Mélanome malin

HASSFDermatoMis à jour

Résumé des recommandations

  • Message de prévention du mélanome: « L’ombre, c’est l’endroit le plus cool de l’été ! » (INCa 2022)
    • Aucune exposition aux UV avant 3 ans
    • Ne pas s’exposer de 12-16h et 10-14h en Outre-mer
    • Se couvrir: habits longs et amples, un chapeau à bords larges et des lunettes de soleil avec filtre anti-UV
    • Protéger les parties découvertes du corps avec de la crème solaire indice SPF50, à renouveler toutes les 2 heures
  • Personnes à risque de mélanome: auto-examen cutané tous les 3 mois et consultation annuelle du dermatologue
  • Une lésion mélanocytaire est suspecte si elle remplit ≥ 2 critères ABCDE
  • Un nævus est suspect s’il est différent des autres
  • Suspicion de mélanome = avis dermatologique en semi-urgence
  • Cabines de bronzage = cancérigènes certains

Mélanome malin
Tumeur maligne cutanée la plus grave développée aux dépens des mélanocytes.
La majorité survient sur peau saine, 20% sur nævus pré-existant.
Le mélanome atteint tous les âges, surtout les personnes avec Facteurs de risque (voir chapitre plus bas).
Le facteur pronostic pronostic majeur est l’indice de Breslow.
Indice de Breslow
Facteur pronostic majeur du mélanome. Il représente la hauteur tumorale maximale sous la granuleuse épidermique, exprimée en millimètres.
Il n’est donné que pour les mélanomes envahissant le derme.
Éphélides
Communément appelées tâches de rousseur.

Types histologiques de mélanome

  • Superficiel extensif SSM (60-70%)
  • de Dubreuilh (10%)
  • Acro-lentigineux (des paumes-plantes, 2%)
  • Nodulaire (exceptionnel)
  • Muqueux
  • Inclassable

Le type histologique ne modifie pas le pronostic à indice de Breslow identique.
La lésion primitive n’est parfois jamais retrouvé au stade métastatique.

Facteurs pronostics anatomopathologiques du mélanome

Indice de Breslow, de Clark, ulcération, index mitotique, emboles vasculaires.

Épidémiologie du mélanome

  • 13e cancer de la femme, 7e de l’homme
  • Incidence: 15.500 nouveaux cas en 2018
  • Âge moyen au diagnostic: 56 ans.
  • Décès annuels: 1783 en 2017
  • Survie à 5 ans: 88% en stade localisé versus 18% si métastatique.
  • 80% surviennent de novo sur peau saine et 20% sur nævus pré-existant.
  • 10% des mélanomes sont familiaux (≥ 2 personnes atteintes dans une famille).
  • Très rares formes muqueuses ou rétiniennes.
  • 80% sont détectés par le patient (FMC EREVO)
    Attention à toute lésion présentée par le patient.

Pour toutes les personnes à risque: auto-examen cutané tous les 3 mois et consultation annuelle chez le dermatologue.

Personnes à risque de mélanome malin

  • Physique
    • Sujet à peau claire
      Cheveux roux ou blonds, yeux clairs.
    • Éphélides nombreuses
    • Nombreux nævi (≥ 40)
    • Nævus congénital géant
    • Nævus atypique (> 5mm, irrégulier)
    • Sensibilité au soleil (coups de soleil fréquents, bronze peu)
  • Photo-exposition solaire/UV/latitude
    Brûlures dans l’enfance (cloques) ++
  • Antécédents familiaux de cancer cutané (mélanome sur nævi dysplasiques)
  • Antécédent personnel de mélanome
    Risque de 2e de 5 à 8%.
  • Immunodépression
  • Exposition professionnelle
    Travail en extérieur, rayonnements ionisants, soudure de métaux, sidérurgie, pesticides.

Ces personnes doivent réaliser un auto-examen trimestriel et un suivi dermatologique annuel.

Phototypes

Tableau. Classification de Fitzpatrick: caractéristiques des différents phototypes cutanés
PhototypePeauCheveuxYeuxCoups de soleil
ITrès blanche ± tâches de rousseurBlonds/rouxBleus/vertsSystématique
Jamais de bronzage, rougeur systématique
IIClaire ± tâches de rousseurBlonds/roux à châtainsClairs à brunsFréquents, bronze à peine ou très lentement
IIIIntermédiaireChâtains à brunsBrunsOccasionnels, bronzage graduel
IVMateBruns/noirsBruns/noirsOccasionnels, bronzage rapide
VBrun foncéNoirsNoirsRares, bronzage intense
VINoireNoirsNoirsExceptionnels

Dr JB Fron d'après Fitzpatrick, T.B. (1988), The validity and practicality of sun reactive skin types I through VI, Arch Dermatol 124 ; 869-871.

  • Nævus atypique
  • Kératose séborrhéique
  • Carcinome basocellulaire pigmenté
  • Histiocytofibrome pigmenté
  • Angiome thrombosé

Interrogatoire

  • Antécédents personnels et familiaux de cancers cutanés
  • Antécédents d’exposition à risque aux UV
    Cabine de bronzage, soudure à l’arc.
  • Facteurs de risque (voir ci-dessus)
  • Immunodépression
  • Comorbidités
  • Lésion
    • Nævus pré-existant
    • Évolution
    • Caractères
      Prurit et saignement sont des signes tardifs.
  • Symptômes

Examen clinique

Un mélanome est lésion pigmentée avec caractères ABCDE suivants:

  • Asymétrique
  • Bordure irrégulière, encochée, polycyclique
  • Couleur hétérogène (brun clair ou foncé, rouge, bleuté, noir)
  • Diamètre > 6 mm
  • Évolution en aspect, taille, couleur, épaisseur
    Critère majeur.
  • Une lésion mélanocytaire est considérée comme suspecte si ≥ 2 critères ABCDE sont validés.
  • Un nævus est considéré comme suspect s’il est différent des autres.
  • Inspection et palpation de la totalité du revêtement cutané et des muqueuses accessibles
    Recherche mélanome, nævus atypique, nodules sous-cutanés.
  • Palpation de toutes les aires ganglionnaires

Aucun examen complémentaire en première intention.
Ils relèvent du bilan d’extension après réunion de concertation pluridisciplinaire.

En savoir plus: examens du mélanome

Toute suspicion de mélanome doit bénéficier d’une exérèse macroscopique complète (sauf mélanome géant) avec analyse anatomo-pathologique.
L’exérèse doit être réalisée avec une marge de 1 à 3 mm de peau saine et doit inclure toutes les couches de peau et un peu de graisse sous-cutanée.
La recherche de mutation BRAF V600 est systématique.

Le dossier doit être présenté en RCP.

Reprise chirurgicale

Dépend du classement pT de la tumeur.

Imagerie

  • Échographie des aires ganglionnaires locorégionales.
    Indications: mélanome stade II ou III.
  • Scanner cérébro-TAP ± TEP-FDG
    Indications: envahissement ganglionnaire ou Breslow > 4 mm avec ulcération.

Ganglion sentinelle

Indication: Breslow > 1 mm OU ulcéré ET absence d’adénopathie suspecte.

LDH

Facteur pronostic en cas de métastases Aucun dosage de marqueurs tumoraux n’est recommandé.

Évaluation gériatrique

Systématique pour les patients de plus de 75 ans avant la RCP.

  • Gestes de protection contre les rayons UV (INCa)
    • Ne pas exposer les enfants de moins de 3 ans aux rayons UV
    • Rechercher l’ombre au maximum et ne pas s’exposer aux heures les plus chaudes (de 10h à 14h en Outre-mer et de 12h à 16h en métropole)
    • Se couvrir : porter des habits longs et amples, un chapeau à bords larges et des lunettes de soleil avec filtre anti-UV
    • Protéger les parties découvertes du corps avec de la crème solaire indice SPF50, à renouveler toutes les 2 heures
  • Information sur les risques liés à l’exposition solaire ou artificielle
  • Photoprotection cutanée
    Il n’est pas prouvé qu’elle réduise le risque de mélanome.
  • Limiter les expositions solaires
  • Personnes à risque
    • Auto-dépistage tous les 3 mois
      Voir Éducation thérapeutique.
    • Surveillance annuelle par le dermatologue

Dès suspicion, adresser en semi-urgence au dermatologue pour une exérèse complète.

NB. Jamais de biopsie de lésion pigmentée, l’exérèse complète doit être systématique.

Le traitement est décidé en réunion de concertation pluridisciplinaire.

En savoir plus: traitements du mélanome

  • Immunomodulateurs
    Interféron-alpha 2a et 2b (TODO: encore ?).
  • Immunothérapies
    • anti-CTLA-4: ipilimumab (Yervoy®)
    • anti-PD-1: nivolumab (Opdivo®), pembrolizumab (Keytruda®)
  • Thérapies ciblées
    • anti-BRAF: vémurafénib (Zelboraf®), dabrafénib (Tafinlar®)
    • anti-MEK: cobimetinib (Cotellic®), trametinib (Mekinist®)
  • Chimiothérapies
    • dacarbazine
    • fotémustine
  • Radiothérapie
  • Curage ganglionnaire

Le risque d’apparition d’un 2e cancer cutané est supérieur à la population générale.

  • Déclaration ALD n°30
  • Mesures de prévention (voir Prévention)
  • Photoprotection systématique personnelle + familiale
  • Dépistage cutané des apparentés du 1er degré
  • Auto-surveillance (dépistage + récidive)
    Consulter au plus vite en cas d’anomalie.
  • Examen clinique complet (généraliste + dermatologue)
    • Rythme selon recommandations en vigueur.
    • Rapproché pendant 5 ans, puis annuel à vie.
    • Inspection et palpation des tégument, cicatrice d’exérèse, muqueuses, aires ganglionnaires.
  • Examens complémentaires selon recommandations
    • Échographie
    • TEP-scan
    • Examens selon signes d’appel
  • Associations et organismes de soutien, handicap, aide financière

NB. Pas de régime alimentaire particulier.

En cas de suspicion de récidive, le patient doit être ré-adressé à l’équipe initiale pour repasser en RCP.

Compétences à acquérir

  • Comprendre sa maladie, les traitements et leurs effets indésirables éventuels, assimiler les méthodes appropriées de protection solaire.
  • Effectuer le dépistage d’un nouveau mélanome et la détection d’une récidive (méthode d’auto-examen cutané et ganglionnaire).
  • Souligner l’intérêt d’un examen clinique cutané auprès des membres de sa parenté du premier degré (parents, enfants, fratrie).
  • Améliorer son adhésion au traitement ambulatoire en particulier pour mieux soulager les symptômes
  • Participer à la planification du suivi et d’accepter son observance après le traitement (nécessité de contrôles réguliers)
  • Impliquer selon les cas son entourage dans la gestion de la maladie, des traitements et des répercussions qui en découlent
  • Recourir si besoin à des modalités d’accompagnement psychologique appropriées.

HAS 2006

Méthode d’auto-examen cutané

Objectif: recherche une lésion mélanocytaire différente des autres nævi ou d’apparition récente ou évolutive par sa taille, sa couleur ou son épaisseur.
Temps de réalisation: 15 minutes, avec aide si possible.

Étape 1

Examen direct: examen à l’œil nu des paumes et pieds, ongles, doigts et orteils et les espaces entre. Face avant des bras et avant-bras, cuisses et jambes.

Étape 2

Avec miroir en pied et examen de haut en bas. Tourner le côté gauche puis le côté droit du corps, les bras levés.

Étape 3

Examen avec miroir à main: Surélever chaque jambe pour examiner la face interne, externe et postérieure du mollet et de la cuisse. Face postérieure des bras, la nuque, le dos, le cuir chevelu et la région génitale.

HAS 2006