Insuffisance rénale chronique (IRC)

et maladie rénale chronique (MRC)

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Résumé des recommandations pour le généraliste

Maladie rénale chronique (MRC)
Chronic kidney disease
Présence d’une insuffisance rénale chronique (IRC):
Diminution du débit de filtration glomérulaire estimé (DFGe) < 60 mL/min/1,73 m² (formule CKD-EPI)
OU présence ≥ 1 marqueur d’atteinte rénale persistant plus de 3 mois:
  • Albuminurie ou protéinurie
  • Hématurie > 10/mm³ (hors cause urologique)
  • Leucocyturie > 10/mm³ (en l’absence d’infection)
  • Anomalie morphologique à l’échographie rénale
    Asymétrie de taille, contours bosselés, reins de petite taille/gros reins polykystiques, néphrocalcinose, kyste.
La maladie rénale chronique augmente le risque et la mortalité cardiovasculaire.
Insuffisance rénale chronique terminale (IRCT)
Insuffisance rénale chronique avec un débit de filtration glomérulaire < 15 mL/min/1,73 m² (stade 5 ou terminale).

Estimation du débit de filtration glomérulaire

Chez l’adulte, la formule utilisée pour estimer le débit de filtration glomérulaire (DFG ou DFGe) est celle du CKD-EPI.

KDIGO 2012

Abréviations

CKD-EPI
Chronic Kidney Disease EPIdemiology collaboration (Levey 2009). Formule d’estimation simplifiée la plus précise pour le calcul du débit de filtration glomérulaire estimé (DFGe)
DFGe
débit de filtration glomérulaire estimé (remplace le calcul de la clairance de la créatinine Cockroft)
FRCV
facteurs de risque cardiovasculaire
HTA
hypertension artérielle
IRC
insuffisance rénale chronique
IRCT
insuffisance rénale chronique terminale
KFRE
score Kidney Failure Risk Equation
MRC
maladie rénale chronique
RAC
Ratio albuminurie/créatininurie (mg/g)
RCV
risque cardiovasculaire

Épidémiologie de l’insuffisance rénale chronique

3 millions de Français atteints de maladie rénale chronique (7-10% des adultes) avec un dépistage insuffisant.

9500 nouveaux dialysés par an, augmentation de 4%/an, liés aux facteurs de risque cardiovasculaires: hypertension artérielle et diabète pour la moitié des cas.

Fin 2018: 89.692 malades en suppléance (55% dialyse et 45% greffés).
4 milliards d’euros annuels (82% pour la dialyse).

Dépenses liées à l’IRC terminale, à la transplantation rénale et son suivi

Population à risque d’insuffisance rénale chronique, définie par la présence d’au moins un facteur de risque parmi:

Le dépistage des populations à risque doit être répété 1 fois par an (ou selon l’avis du néphrologue en antécédents familiaux)

Comment dépister la maladie rénale chronique ?

  • Créatininémie avec DFG selon CKD-EPI
  • Ratio albuminurie/créatininurie (RAC)
    Recueil à tout moment de la journée (de préférence le matin).

En cas d’anomalie (hématurie, protéinurie, DFGe < 60), le bilan doit être recontrôlé à 3 mois dans le même laboratoire. La persistance à 3 mois de l’anomalie affirme la maladie rénale chronique.

Suivi par un néphrologue

Indications au suivi de la maladie rénale chronique par un néphrologue:

  • Immédiat
    • Glomérulonéphrite rapidement progressive
    • Insuffisance rénale aiguë
  • Rapide
    • Lithiase, hydronéphrose, tumeur
    • Hypertension artérielle réfractaire
    • Syndrome néphrotique, œdèmes, hématurie, signes extra-rénaux

Le recours au néphrologue est recommandé en cas de doute sur la nature de la maladie rénale ou des antécédents familiaux.

1) Interrogatoire

  • Antécédents personnels et familiaux de maladie rénale ou urinaire
  • Antécédents cardiovasculaires et FRCV (hypertension, diabète, tabagisme, dyslipidémie, obésité)
  • Risque cardiovasculaire
  • Exposition aux néphrotoxiques
    • Professionnelle
      Plomb, mercure, cadmium, solvants organiques.
    • Médicamenteuse
      AINS, aminoside, produit de contraste iodé, chimiothérapie.
    • Alimentaire
      Phytothérapie, herbes chinoises.
  • Résultats antérieurs de créatininémie et analyses urinaires

2) Évaluer le stade de la maladie rénale chronique et l’albuminurie

Stades de l’insuffisance rénale chronique selon le débit de filtration glomérulaire et de l’albuminurie.

Tableau. Stades de la maladie rénale chronique et de l'insuffisance rénale chronique selon KDIGO 2012
StadeDFGeDéfinition
1≥ 90MRC avec DFG normal ou augmenté
260-89MRC avec DFG légèrement diminué
3A45-59IRC modérée
3B30-44IRC modérée
415-29IRC sévère
5< 15IRC terminale

DFGe = DFG estimé selon CKD-EPI en mL/min/1,73 m². Ajouter un T au stade quand patient greffé (ex: 4T)

Tableau. Classification de l'albuminurie selon KDIGO 2012
Stademg/mmolmg/gmg/24hDéfinition
A1< 3< 30< 30Normale
A23-3030-30030-300Modérément augmentée
A3> 30> 300> 300Augmentée

Le terme de microalbuminurie n’est plus utilisé

NB. Faux positifs pour une albuminurie (ou protéinurie): infection urinaire, fièvre, insuffisance cardiaque, protéinurie orthostatique, sport intense dans les 24h, menstruations, AINS, alimentation riche en protéines.

3) Examen clinique

Recherche de signes étiologiques et du retentissement de la maladie rénale:

  • Poids, taille, IMC, tour de taille
  • Pression artérielle standardisée ± automesure tensionnelle
  • Auscultation cardiaque, souffle carotidien/rénal, pouls périphériques
  • Œdèmes, hydratation, reins palpables, signes de maladie de système
  • Urologiques
    Signes fonctionnels urinaires, globe vésical, touchers pelvien.
  • Dénutrition
  • Stade avancé: syndrome urémique
    Fatigue, dyspnée, anorexie, nausées, vomissements, prurit, syndrome des jambes sans repos, crampes nocturnes, nycturie, troubles cognitifs, somnolence, hémorragies, troubles endocriniens, hypertension sévère.

4) Critères pour apprécier l’évolutivité de la MRC

La maladie rénale est considérée comme évolutive si présence de facteur ci-dessous (déclin annuel rapide du DFG, différence entre 2 annnées - calculé par DFGe année n – DFGe année n+1)

  • Physiologique si < 2 mL/min/1,73m²/an
  • Modéré si ≥ 2 et < 5
  • Score KFRE > 3% à 5 ans
  • Déclin rapide si variation annuelle du DFG ≥ -5 mL/min/1,73m²
  • Présence d’une albuminurie (surtout si sévère > 500 mg/g)
  • Hypertension artérielle non contrôlée

Quelque soit le stade de la MRC, ces situations nécessitent un avis néphrologique.

Bilan au diagnostic de la maladie rénale chronique

Bilan à réaliser devant la découverte d’une insuffisance rénale ou une maladie rénale chronique:

  • Échographie rénale ± mesure du résidu post-mictionnel
  • ± Écho-doppler des artères rénales
  • NFS
  • Créatininémie avec estimation du DFGe CKD-EPI
  • Bilan lipidique (de moins d’un an)
  • Glycémie à jeun ou HbA1C
  • Urinaire
    ECBU + ratio albuminurie/créatininurie (RAC).
  • DFGe < 60 (voire < 45)
    • Ionogramme sanguin, bicarbonates
    • Ferritinémie
    • 25-OH-Vitamine D, calcémie, phosphorémie, PTH
    • Albuminémie, urémie
    • Statut hépatite B: AgHBs, anticorps anti-HBs et anti-HBc
  • Si anémie: réticulocytes
    Anémie normochrome normocytaire arégénérative.
  • Confirmer une albuminurie +30 mg/g (3 mg/mmol) sur un échantillon du matin
  • Si signes fonctionnels urinaires ou hématurie: échographie vésicale
  • Si goutte symptomatique: uricémie

Objectifs du traitement: traiter la maladie causale, ralentir la progression de la maladie, prévenir le risque cardiovasculaire et les complications de la MRC.

Éléments vitaux de la prise en charge de l’insuffisance rénale chronique:

Prise en charge de la maladie rénale chez le diabétique

Mesures précédentes avec les particularités suivantes (ADA 2023 et KDIGO 2022):

  • Statine de moyenne à forte intensité selon le RCV
    Ne pas introduire au stade terminal, évaluer la poursuite à ce stade.
  • Albuminurie cible < 3 mg/mmol
    • Contrôle par IEC + anti-aldostérone finérénone (Karendia®, pas encore disponible) si non contrôlée (si DFG DFG ≥ 25 et kaliémie normale)
    • Albuminurie et normotension: considérer IEC/ARA2
  • HbA1c cible ≤ 7%
    8% si IRC sévère ou terminale.
  • Suivi diabétologique impératif
  • DFG ≥ 20: iSGLT2/gliflozine
  • Traitements hypoglycémiants préférés: iSGLT2, metformine, GLP-1
  • Régime désodé < 5 g/j
  • Attention au risque hypoglycémique (sulfamide, glinide, insuline)

Surveillance biologique

  • Suivi généraliste ≥ 1/an
  • 1/an: lipidique, glycémie à jeun, créatininémie, ratio albuminurie/créatininurie
  • Suivi généraliste ≥ 2/an
  • Si néphrologue: ≥ 1/an
  • Tous les 3-6 mois: créatininémie, ratio albuminurie/créatininurie (voire +), ionogramme, bicarbonates, calcémie, phosphorémie
  • 1-2/an: NFS, réticulocytes, ferritinémie
  • 1/an: lipidique, glycémie à jeun, créatininémie, albuminémie
  • Anticorps anti-HBs tous les 3 ans
  • PTH selon valeur initiale et la progression
  • Suivi généraliste ≥ 4/an
  • Néphrologue: ≥ 2/an
  • Tous les 1-3 mois: créatininémie, urémie, ionogramme, bicarbonates, calcémie, phosphorémie
  • Tous les 1-6 mois: albuminémie, PTH
  • Tous les 3-6 mois: ratio albuminurie/créatininurie, NFS, réticulocytes, ferritinémie, PAL
  • 1/an: lipidique, glycémie à jeun, anticorps anti-HBs
  • Suivi généraliste ≥ 1/mois
  • Néphrologue: ≥ 4/an
  • 1/mois: créatininémie, ionogramme, bicarbonates, calcémie, phosphorémie
  • Tous les 1-3 mois: urémie, NFS, réticulocytes, ferritinémie, PAL
  • Tous les 1-6 mois: albuminémie
  • Tous les 3-6 mois: PTH
  • 1/an: lipidique, glycémie à jeun, anticorps anti-HBs
  • Selon néphrologue: ratio albuminurie/créatininurie

Traitement des complications

  • Anémie
    • Ferritinémie cible +100 ng/mL
    • Bilan CRP, dosage vitamines B9 et B12
    • Si insuffisants et Hb < 10 g/dL: EPO par spécialiste avec cible 10-12 g/dL et surveillance tensionnelle
  • Ostéodensitométrie si personne à risque de fracture
  • Autres par coordination néphrologue-diététicien

Reprendre en consultation dédiée

  • Ses connaissances, représentations, croyances, peurs de la maladie, gestion de l’avenir
  • Ses attentes, ses motivations au changement
  • Ses capacités à modifier son mode de vie
  • Les freins à une prise en charge efficace (psychologiques, socioprofessionnels)
  • Les problèmes de santé posés par la maladie

Connaissances à acquérir

Néphroprotection

  • Contre-indication des néphrotoxiques, compléments alimentaires, pas d’automédication, adaptation des posologies
  • Précautions pour injections d’iode ou Gadolinium
  • Précautions professionnelles (médecin du travail)
  • Risques d’accumulation des médicaments à élimination rénale
  • Aggravation par le tabac
  • Suspension des traitements à élimination rénale en pathologie aiguë
    • Diarrhées, vomissements, fièvre, canicule, sport intense
    • IEC/ARA2, diurétiques, AINS, metformine, lithium, digoxine.

Cardiovasculaire

  • Arrêt du tabac
  • Réduire la consommation d’alcool
  • Automesure tensionnelle et suivi du poids
  • Lutte surpoids et sédentarité
  • Activité physique 30 min x 5/semaine
  • Expliquer le bénéfice de l’activité physique

Diététique

  • Équilibre alimentaire et énergétique 30-40 kcal/kg/j
  • Apports en eau, adaptés à la soif (env. 1,5 L/j)
  • Si HTA: restriction sodée < 5 g/j sauf diarrhées
  • Connaître les aliments riches en sel
  • Protéines
    • Connaître les conséquences de l’excès de protéines
    • Limiter les protéines < 1 g/kg/j dès que la clairance est < 60
  • Apports en calcium, phosphore, potassium

Protection du capital veineux quand DFGe < 45 mL/min (pas de prélèvement des avant-bras)

Symptômes

Connaître les signes et symptômes de la MRC et savoir qui prévenir.

graph TB
fdr["Personne à risque
—
- HTA, diabète
- Obésité
- Athérome
- Insuffisance cardiaque
- Maladie de système
- Pathologie urologique
- ATCD familial d'IRC évolutive
- Exposition professionnelle
- Néphrotoxiques"] --> 2(Bilan annuel)
style fdr stroke:#4150f5, stroke-width:1px
  2 --> 3N(Normal)
    3N --> 2
  2 --> 3A(Anormal)
  3A --> 4(Contrôle à 3 mois)
  4 --> Normal
    Normal --> 2
  4 --> Anormal
  Anormal --> bilan("Bilan initial de la MRC + Stade
voir Examens complémentaires")
  bilan --> nephroprotection("Néphroprotection maximale
—
- Lutte FRCV
- Éviction néphrotoxiques
- Adaptation des posologies
- Risque cardiovasculaire (très) élevé
- < 5g sel/j
- PA < 120/90 mmHg
- LDL < 0,7 g/L
- Albuminurie cible < 30 mg/mmol
- Vaccin grippe, pneumo, Covid, VHB
- Ferritinémie +100 ng/mL")
  nephroprotection -- stade 3B+ --> avis(Suivi néphrologique)
Figure. Conduite à tenir pour le dépistage et la prise en charge de la maladie rénale chronique. Dr JB Fron d'après HAS 2021 et KDIGO.