Maladie de Parkinson

Maladie de Parkinson idiopathique (MPI)

Maladie dégénérative de cause inconnue touchant les systèmes dopaminergiques, cholinergiques, noradrénergiques et sérotoninergiques. Le diagnostic de certitude est histologique (et donc autopsique).

Première cause de syndrome parkinsonien et 2^e maladie neurodégénérative (derrière Alzheimer).

Tremblement essentiel

Début à l’adolescence (~15 ans) ou plus tard vers 50 ans, fréquent, souvent bilatéral et symétrique, rapide (4-10 Hz), tremblement d’action postural ou cinétique sans tremblement de repos. Déclenchement immédiat du tremblement postural.

Il atteint la tête, le cou ou la voix et les membres sans autres signes neurologiques. Amélioration avec l’alcool et les bêtabloquants, aggravation avec le stress, la caféine ou la privation de sommeil.

Le tremblement essentiel peut coexister avec la Maladie de Parkinson idiopathique.

Akinésie

Difficulté d’initiation du mouvement

Bradykinésie

Lenteur du mouvement

Hypokinésie

Pauvreté du mouvement (réduction d’amplitude)

Évolution de la Maladie de Parkinson

Évolution de la maladie de Parkinson en 4 phases:

1. Début
   Perception du retentissement, adaptation à la maladie et au traitement.
2. Phase d’état
   Équilibre avec bonne réponse au traitement, auto-prise en charge.
3. Phase avancée
   Fluctuations motrices et dyskinésies, signes axiaux, dysautonomie, signes neuropsychologiques.
4. Phase tardive
   Déclin moteur (axial ++) et cognitif, dépendance.

Diagnostic différentiel d’une Maladie de Parkinson

Diagnostic différentiel d’un tremblement

La Maladie de Parkinson est la seule cause de tremblement de repos unilatéral (sauf de rares lésions mésencéphaliques)

• Tremblement postural et d’action
  • Tremblement essentiel
  • Tremblement physiologique exagéré
  • Hyperthyroïdie
  • Iatrogénie
    Bêta-agoniste, lithium, théophilline, antidépresseurs, neuroleptiques, valproate de sodium, lévothyroxine, corticoïdes.
  • Caféine
  • Alcool
  • Tremblement dystonique
• Tremblement d’action: troubles cérébelleux

Diagnostic différentiel d’un syndrome parkinsonien

Autres diagnostics à étayer devant un syndrome parkinsonien:

• Infarctus cérébraux multiples
  Plutôt symétrique, peu sensible aux dopaminergiques, syndrome peudo-bulbaire.
• Syndromes parkinsoniens dégénératifs
  • Maladie de Parkinson
  • Démence à corps de Léwy
    Démence précoce avec hallucinations spontanées et fluctuations de la vigilance, forte sensibilité aux neuroleptiques.
  • Paralysie supranucléaire progressive (syndrome de Steele-Richardson-Olszewski)
    Syndrome parkinsonien axial et symétrique, chutes précoces en rétropulsion, syndrome frontal, déficit du regard vers le haut.
  • Atrophie multisystématisée
    Dysautonomie précoce, syndrome cérébelleux et pyramidal.
  • Dégénérescence corticobasale
    Myoclonies, dystonie distale des extrémités, rigidité unilatérale, apraxie, main capricieuse ou “étrangère”.
• Maladie de Wilson
  Sujet jeune, autosomique récessif, atteinte hépatique et oculaire. Bilan du cuivre.

Épidémiologie de la Maladie de Parkinson en France

• Incidence: 25.000/an
• Prévalence (2015): 2,5/1000 avec 160.000 personnes traitées
  +65% sur la période 2010-2030 avec une augmentation de l’espérance de vie de 3 ans sur cette période.
• Âge moyen au diagnostic pour une femme: 71,8 ans (cohorte E3N)
• Sex-ratio H/F: 1,5
• Sur-représentation des agriculteurs (+13%), notamment viticulteurs

Abréviations

EAN

European Academy of Neurology

EFNS

European Federation of the Neurological Societies

ICOMT

inhibiteurs de la catéchol-O-méthyl transférase

IMAO B

inhibiteurs de la monoamine oxydase de type B

IRSNA

inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline

ISRS

inhibiteur sélectif de la recapture de la sérotonine

PcP

personne cum Parkinson (vivant avec)

MPI

Maladie de Parkinson idiopathique

SCP

stimulation cérébrale profonde

SPECT

Single-photon emission computed tomography (ou DAT-scan)

Signes et symptômes devant faire évoquer une autre maladie neurologique:

• Absence de réponse prolongée au traitement dopaminergique
• Progression rapide avec chutes précoces
• Syndrome cérébelleux
• Syndrome pyramidal
• Troubles oculomoteurs
• Dysautonomie précoce: hypotension orthostatique ou incontinence urinaire
• Hallucinations ou détériorations intellectuelles précoces
• Dysarthrie et/ou troubles de la déglutition précoces et rapidement sévères

Le diagnostic de Maladie de Parkinson relève du neurologue.
Il est confirmé après plusieurs années devant: l’absence de signes atypiques, une évolution lente et progressive, une réponse à la dopathérapie.

L’examen vise à étayer les arguments cliniques en faveur d’une Maladie de Parkinson ou d’un syndrome parkinsonien autre.
Les reclassements de diagnostic sont fréquents car les symptômes sont insidieux et l’évolution intermittente.

Interrogatoire

Les symptômes sont initialement unilatéraux et l’asymétrie est persistante.

La triade classique est akinésie/bradykinésie, rigidité et tremblement de repos:

• Début tardif (+50 ans)
• Antécédents familiaux de Maladie de Parkinson (15%)
• Traitements en cours
  Toujours éliminer un syndrome parkinsonien iatrogène.
• Bradykinésie, hypokinésie, akinésie
  • Fatigue sur la frappe répétée des mains/pieds
  • Hypomimie, réduction du balancement des bras et du clignement des yeux
  • Difficultés des mouvements fins (micrographie, boutonnage, ouverture de bocal)
  • Marche à petit pas, lente et hésitante, freezing (enrayage cinétique), festination, difficultés à se retourner dans son lit
  • Déconditionnement physique
• Hypertonie extrapyramidale
  Rigidité plastique (manœuvre de Froment) avec roue dentée.
• Tremblement de repos (70% au début)
  • Fin, rythmique, lent 4-6 Hz, unilatéral ou asymétrique au début
  • Distal (pouce, index, poignet voire lèvre, menton, mâchoire, jambes)
    Rarement tête, cou, voix.
  • Diminue au mouvement volontaire
    Peut être plus marqué à la posture, il est alors retardé (à la différence du tremblement essentiel)
  • Non modifié par l’alcool et les bêtabloquants
  • Aggravé par le calcul et l’émotion
• Instabilité posturale précoce
• Dysautonomie
  Hypotension artérielle orthostatique (45% avec chutes, lipothymies/malaises) et troubles urinaires.
• Symptômes non moteurs
  • Apathie, troubles de la motivation
  • Douleurs pseudo-rhumatismales (épaule, rachis) ou diverses (paresthésies, radiculalgies)
  • Hyposmie précoce (73-90%)
  • Troubles du sommeil paradoxal (rêves agités)
  • Constipation
  • Amaigrissement et asthénie
  • Hallucinations (visuelles ++)
  • Déclin cognitif (1/3 au diagnostic)
    Échelles PDD short screen (PDD-SS), Addenbrooke’s Cognitive Examination-Revised (ACE-R) ou Montreal Cognitive Assessment (MoCA, web ou PDF).
• Excellente réponse à la L-dopa
• Autres: sommeil, anxiété/dépression
• Signes négatifs / atypiques à rechercher tous les 6-12 mois
  • Drapeaux rouges (voir section précédente)
  • AVC multiples
  • Traumatismes crâniens répétés
  • Absence de tremblement de repos (30% n’en ont pas initialement)
  • Syndrome atypique
    Rigidité axiale dominante, symptômes symétriques ou unilatéraux après 3 ans.
  • Iatrogénie
    Antipsychotiques (halopéridol, chlorpromazine, amisulpride, aripiprazole, olanzapine, rispéridone …), antiémétiques (métoclopramide, métopimazine), tiapride, plus rarement (IRS, amiodarone, lithium, inhibiteurs de la cholinestérase, méthyldopa, inhibiteurs calciques, valproate de sodium)
  • Expositions
    Plomb, manganèse et métaux lourds, solvants organiques, pesticides, eaux de puits.

Ces éléments reprennent les critères diagnostiques Queen Square Brain Bank (QSBB).

Examen clinique

• Poids, taille, IMC, variations
• Pression artérielle, pouls, hypotension orthostatique
• Examen neurologique complet
  • Ne pas oublier: pyramidal et cérébelleux, roue dentée, regard vers le haut
  • Signes négatifs: signe de Babinski
• Évaluation motrice
  MDS-UPDRS (PDF), Berg Balance Scale, Timed Up and Go, test de marche de 6 minutes, test des 10 mètres de marche.
• Évaluation gériatrique standardisée

Le syndrome malin des neuroleptiques

Le syndrome malin des neuroleptiques doit être suspecté chez tout patient parkinsonien fébrile avec aggravation des symptômes. Il peut être déclenché par l’arrêt brutal des traitements.

Le syndrome malin des neuroleptiques provoque: troubles de la conscience, rigidité musculaire généralisée, hyperthermie, dysautonomie.

« Il n’y a aucun examen paraclinique diagnostique de référence » (HAS 2016) et « Le diagnostic est clinique et ne justifie aucun examen complémentaire » (Collège)

IRM cérébrale

Indications limitées de l’IRM cérébrale: suspicion de syndrome parkinsonien vasculaire ou d’un autre syndrome parkinsonien dégénératif (extension de l’atrophie corticale).

DATscan

Le DAT-scan (ou DaTscan, SPECT au bêta-CIT) peut être prescrit par le neurologue pour aider à différencier un tremblement essentiel d’un tremblement parkinsonien.

Autres examens

• Électroencéphalogramme (EEG)
  Utile en cas de suspicion de démence.
• Polysomnographie
  Étude des troubles du sommeil (dont sommeil paradoxal) ou de la somnolence.
• Échographie transcrânienne du mésencéphale
  Recommandée par l’EFNS pour un diagnostic précoce et différentiel.

Conseil génétique

Le conseil génétique est recommandé (EFNS 2013) si: plusieurs proches atteints sur plus d’une génération.

Le traitement est symptomatique et pluridisciplinaire avec un accès privilégié au neurologue (minimum semestriel):

• ALD n°16
• Suivi minimal trimestriel
  Avis gériatrique si besoin.
• Activité physique régulière et diversifiée
• Suivi paramédical
  • Kinésithérapeute: aucune technique n’a de supériorité
  • Orthophoniste (micrographie, voix, déglutition)
  • Infirmier (bilan et interventions)
  • Ergothérapeute
  • Psychologue
  • Pédicure-podologue, psychomotricien, diététicien, orthoptiste …
• Autres traitements: antalgiques, anxiolytiques, antidépresseurs
• Adaptation du domicile, prévention des chutes
• Contexte social et entourage
• Besoins en soins palliatifs
• Information du patient: voir section plus bas
• Association de patients: France Parkinson, ffgp
• Reconnaissance possible en Maladie professionnelle dans le cadre du Tableau 58: exposition aux pesticides ≥ 10 ans
  ou du manganèse Tableau 39

Les traitements spécifiques du Parkinson

Ne jamais interrompre brutalement un traitement antiparkinsonien (risque d’akinésie aiguë ou de syndrome malin des neuroleptiques)

Le traitement de la Maladie de Parkinson n’est pas une urgence. Intérêt d’un diagnostic fiable avant l’introduction des traitements.

La réponse aux traitements est un argument fort pour la confirmation diagnostique.

Les traitements médicamenteux de la Maladie de Parkinson

Les traitements médicamenteux antiparkinsoniens ne sont pas indispensables en l’absence de retentissement moteur. En première intention, les IMAO B et agonistes dopaminergiques sont préférés afin d’épargner la L-Dopa.

• IMAO-B (inhibition du catabolisme de la dopamine)
  Sélégiline (Deprenyl®), rasagiline, safinamide (non remboursé, Xadago®).
• Agonistes dopaminergiques
  • Le plus longtemps possible
  • Dérivés de l’ergot de seigle: ropinirole, piribédil (Trivastal®), pramipexole, rotigotine (Neupro®, transdermique)
  • Autres: bromocriptine (Parlodel®), lisuride (Arolac®)
• Amantadine (Mantadix® pour les dyskinésies)
• L-Dopa
  Retarder l’instauration pour épargner son efficacité (apparition de fluctuations et dyskinésies à terme sous traitement).
• Anticholinergiques bipéridène (tremblement uniquement)
• Inhibiteurs de la catéchol-O-méthyl transférase (inhibition du métabolisme périphérique)
  Entacapone (Comtan®), tolcapone (Tasmar®).

Phase avancée: des pompes implantables d’apomorphine SC et de L-Dopa (grêlique) sont possibles.

Fluctuations d’efficacité du traitement et dyskinésies

Anomalies fréquemment observées avec le traitement dopaminergique:

• Fluctuations: réapparition des signes à distances des prises (blocages)
  • Akinésie de fin de dose
    Perte d’efficacité du médicament. En cas de maladie avancée, correspond au temps de demi-vie.
  • Akinésie de nuit et du petit matin
    Bradykinésie, crampes des mollets et des orteils, difficultés à se retourner dans le lit.
  • Phénomène “on/off”
    Passages brutaux de l’absence de symptômes au syndrome parkinsonien sévère.
  • Prise en charge des fluctuations: fractionnement de la L-dopa, ajout d’un agoniste ou ICOMT si L-dopa seule, apomorphine si blocage sévère, ajout d’un IMAO-B.
• Dyskinésies: mouvements involontaires
  • Dyskinésies de milieu ou de pic de dose
    Mouvements involontaires (choréiques) des membres et du tronc.
  • Dyskinésies biphasiques
    Mouvements involontaires des jambes (souvent douloureux) lors des changements de phase.
  • Prise en charge des dyskinésies: fractionner la L-dopa, ajouter amantadine

La stimulation cérébrale profonde (SCP)

La stimulation cérébrale profonde consiste à implanter 1 ou 2 électrodes dans le cerveau, connectées à un générateur sous-cutané pour une stimulation modulable et réversible.

L’indication principale à la stimulation cérébrale est une qualité de vie altérée par un échappement moteur à tous les traitements médicamenteux sauf la lévodopa sans atteinte cognitive et opérable.

Éléments de suivi à reprendre en consultation de suivi avec la personne vivant avec une Maladie de Parkinson:

• Traitement
  • Bilan de toutes les prises médicamenteuses
  • Dernières modifications
  • Réponse au traitement et effets indésirables (dont modifications du comportement)
  • Observance
  • Jamais d’arrêt brutal
• Troubles moteurs
  • Aggravation: rechercher une pathologie intercurrente (infection, constipation), l’observance (horaire, posologie).
    Peut être liée à la maladie ou aux traitements et nécessite un avis neurologique.
  • Aggravation de période off: neuroleptique caché ou atypique
  • Aggravation des dyskinésies: L-Dopa excessive (IMAO B, agonistes, ICOMT)
  • Réponse à la première prise matinale de L-Dopa
  • Fluctuations motrices de fin de dose
  • Dyskinésies ou dystonies douloureuses (orteils et pieds surtout)
• Troubles neuro-psychiatriques
  • Dépression (45%): préférer les IRS mais contre-indiqués si lévodopa, entacapone/tolcapone
  • Anxiété: psychothérapie, relaxation, optimisation du traitement, anxiolytiques (BZD max 12 semaines), voire certains ISRS ou IRSNA si grave
  • Démence (40%) progressive et tardive. Bilan de confusion, réduction des traitements (tricycliques, oxybutynine, ranitidine, BZD, amantadine, agonistes dopaminergiques), avis neurologique.
• Troubles dysautonomiques et autres (voir section suivante)

Le syndrome dysautonomique

Hypotension orthostatique

À rechercher systématiquement, réduire les antihypertenseurs, réduire les antiparkinsoniens, augmenter les apports hydro-sodés, éviter de piétiner, relever tête du lit de 30-40°, bas de contention, lever progressif, avis spécialisé (pour midodrine ou fludrocortisone).

Nausées

Nausées apparues après le traitement: cèdent progressivement, prendre le traitement pendant le repas. Sinon dompéridone (risque QT) temporaire avant le dopaminergique, jamais de métoclopramide. Avis neurologique.

Constipation

La constipation est très fréquente et nécessite une prise en charge surtout hygiéno-diététique:

Arrêt des anticholinergiques si possible. Augmenter les fibres/fruits et l’hydratation, huile d’olive, exercice physique (marche), eau riche en magnésium, suppositoire de glycérine, laxatifs mucilages/émollient/osmotique voire des lavements.

Troubles mictionnels

Les troubles mictionnels sont très fréquents et débutent souvent avec une nycturie. Exclure une infection urinaire en aigu, dépister un diabète selon les symptômes. Hydratation, hygiène locale, traitement de la constipation, dispositifs pour éviter de se lever la nuit. Envisager un anticholinergique avec le neurologue (bilan urodynamique recommandé). Avis urologique en cas de symptômes résistants.

Dysfonction érectile et de la libido

La dysfonction érectile et les troubles du désir et de l’excitation sont très fréquents. Bilan TSH et prolactine, envisager une dépression. Arrêt des alphabloquants ou des ISRS en cas d’anorgasmie. IPDE5 ou autres (risque hypotension). Avis urologique ou sexologique.

Hyperhidrose

La transpiration excessive est souvent un marqueur de fin de dose, ou de phase on avec dyskinésies. Étayer le diagnostic différentiel. Envisager une réévaluation neurologique.

Les troubles neuropsychiatriques

Troubles psychotiques

Les hallucinations sont fréquentes (40% sous dopaminergique), les épisodes délirants plus rares (5-10%).

Éliminer une autre cause ou iatrogénie et demander un avis neurologique.
Réduire progressivement les antiparkinsoniens les plus hallucinogènes (anticholinergiques > amantadine > agonistes dopaminergiques > IMAO B et ICOMT).

Sinon recours à la clozapine avec surveillance biologique et ECG initial (ou quétiapine).

Troubles du sommeil

• Réduction du temps de sommeil: supprimer les agonistes du soir
• Fragmentation du sommeil: dopaminergique nocturne
• Insomnie d’endormissement: prise en charge de l’anxiété, hypnotique demi-vie courte
• Hallucinations: avis neurologique
• Troubles du sommeil paradoxal: interroger conjoint, sécurisation, réduire les antidépresseurs (ISRS ++) voire clonazépam (Collège)
• Somnolence diurne: réduire les agonistes, activité physique

Addictions

Les addictions sont fréquentes (1-14%) par iatrogénie dopaminergique (agonistes surtout) et à rechercher systématiquement car souvent dissimulées. Avis neurologique systématique.

Conduites addictives: boulimie, hyperactivité, hypersexualité, jeux, achats, punding (besoin d’examiner, manipuler, collectionner, (dé-)monter des objets).

Guides: HAS Maladie de Parkinson (PDF), France Parkinson (PDF), Inserm et sur les médicaments (PDF)

Les informations sur la maladie sont expliquées et reprises sur plusieurs consultations à la personne et ses aidants:

Informations sur la maladie de Parkinson

• Les symptômes, l’évolution et la sensibilité au traitement sont différents d’une personne à l’autre
• Expliquer les fluctuations motrices, les dyskinésies et leur prise en charge
• Rappeler que la maladie de Parkinson ne se guérit pas. Les traitements contrôlent les symptômes et améliorent la qualité de vie
• Encourager à signaler tous les symptômes (moteurs, psychologiques, hallucinations, addictions)

Informations sur les traitements de la maladie de Parkinson

• Le traitement est poursuivi au long cours avec autant d’adaptations que nécessaire
• Discuter des options thérapeutiques avec support écrit (documents plus haut)
• Les traitements ne devraient pas être arrêtés brutalement
• Rappeler les bénéfices d’une activité physique, cognitive, sociale et des prises en charge non médicamenteuses (kiné, orthophonie, ergothérapie …) réguliers
• S’informer sur les sites validés
• Expliquer l’importance d’un traitement à horaire régulier
• Expliquer et rechercher les effets indésirables puis apprendre à les gérer
• Tenir un agenda des traitements et des symptômes sur 3 jours avant la consultation
• Signaler les autres traitements pris
• Plus tard: impact sur la famille, soutiens, aides sociales, risques de la conduite automobile

HAS 2016