Recommandations Méningite bactérienne méningocoque

Résumé des recommandations pour le généraliste

La méningite est une urgence vitale
Signes de méningite bactérienne: fièvre élevée, raideur de la nuque, céphalées, troubles de conscience, purpura, convulsions
Évaluation rapide des paramètres vitaux, recherche d’un purpura chez le patient déshabillé
Appel immédiat du SAMU et antibiothérapie IM par ceftriaxone 1g si purpura fulminans, port du masque
Transport immédiat si délai d’intervention du SAMU supérieur à 20 minutes (prévenir les Urgences)
En cas de méningocoque: prise en charge des sujets contacts par antibioprophylaxie, déclaration obligatoire et vaccination (sauf sérogroupe B)
Suivi après méningite bactérienne: suivi neurologique, auditif et du développement chez l’enfant
Prévention de la méningite bactérienne: vaccinations méningocoque B et C, pneumocoque et Haemophilus

Ces recommandations n’abordent pas la méningite du nouveau-né.

Méningite bactérienne: Inflammation méningée causée par une infection bactérienne. La méningite est une urgence vitale.; Les bactéries en causes diffèrent selon l’âge: nouveau-né streptocoque du groupe B (57%), 2-12 mois avec le pneumocoque (44%) puis le méningocoque (1/2, sérogroupe B pour moitié) et le pneumocoque (1/3) ensuite chez l’enfant (données GPIP/ACTIV 2010-2014).
Chez l’adulte, 1400 cas annuels de méningites bactériennes avec surtout le pneumocoque (méningocoque avant 30 ans) puis Listeria monocytogenes (sujet âgé ++). 20% de mortalité et 30% de séquelles.; Un tableau subaigu ou chronique est rare (syphilis, maladie de Lyme, tuberculose).
Méningocoque: Bactérie diplocoque gram-négative (BGN) Neisseria meningitidis responsable de nombreuses méningites bactériennes, parfois révélées par un purpura fulminans.; Le sérogroupe B du méningocoque est le plus souvent responsable des méningites bactériennes.
Purpura fulminans: Purpura vasculaire d’extension rapide (quelques minutes à quelques heures). Il signe plus souvent une méningococcémie avec une extrême gravité.; Seul cas d’antibiothérapie immédiate pour méningite bactérienne communautaire sans prélèvements microbiologiques.

Diagnostic différentiel de la méningite bactérienne

Méningite virale ou méningo-encéphalite
Hémorragie méningée
Méningisme
Tableau clinique sans inflammation méningée.

Abréviations

CMIT: Collège des Universitaires des Maladies Infectieuses et Tropicales
IIM: infection invasive à méningocoque
SPILF: Société de pathologie infectieuse de langue française

À partir de 2 ans et chez l’adulte: « une méningite est hautement probable chez un patient présentant de la fièvre, une raideur de nuque et, soit des céphalées, soit des troubles de la conscience », « une méningite est hautement probable chez un patient présentant de la fièvre et un purpura » – SPILF 2018

Évoquer une méningite en cas de fièvre avec signes de localisation ou convulsions. Y penser en cas de céphalées fébriles.

Évaluation urgente

Déshabiller le patient:

Fièvre, frissons
Purpura vasculaire
« au moins un élément nécrotique ou ecchymotique de diamètre supérieur ou égal à 3 millimètres » (DGS 2018).
Signes neurologiques:
- raideur méningée (résistance invincible et douloureuse de la nuque en flexion, rotation conservée), signes de Brudzinski et de Kerning, position en « chien de fusil »
- céphalées diffuses en casque, résistantes, phonophotophobie, vomissements précoces en jet
- troubles de la conscience ou du comportement
- convulsions
Nourrisson: teint pâle ou gris, bombement de la fontanelle antérieure, raideur ou hypotonie de la nuque, geignements, cris à la mobilisation

Toute convulsion fébrile avant 6 mois nécessite une ponction lombaire en urgence (discutée de 6 à 11 mois).

Pression artérielle, fréquence cardiaque, score de Glasgow
Marbrures, temps de recoloration cutané.
Monitoring jusqu’à l’arrivée du SAMU
Glycémie capillaire
Examen neurologique complet
État cutané
Rechercher une porte d’entrée infectieuse:
- otoscopie et hypoacousie, otalgie, otorrhée, douleurs mastoïdiennes
- rhinorrhée claire, traumatisme crânien
- sinusite, ethmoïdite
- pneumopathie
- endocardite infectieuse
- différentielle: herpès

Appel du SAMU immédiat dès la suspicion de méningite

En attendant les secours

En cas de purpura fulminans, injection immédiate IV ou à défaut IM de ceftriaxone
50 mg/kg chez l’enfant (max 1g) et 1g chez l’adulte (DGS 2018)

Remplissage vasculaire si disponible et précautions gouttelettes par masque chirurgical.

Préparer les documents utiles au secours:

Antécédents (coagulopathie, thrombopénie)
Facteurs de risque de méningite: asplénie, brèche méningée, déficit immunitaire, alcool, SDF, comorbidité psychiatrique
Traitements en cours (anticoagulants), prise récente d’antibiotiques
Allergies médicamenteuses
Voyage récent
Histoire de la maladie
Examen clinique initial
Contacts des proches

Transport immédiat aux Urgences (et les prévenir) si délai d’intervention du SAMU supérieur à 20 minutes (DGS)

Prévention primaire de la méningite bactérienne: vaccinations des méningites B et C, pneumocoque et Haemophilus des sujets éligibles (nourrissons, comorbidités …).

Vaccin pneumocoque

3 doses de Prevenar13® de tous les nourrissons à M2-M4 avec rappel à 11 mois. Rattrapage jusqu’à 23 mois.

Pas de vaccination anti-pneumococcique autour d’un cas de méningite bactérienne à pneumocoque.

Vaccination anti-méningococcique (Neisseria meningitidis)

Méningocoque C

Vaccination de la méningite C en prévention primaire de tous les nourrissons: 2 doses obligatoire à 5 et 12 mois. Rattrapage jusqu’à 24 ans.

Pour la vaccination des sujets contacts en prévention secondaire, lire Calendrier vaccinal.

Méningocoque A/Y/W

Vaccination de la méningite A, Y et W en prévention primaire: immunodépression (asplénie), laboratoire travaillant sur le méningocoque, voyage (La Mecque).

Spécialités disponibles: Menquadfi®, Menveo® (fourni sans seringue ni aiguille) ou Nimenrix®

Une dose de méningocoque tétravalent ne compte pas en cas de contact avec un malade à méningocoque C si:

Nourrisson < 12 mois
+12 mois mais vaccin tétravalent > 5 ans

Dans les 2 cas, vacciner contre la méningite C.

Pour la vaccination des sujets contacts en prévention secondaire d’un sérogroupe A, W ou Y, lire Calendrier vaccinal.

Méningocoque B

Vaccination de la méningite B en prévention primaire: recommandée à 3 mois, 5 mois et 12 mois par Bexsero®. Rattrapage jusqu’à 23 mois.

En cas de contact d’un sérogroupe B, la vaccination n’est pas recommandée sauf cas groupés de méningite B.

Haemophilus influenzae type B

Vaccination en prévention primaire par vaccin hexavalent obligatoire à 2 mois, 4 mois et 11 mois. Rattrapage jusqu’à 5 ans.

Pas de vaccination anti-Haemophilus autour d’un cas de méningite bactérienne à Haemophilus.

En cas de purpura fulminans, injection immédiate IV ou à défaut IM de ceftriaxone
50 mg/kg chez l’enfant (max 1g) et 1 g chez l’adulte (DGS 2018)

Appel du SAMU en urgence et précautions gouttelettes.

Transport immédiat aux Urgences (et les prévenir) si délai d’intervention du SAMU supérieur à 20 minutes (DGS)

Une hémoculture est nécessaire avant antibiothérapie (ou délai avant prise en charge hospitalière supérieur à 90 minutes) sauf purpura fulminans.

La méningite à méningocoque est une maladie à déclaration obligatoire.

Suivi après méningite bactérienne

Consultation de suivi dans les 15 jours puis à 1 mois:

Examen neurologique, recherche d’hypoacousie, mesure du périmètre crânien
Rechercher une asplénie ± fonctionnelle: splénectomie, drépanocytose, bêtathalassémie
Vaccination selon le calendrier vaccinal
et pneumocoque ou méningocoque si germe impliqué.
Adulte
- Qualité de vie, dépister une dépression, test auditif
- Rechercher diabète, alcool, cancer, cirrhose, hémopathie, VIH
- Pneumocoque: électrophorèse des protéines sériques
Enfant
- Surveillance du périmètre crânien
- Suivi trimestriel avec test à la voix chuchotée ou adapté pendant 1 an
- Surveillance scolaire et des acquisitions
- Rechercher un déficit immunitaire: NFS avec recherche de corps de Jolly, IgG, IgA, IgM, sérologies vaccinales
- Méningocoque: dosage du complément
- (et adulte jeune), avis infectiologique si: antécédents d’infections bactériennes sévères (ou dans la fratrie), méningites récidivantes, à sérotype vaccinal ou sérogroupe rare (Y, W135, X, Z)
Pneumocoque ou Haemophilus: test auditif adapté à l’âge dans les 15 jours et prise en charge ORL rapide si anomalie
Si épilepsie initiale sans nouvelle crise: EEG et avis neurologique

La méningite à méningocoque est une maladie à déclaration obligatoire.

Pas de mesures prophylactiques en dehors de la méningite à méningocoque.

Prophylaxie autour d’un cas de méningite bactérienne à méningocoque

Sujet contact: Personne avec contact proche (< 1 mètre), face à face et prolongé (> 1h d’affilée, moins si toux/éternuements) avec les sécrétions oropharyngées d’un sujet infecté dans les 10 jours précédents (au minimum les membres du foyer, amis intimes et voisins de classe).; Pour le personnel soignant: personne ayant réanimé ou intubé le sujet sans masque.

Les contacts des sujets contacts ne sont pas à risque.

Antibioprophylaxie des sujets contacts de méningite à méningocoque

Antibioprophylaxie et vaccination urgente des « sujets contacts »:

Sous 48h, au plus tard 10 jours après le dernier contact
Par rifampicine 2 x 300 mg gél x 2/j pendant 2 jours
- Enfant: 10 mg/kg (max 600 mg) x 2/j
- Possible pendant la grossesse, coloration des urines et larmes, interactions médicamenteuses
En cas de contre-indication: ceftriaxone IM 250 mg dose unique (enfant 125 mg) ou ciprofloxacine 500 mg cp dose unique (enfant à 20 mg/kg max 500 mg)
Si méningocoque disposant d’une vaccination (C, A, Y, W sauf B): vaccination urgente (voir Prévention)
Mise à jour du calendrier vaccinal

« La vaccination avec le vaccin Bexsero® n’est recommandée autour d’un cas d’IIM B qu’en zone de campagne de vaccination » – DGS

graph TB
  suspicion["Suspicion de méningite
—
- Fièvre
- Raideur de nuque
- Céphalées
- Troubles de conscience
- Purpura fébrile
- Signes de localisation
- Convulsion fébrile avant 6 mois"] --> clinique("Examen clinique immédiat rapide
—
- Constantes, Glasgow
- Examen neurologique
- Purpura
- Port du masque") --> appel("Appel du SAMU
voire transport immédiat") -- Attente du SAMU --> SAMU("- Monitoring
- Recherche porte
 d'entrée infectieuse
- Si purpura: injection IV voire IM
ceftriaxone 1g
enfant: 50 mg/kg
- Remplissage
- Éléments vitaux") -. Méningocoque .-> méningocoque("Méningocoque identifié
—
- Déclaration obligatoire
- Antibioprophylaxie des contacts
rifampicine 600 mg x 2/j
- Vaccination des contacts (sauf B)")
    appel -- "Transport immédiat et
appel des Urgences" --> Urgences(Urgences) -. Méningocoque .-> méningocoque
  style suspicion stroke:#4150f5, stroke-width:1px

Figure. Prise en charge de la méningite bactérienne par le médecin généraliste. Dr JB Fron d'après AFU et SFP 2010.