Insuffisance rénale chronique (IRC)
et maladie rénale chronique (MRC)
Résumé des recommandations pour le généraliste
- Situations où le débit de filtration estimé n’est pas fiable
- Dépistage annuel des populations à risque d’insuffisance rénale par créatininémie + albuminurie sur échantillon
- 3 piliers de l’évaluation rénale: étiologie, DFG selon CKD-EPI et ratio albuminurie/créatininurie
- Toute personne avec une insuffisance rénale chronique est à risque cardiovasculaire élevé ou très élevé
- Néphroprotection
Arrêt du tabac, éviter les néphrotoxiques, tension cible < 120/90 mmHg, LDL < 0,7 voire 0,55 g/L, IEC/ARA2, dapagliflozine, vaccin covid-19, activité physique - Mesures supplémentaires chez le diabétique (voir Prise en charge)
- Adaptation des traitements selon CKD-EPI
- Estimation de la progression de la maladie rénale chronique: score KFRE
- Le suivi de l’enfant relève exclusivement du néphrologue
- Maladie rénale chronique (MRC)
- Chronic kidney disease
- Présence d’une insuffisance rénale chronique (IRC):
Diminution du débit de filtration glomérulaire estimé (DFGe) < 60 mL/min/1,73 m² (formule CKD-EPI)
OU présence ≥ 1 marqueur d’atteinte rénale persistant plus de 3 mois:- Albuminurie ou protéinurie
- Hématurie > 10/mm³ (hors cause urologique)
- Leucocyturie > 10/mm³ (en l’absence d’infection)
- Anomalie morphologique à l’échographie rénale
Asymétrie de taille, contours bosselés, reins de petite taille/gros reins polykystiques, néphrocalcinose, kyste.
- La maladie rénale chronique augmente le risque et la mortalité cardiovasculaire.
- Insuffisance rénale chronique terminale (IRCT)
- Insuffisance rénale chronique avec un débit de filtration glomérulaire < 15 mL/min/1,73 m² (stade 5 ou terminale).
Estimation du débit de filtration glomérulaire
Chez l’adulte, la formule utilisée pour estimer le débit de filtration glomérulaire (DFG ou DFGe) est celle du CKD-EPI.
KDIGO 2012
Abréviations
- CKD-EPI
- Chronic Kidney Disease EPIdemiology collaboration (Levey 2009). Formule d’estimation simplifiée la plus précise pour le calcul du débit de filtration glomérulaire estimé (DFGe)
- DFGe
- débit de filtration glomérulaire estimé (remplace le calcul de la clairance de la créatinine Cockroft)
- FRCV
- facteurs de risque cardiovasculaire
- HTA
- hypertension artérielle
- IRC
- insuffisance rénale chronique
- IRCT
- insuffisance rénale chronique terminale
- KFRE
- score Kidney Failure Risk Equation
- MRC
- maladie rénale chronique
- RAC
- Ratio albuminurie/créatininurie (mg/g)
- RCV
- risque cardiovasculaire
Épidémiologie de l’insuffisance rénale chronique
3 millions de Français atteints de maladie rénale chronique (7-10% des adultes) avec un dépistage insuffisant.
9500 nouveaux dialysés par an, augmentation de 4%/an, liés aux facteurs de risque cardiovasculaires: hypertension artérielle et diabète pour la moitié des cas.
Fin 2018: 89.692 malades en suppléance (55% dialyse et 45% greffés).
4 milliards d’euros annuels (82% pour la dialyse).
Dépenses liées à l’IRC terminale, à la transplantation rénale et son suivi
Population à risque d’insuffisance rénale chronique, définie par la présence d’au moins un facteur de risque parmi:
- Diabète type 2 ou type 1
- Hypertension artérielle
- Athérome
- Insuffisance cardiaque
- Obésité
- Maladie de système ou auto-immune
Lupus, vascularite, polyarthrite rhumatoïde. - Pathologie urologique
Uropathie obstructive, infections urinaires récidivantes. - Antécédents familiaux d’insuffisance rénale évolutive
- Antécédents de néphropathie aiguë
- Traitement par néphrotoxiques
AINS, chimiothérapie, exposition aux produits de contraste iodés ou radiothérapie péri-rénale - Exposition professionnelle
Plomb, cadmium, mercure.
Le dépistage des populations à risque doit être répété 1 fois par an (ou selon l’avis du néphrologue en antécédents familiaux)
Comment dépister la maladie rénale chronique ?
- Créatininémie avec DFG selon CKD-EPI
- Ratio albuminurie/créatininurie (RAC)
Recueil à tout moment de la journée (de préférence le matin).
En cas d’anomalie (hématurie, protéinurie, DFGe < 60), le bilan doit être recontrôlé à 3 mois dans le même laboratoire. La persistance à 3 mois de l’anomalie affirme la maladie rénale chronique.
Suivi par un néphrologue
Indications au suivi de la maladie rénale chronique par un néphrologue:
- Immédiat
- Glomérulonéphrite rapidement progressive
- Insuffisance rénale aiguë
- Rapide
- Lithiase, hydronéphrose, tumeur
- Hypertension artérielle réfractaire
- Syndrome néphrotique, œdèmes, hématurie, signes extra-rénaux
Le recours au néphrologue est recommandé en cas de doute sur la nature de la maladie rénale ou des antécédents familiaux.
1) Interrogatoire
- Antécédents personnels et familiaux de maladie rénale ou urinaire
- Antécédents cardiovasculaires et FRCV (hypertension, diabète, tabagisme, dyslipidémie, obésité)
- Risque cardiovasculaire
- Exposition aux néphrotoxiques
- Professionnelle
Plomb, mercure, cadmium, solvants organiques. - Médicamenteuse
AINS, aminoside, produit de contraste iodé, chimiothérapie. - Alimentaire
Phytothérapie, herbes chinoises.
- Professionnelle
- Résultats antérieurs de créatininémie et analyses urinaires
2) Évaluer le stade de la maladie rénale chronique et l’albuminurie
Stades de l’insuffisance rénale chronique selon le débit de filtration glomérulaire et de l’albuminurie.
Stade | DFGe | Définition |
---|---|---|
1 | ≥ 90 | MRC avec DFG normal ou augmenté |
2 | 60-89 | MRC avec DFG légèrement diminué |
3A | 45-59 | IRC modérée |
3B | 30-44 | IRC modérée |
4 | 15-29 | IRC sévère |
5 | < 15 | IRC terminale |
DFGe = DFG estimé selon CKD-EPI en mL/min/1,73 m². Ajouter un T au stade quand patient greffé (ex: 4T)
Stade | mg/mmol | mg/g | mg/24h | Définition |
---|---|---|---|---|
A1 | < 3 | < 30 | < 30 | Normale |
A2 | 3-30 | 30-300 | 30-300 | Modérément augmentée |
A3 | > 30 | > 300 | > 300 | Augmentée |
Le terme de microalbuminurie n’est plus utilisé
NB. Faux positifs pour une albuminurie (ou protéinurie): infection urinaire, fièvre, insuffisance cardiaque, protéinurie orthostatique, sport intense dans les 24h, menstruations, AINS, alimentation riche en protéines.
3) Examen clinique
Recherche de signes étiologiques et du retentissement de la maladie rénale:
- Poids, taille, IMC, tour de taille
- Pression artérielle standardisée ± automesure tensionnelle
- Auscultation cardiaque, souffle carotidien/rénal, pouls périphériques
- Œdèmes, hydratation, reins palpables, signes de maladie de système
- Urologiques
Signes fonctionnels urinaires, globe vésical, touchers pelvien. - Dénutrition
- Stade avancé: syndrome urémique
Fatigue, dyspnée, anorexie, nausées, vomissements, prurit, syndrome des jambes sans repos, crampes nocturnes, nycturie, troubles cognitifs, somnolence, hémorragies, troubles endocriniens, hypertension sévère.
4) Critères pour apprécier l’évolutivité de la MRC
La maladie rénale est considérée comme évolutive si présence de facteur ci-dessous (déclin annuel rapide du DFG, différence entre 2 annnées - calculé par DFGe année n – DFGe année n+1)
- Physiologique si < 2 mL/min/1,73m²/an
- Modéré si ≥ 2 et < 5
- Score KFRE > 3% à 5 ans
- Déclin rapide si variation annuelle du DFG ≥ -5 mL/min/1,73m²
- Présence d’une albuminurie (surtout si sévère > 500 mg/g)
- Hypertension artérielle non contrôlée
Quelque soit le stade de la MRC, ces situations nécessitent un avis néphrologique.
Bilan au diagnostic de la maladie rénale chronique
Bilan à réaliser devant la découverte d’une insuffisance rénale ou une maladie rénale chronique:
- Échographie rénale ± mesure du résidu post-mictionnel
- ± Écho-doppler des artères rénales
- NFS
- Créatininémie avec estimation du DFGe CKD-EPI
- Bilan lipidique (de moins d’un an)
- Glycémie à jeun ou HbA1C
- Urinaire
ECBU + ratio albuminurie/créatininurie (RAC).
- DFGe < 60 (voire < 45)
- Ionogramme sanguin, bicarbonates
- Ferritinémie
- 25-OH-Vitamine D, calcémie, phosphorémie, PTH
- Albuminémie, urémie
- Statut hépatite B: AgHBs, anticorps anti-HBs et anti-HBc
- Si anémie: réticulocytes
Anémie normochrome normocytaire arégénérative. - Confirmer une albuminurie +30 mg/g (3 mg/mmol) sur un échantillon du matin
- Si signes fonctionnels urinaires ou hématurie: échographie vésicale
- Si goutte symptomatique: uricémie
Objectifs du traitement: traiter la maladie causale, ralentir la progression de la maladie, prévenir le risque cardiovasculaire et les complications de la MRC.
Éléments vitaux de la prise en charge de l’insuffisance rénale chronique:
- ALD n°19
- Suivi par le généraliste possible si:
- Stade 1, 2, 3A stable sans complication
- Voire sujet âgé avec DFG 20-45
- Thérapeutique
- Adaptation médicamenteuse selon le DFG estimé par CKD-EPI
- Éviction des néphrotoxiques
- Pas d’automédication ou herbes chinoises
- Risque cardiovasculaire (RCV) élevé ou très élevé
- Sevrage tabagique et réduction d’alcool
- Régime méditerranéen
- Activité physique d’intensité modérée ≥ 150 min/semaine
- Régime désodé < 5-6 g/j et hydrique 1,5 L/j (ni restreint ni forcé)
- Arrêt du tabac
- Contrôle tensionnel
- Statine de moyenne intensité
- RCV très élevé: LDL cible < 0,55 g/L et réduction +50%
IRC sévère ou modérée avec albuminurie > 3 ; diabète et DFG < 45 ou DFG 45-59 avec albu 3-30 ou albu +30 - RCV élevé: LDL cible < 0,7 g/L et réduction +50%
Toutes les autres atteintes rénales.
- RCV très élevé: LDL cible < 0,55 g/L et réduction +50%
- Albuminurie cible < 30 mg/mmol par IEC/ARA2
Envisager la dapagliflozine (ESC 2021) - Protéines < 1 g/kg/j
- DFGe < 60: 0,6-0,8 g/kg/j
- Sauf chez la personne âgée
- Vaccinations
- Grippe annuelle
- Pneumocoque
- Covid-19
- Sérologie hépatite B ± vacciner
Cible anti-HBs +10 UI/L.
- Ferritinémie cible +100 ng/mL
- DFGe < 45
- Suivi par néphrologue impératif
- Protection du capital veineux
- Vitamine D cible +75 nmol/L (Souberbielle 2019)
- Bicarbonates < 22 mmol/L: supplémentation
- Maladie professionnelle et prévention si expositions
- Associations de patients
Fondation du Rein, France Rein, renaloo, AIRG, Objectif Rein Santé.
Prise en charge de la maladie rénale chez le diabétique
Mesures précédentes avec les particularités suivantes (ADA 2023 et KDIGO 2022):
- Statine de moyenne à forte intensité selon le RCV
Ne pas introduire au stade terminal, évaluer la poursuite à ce stade. - Albuminurie cible < 3 mg/mmol
- HbA1c cible ≤ 7%
8% si IRC sévère ou terminale. - Suivi diabétologique impératif
- DFG ≥ 20: iSGLT2/gliflozine
- Traitements hypoglycémiants préférés: iSGLT2, metformine, GLP-1
- Régime désodé < 5 g/j
- Attention au risque hypoglycémique (sulfamide, glinide, insuline)
Surveillance biologique
- Suivi généraliste ≥ 1/an
- 1/an: lipidique, glycémie à jeun, créatininémie, ratio albuminurie/créatininurie
- Suivi généraliste ≥ 2/an
- Si néphrologue: ≥ 1/an
- Tous les 3-6 mois: créatininémie, ratio albuminurie/créatininurie (voire +), ionogramme, bicarbonates, calcémie, phosphorémie
- 1-2/an: NFS, réticulocytes, ferritinémie
- 1/an: lipidique, glycémie à jeun, créatininémie, albuminémie
- Anticorps anti-HBs tous les 3 ans
- PTH selon valeur initiale et la progression
- Suivi généraliste ≥ 4/an
- Néphrologue: ≥ 2/an
- Tous les 1-3 mois: créatininémie, urémie, ionogramme, bicarbonates, calcémie, phosphorémie
- Tous les 1-6 mois: albuminémie, PTH
- Tous les 3-6 mois: ratio albuminurie/créatininurie, NFS, réticulocytes, ferritinémie, PAL
- 1/an: lipidique, glycémie à jeun, anticorps anti-HBs
- Suivi généraliste ≥ 1/mois
- Néphrologue: ≥ 4/an
- 1/mois: créatininémie, ionogramme, bicarbonates, calcémie, phosphorémie
- Tous les 1-3 mois: urémie, NFS, réticulocytes, ferritinémie, PAL
- Tous les 1-6 mois: albuminémie
- Tous les 3-6 mois: PTH
- 1/an: lipidique, glycémie à jeun, anticorps anti-HBs
- Selon néphrologue: ratio albuminurie/créatininurie
Traitement des complications
- Anémie
- Ferritinémie cible +100 ng/mL
- Bilan CRP, dosage vitamines B9 et B12
- Si insuffisants et Hb < 10 g/dL: EPO par spécialiste avec cible 10-12 g/dL et surveillance tensionnelle
- Ostéodensitométrie si personne à risque de fracture
- Autres par coordination néphrologue-diététicien
Reprendre en consultation dédiée
- Ses connaissances, représentations, croyances, peurs de la maladie, gestion de l’avenir
- Ses attentes, ses motivations au changement
- Ses capacités à modifier son mode de vie
- Les freins à une prise en charge efficace (psychologiques, socioprofessionnels)
- Les problèmes de santé posés par la maladie
Connaissances à acquérir
Néphroprotection
- Contre-indication des néphrotoxiques, compléments alimentaires, pas d’automédication, adaptation des posologies
- Précautions pour injections d’iode ou Gadolinium
- Précautions professionnelles (médecin du travail)
- Risques d’accumulation des médicaments à élimination rénale
- Aggravation par le tabac
- Suspension des traitements à élimination rénale en pathologie aiguë
- Diarrhées, vomissements, fièvre, canicule, sport intense
- IEC/ARA2, diurétiques, AINS, metformine, lithium, digoxine.
Cardiovasculaire
- Arrêt du tabac
- Réduire la consommation d’alcool
- Automesure tensionnelle et suivi du poids
- Lutte surpoids et sédentarité
- Activité physique 30 min x 5/semaine
- Expliquer le bénéfice de l’activité physique
Diététique
- Équilibre alimentaire et énergétique 30-40 kcal/kg/j
- Apports en eau, adaptés à la soif (env. 1,5 L/j)
- Si HTA: restriction sodée < 5 g/j sauf diarrhées
- Connaître les aliments riches en sel
- Protéines
- Connaître les conséquences de l’excès de protéines
- Limiter les protéines < 1 g/kg/j dès que la clairance est < 60
- Apports en calcium, phosphore, potassium
Protection du capital veineux quand DFGe < 45 mL/min (pas de prélèvement des avant-bras)
Symptômes
Connaître les signes et symptômes de la MRC et savoir qui prévenir.
graph TB fdr["Personne à risque
—
- HTA, diabète
- Obésité
- Athérome
- Insuffisance cardiaque
- Maladie de système
- Pathologie urologique
- ATCD familial d'IRC évolutive
- Exposition professionnelle
- Néphrotoxiques"] --> 2(Bilan annuel) style fdr stroke:#4150f5, stroke-width:1px 2 --> 3N(Normal) 3N --> 2 2 --> 3A(Anormal) 3A --> 4(Contrôle à 3 mois) 4 --> Normal Normal --> 2 4 --> Anormal Anormal --> bilan("Bilan initial de la MRC + Stade
voir Examens complémentaires") bilan --> nephroprotection("Néphroprotection maximale
—
- Lutte FRCV
- Éviction néphrotoxiques
- Adaptation des posologies
- Risque cardiovasculaire (très) élevé
- < 5g sel/j
- PA < 120/90 mmHg
- LDL < 0,7 g/L
- Albuminurie cible < 30 mg/mmol
- Vaccin grippe, pneumo, Covid, VHB
- Ferritinémie +100 ng/mL") nephroprotection -- stade 3B+ --> avis(Suivi néphrologique)