Ménopause et traitement hormonal de la ménopause

Ménopause

Arrêt des possibilités de procréation féminine et des menstruations par insuffisance ovarienne. En France, elle survient en moyenne à 51 ans.

Elle est dite naturelle (ou physiologique) si spontanée après 45 ans et tardive après 55 ans.

Elle est chirurgicale si elle résulte d’ovariectomie bilatérale ou iatrogène si radio/chimio-induite.

Le diagnostic est clinique : période d’aménorrhée de 12 mois consécutifs sans cause évidente chez une femme de plus de 45 ans.
Les signes climatériques (bouffées de chaleur, sueurs nocturnes, sécheresse vaginale…) sont inconstants et ne sont pas nécessaires au diagnostic.

Après 50 ans, le risque de grossesse est de 1-5/1000 année-femme. 11 million de femmes ménopausées en France.

Après la ménopause, l’ostéoporose (40% de risque fracturaire) et les maladies cardiovasculaires (MCV, 45% des décès) augmentent considérablement.

Insuffisance ovarienne prématurée

ex ménopause précoce ou ménopause prématurée.

Ménopause survenant avant 40 ans et dont l’étiologie doit être recherchée.

Lien épidémiologique suggéré: risque de maladie d’Alzheimer x3 (annulée si THM jusqu’à 50 ans).

Périménopause

Début de l’anomalie des cycles par insuffisance ovarienne avec signes climatériques variables jusqu’à l’arrêt complet des cycles.

Elle survient à 47 ans et dure 4 ans (moyennes).

Test au progestatif

Il consiste à donner par voie orale pendant 10-12 jours un progestatif (ex: dydrogestérone 20 mg/j) chez une femme ayant une aménorrhée.

Le test est dit positif si une hémorragie de privation survient à l’arrêt (elle signe une imprégnation estrogénique). En périménopause, un test positif exclut le diagnostic de ménopause.
En revanche, un test négatif (absence de saignements) n’affirme pas une ménopause.

La valeur prédictive du test au progestatif pour le diagnostic de ménopause n’a été évalué par aucune étude

Abréviations

AVC

accident vasculaire cérébral

BVM

bouffées vasomotrices

CNGOF

Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français

DMO

densité minérale osseuse

DXA

absorptiométrie biphotonique à rayons X

FSH

Follicle Stimulating Hormone ou hormone folliculo-stimulante

HAS

Haute Autorité de Santé

IMC

indice de masse corporelle

IOP

insuffisance ovarienne prématurée (ou précoce, ex ménopause précoce)

MVTE

maladie veineuse thromboembolique (embolie pulmonaire ou thrombose veineuse profonde)

SDM

syndrome douloureux mammaire

SGUM

syndrome génito-urinaire de la ménopause

SUA

saignements utérins anormaux

THM

traitement hormonal de la ménopause (ex Traitement hormonal substitutif THS)

VPP

valeur prédictive positive

Le diagnostic est clinique (voir Définitions).

Cas spécifiques

• Contraception
  • Interrompre la contraception et suivre l’aménorrhée
  • Contraception barrière pendant 1 an d’aménorrhée
• Hystérectomie interannexielle ou endométrectomie avec aménorrhée
  Dosages répétés de FSH (≥ 30 UI/L) et estradiol (< 20 pg/mL) à distance de l’opération en faveur de ménopause.
• Cancer
  • L’aménorrhée est très fréquente sous traitement
  • La reprise ovarienne peut être extrêmement retardée (> 12 mois). La définition habituelle n’est donc pas applicable.
  • Aucun examen ne peut conclure au diagnostic après chimiothérapie gonadotoxique
  • Cancer du sein
    Considérer la femme comme non ménopausée si le statut n’est pas connu sous contraception hormonale.
    En traitement agoniste GnRH ou tamoxifène, aucun examen ne peut faire le diagnostic.

Première consultation pour ménopause

Évaluer les symptômes de la ménopause, la qualité de vie, le risque cardiovasculaire, fracturaire et oncologique de la patiente.

• Antécédents
  Cardiovasculaires, fracturaires, chirurgicaux.
• Facteurs de risque cardiovasculaire
  • Âge ≥ 60 ans
  • Ancienneté de la ménopause (dernières règles)
  • Antécédent de prééclampsie ou diabète gestationnel
• Poids, taille, IMC, pression artérielle aux 2 bras, pouls périphériques
• Symptômes cardiovasculaires
  • Douleurs thoraciques, angor
  • Fatigue, dyspnée
  • Épigastralgies, nausées
  • Palpitations
  • Dépister des apnées du sommeil
• Risque cardiovasculaire
• Facteurs de risque fracturaire
• Toxiques
  Alcool, tabac, autres.
• Suivi des dépistages organisés des cancers
• Palpation des seins
• Examen gynécologique complet
• Syndrome climatérique
  • Bouffées vasomotrices (BVM, 80%)
    Durent 5-7 ans voire > 15.
  • Sueurs nocturnes
  • Troubles du sommeil
  • Troubles de l’humeur
  • Douleurs ostéoarticulaires
  • Syndrome génito-urinaire de la ménopause (SGUM, 27-70%)
    Ex. atrophie vulvovaginale.
    Diagnostic clinique si ≥ 1 symptôme: symptômes vulvuvaginaux (sécheresse, douleurs, brûlures, irritation, prurit), sexuels (dyspareunie d’intromission, sténose), urinaires (signes fonctionnels, cystites récidivantes).
• Information claire des bénéfices-risques à notifier dans le dossier médical

En début de ménopause, le score clinique FRAX a des performances prédictives de fracture médiocres alors que la mesure de la DMO par DXA est prédictive à 10 ans (Se 60%, Spe 70%)

Diagnostic différentiel de la ménopause

Diagnostics à évoquer devant des sueurs et des cycles irréguliers:

• Hyperthyroïdie
• Hyperprolactinémie
• Grossesse

Bouffées vasomotrices atypiques

Évoquer devant: persistance sous THM adapté, apparaissant/récidivant à distance de la ménopause, modifications des caractères habituels, associées (céphalées, palpitations, malaise, diarrhée, poussée hypertensive).

Réaliser le bilan recommandé (voir Examens complémentaires) et adresser à l’endocrinologue.

Saignements utérins anormaux (SUA)

Les saignements utérins anormaux (SUA) chez une femme prenant un THM sont ceux survenant en dehors de la période d’arrêt du progestatif en schéma séquentiel (FIGO 2011).

Sous traitement hormonal, les saignements anormaux sont peu fréquents (15%) et surtout en début de THM. Ils sont une cause importante de mauvaise observance.
Le bilan différentiel doit être systématique (voir Examens complémentaires) pour éliminer un cancer de l’endomètre. Les autres causes de saignements utérins anormaux sont: reprise de l’activité ovarienne, observance médiocre, troubles trophiques de l’endomètre.

Syndrome douloureux mammaire (SDM)

Le THM entraîne la persistance des douleurs des seins associées à la ménopause.
Le risque de cancer du sein est augmenté en SDM modéré à intense.
Informer les patientes lors de la prescription.

En SDM bilatéral en contexte de ménopause récente, il est proposé de réduire ou d’interrompre le THM.

Le rythme des mammographies est inchangé lorsque les douleurs sont diffuses.

Aucun examen n’est recommandé pour le diagnostic de ménopause.

Bilan pré-thérapeutique du traitement hormonal de la ménopause

• Poids, taille, IMC, pression artérielle (2 bras), pouls périphériques
• Palpation des seins, examen gynécologique complet
• Mammographies de dépistage à jour
  puis dépistage organisé à partir de 50 ans (HAS 2015 cancer du sein)
• Frottis cervico-vaginal
• Glycémie à jeun
• Bilan lipidique

Ostéodensitométrie

Indications au remboursement l’ostéodensitométrie au cours de la ménopause:

• ≥ 1 facteur de risque fracturaire
• La connaissance de la DMO peut modifier la balance bénéfices-risques du THM
• Contrôle à 2 ans de THM pour risque fracturaire
• Contrôle à l’arrêt du THM si prescrit pour risque fracturaire

Examens à réaliser pour des bouffées vasomotrices atypiques

• NFS, VS, CRP
• Électrophorèse des protéines sériques
• TSH, thyrocalcitonine
• PTH, calcémie, albuminémie
• Métanéphrines libres plasmatiques
• Glycémie et insulinémie à jeun et post-prandiale
• ± Radiographie de thorax

Le reste du bilan est réalisé par l’endocrinologue.

Examens à réaliser pour des saignements utérins anormaux

• Échographie pelvienne
  • Épaisseur endométriale normale ≤ 4 mm
  • Doit être réalisée en fin de séquence progestative en schéma séquentiel ou à tout moment en schéma combiné
  • Pas d’autre examen si épaisseur normale si épisode de saignement unique
• Hystéroscopie et biopsies
  Si endomètre > 4 mm ou saignements répétés.

Objectifs: amélioration de la santé, des signes climatériques, du risque cardiovasculaire et prévention de l’ostéoporose.

• Arrêt tabac et alcool
• Régime méditerranéen
• Correction d’un surpoids
  Perte de 5-10% par réduction glucido-lipidique.
• Lutte contre la sédentarité
• Activité physique 30 min/j
  • Intensité faible à modérée
  • Avec impact (marche, course à pied)
  • Renforcement musculaire
• Supplémentation vitamino-calcique
  Globalement cible vitamine D > 75 nmol/L (détail au chapitre Vitamine D, Souberbielle 2019)
• Dépistages organisés des cancers
• Bouffées vasomotrices
  • Yoga
  • Hypnose
  • Acupuncture, homéopathie
  • Limiter les boissons chaudes
  • Vêtements légers et chauffage limité
  • IRS. Paroxétine, Citalopram, escitalopram (interactions tamoxifène)
  • IRSNA. Venlafaxine
  • Gabapentine, prégabaline, clonidine
• Syndrome génito-urinaire de la ménopause
  • Augmentation de la fréquence des rapports sexuels
  • Hydratants ou lubrifiants locaux (en pharmacie: “hydratant vaginal”, “gel calmant/intime/vaginal”, “sécheresse intime”)
  • Acide hyaluronique local
  • Sténose: dilatateurs de taille croissante
• Antécédent de cancer du sein
  Contre-indication aux phytoœstrogènes.

Prise de poids à la ménopause: « Seuls les excès répétés et/ou un déséquilibre chronique quantitatif et qualitatif de l’alimentation peuvent être en cause » (CNGOF 2021)

Information de la patiente - GEMVI: Fiche info ménopause et THM (PDF)

Indications au traitement hormonal de la ménopause (THM)

Le THM peut être proposé en cas de ménopause récente (< 10 ans) selon la balance bénéfices-risques individualisée:

• Risque fracturaire et T-score < -2
  • Bénéfique si durée ≥ 5 ans
  • Cible: absence de perte osseuse à 2 ans
• Bouffées vasomotrices altérant la qualité de vie
  • Tous les estrogènes diminuent les BVM quelque soit la voie d’administration et le schéma d’utilisation
  • L’efficacité est dose-dépendante
• SGUM altérant la qualité de vie
  • Effet inconstant, partiel et suspensif
  • Estrogènes par voie vaginale
  • Effet synergique avec lactobacilles
• Insuffisance ovarienne prématurée
  Traitement hormonal substitutif poursuivi jusqu’à au moins 51 ans.

Précisions: aucun effet sur l’endomètre si durée < 2 ans.

Le traitement hormonal de la ménopause en pratique

Recommandations pour le traitement hormonal de la ménopause (THM) en pratique:

• Débuté seulement après diagnostic clinique certain et < 10 ans après le début de la ménopause
• Association: estradiol par voie cutanée 17bêta-estradiol ou valérate d’estradiol + progestérone micronisée ou dydrogestérone ≥ 12 j/mois
• Utiliser les doses minimales efficaces
• Hystérectomie: Estradiol cutané seul
• Schéma
  • Combiné continu privilégié
    Évite hémorragies de privation et BVM concomitantes, migraines, simplicité.
  • ou séquentiel (hémorragies de privation)
  • La dose minimale efficace peut varier avec le temps
• Délai d’efficacité sur les BVM: 2-6 semaines.
  L’absence d’efficacité doit faire rechercher des BVM atypiques (voir Clinique).
• Contre-indications à l’estradiol par voie orale
  • Antécédent de MVTE
  • Obésité
  • Thrombophilie
• Réévaluation annuelle du THM

Les schémas du traitement hormonal de la ménopause

• Schéma combiné sans hémorragie de privation
  • Continu: estrogène et progestatif en continu
  • Discontinu: estrogène + progestatif pendant 25 jours puis arrêt 1 semaine
• Schéma séquentiel = avec hémorragies de privation
  • Continu: estrogène en continu + progestatif débuté entre J11 à J13 et suspendu à J25 (12-14 jours de progestatif). L’hémorragie suit l’arrêt du progestatif
  • Discontinu: estrogène pendant 25 jours puis arrêt 1 semaine + progestatif débuté entre J11 à J13 et suspendu à J25 avec l’estrogène (12-14 jours de progestatif). Hémorragie suit l’arrêt du progestatif

Pour un schéma discontinu, le progestatif est démarré entre J11 et J13 et arrêté à J25, soit 12 à 14 jours de traitement (CNGOF 2021)

Adaptation du traitement hormonal

Adaptation du traitement hormonal selon les signes estrogéniques:

• Signes d’hyper-estrogénie: réduire les doses
  Mastodynies, gonflement abdominal, prise de poids, nervosité/irritabilité.
• Signes d’hypo-estrogénie: augmenter les doses
  Bouffées vasomotrices, sécheresse vaginale, troubles du sommeil, asthénie, frilosité, douleurs articulaires.

Arrêt du traitement hormonal

L’arrêt du traitement hormonal de la ménopause peut être brutal ou progressif avec un effet identique sur la récidive du syndrome climatérique.
Il peut être repris en cas de dégradation de la qualité de vie (selon la balance bénéfice-risque).

Après l’arrêt du traitement hormonal, poursuivre un suivi médical osseux et cardiovasculaire rigoureux.

NB. Le THM est un facteur de risque de candidose vulvovaginale récurrente.

Découverte de masse mammaire sous traitement hormonal

Prise en charge d’un nodule du sein sous traitement hormonal:

• Suspendre le traitement hormonal
• Réaliser échographie mammaire + mammographie
• Exploration habituelle du kyste (CNGOF 2015)
• Reprise possible du THM si lésion bénigne ou contre-indication formelle si lésion maligne

FMC gratuites

Ménopause: L'Affaire de tous

par les CNGOF et GEMVI

IMPART

International Menopause Society

Balance bénéfices-risques du THM

Bénéfices du THM avec réduction des risques

• Fracture de tous les sites osseux
  Prévention de l’ostéoporose.
• Infarctus du myocarde
  Avant 60 ans ou ménopause de moins de 10 ans.
• Cancers: colorectal, du pancréas, de l’œsophage, de l’estomac et du foie
• Démence (29-44% mais faible niveau de preuve - cas-contrôle à l’opposé) surtout si ménopause précoce
• Mortalité avant 60 ans
  Effet cardiovasculaire très protecteur.

Risques du THM

• Récidive d’Accident vasculaire cérébral (AVC) ischémique ou d’infarctus du myocarde
  Uniquement avec ECE + MPA mais principe de précaution.
• AVC ischémique si estradiol oral
• Maladie veineuse thrombo-embolique (MVTE)
  • Si estradiol + acétate de nomegestrol ou promegestone
  • Risque de récidive en cas d’antécédent de thromboembolie veineuse et estradiol oral
• Cancer du sein si traitement hormonal (THM) prolongé +5 ans
  Le sur-risque disparaît en 2-10 ans après l’arrêt du THM.
• Cancer de l’endomètre si estradiol seul
  Effacé si prise de 12 jours minimum de progestatif mensuels.
• Cancer de l’ovaire
  1 cas supplémentaire pour 8000 femmes traitées. Essai avec ECE + MPA ne retrouvait pas de différence pour durée < 5 ans.
• Facteur de risque de candidose vaginale récurrente

Effets neutres marquants du THM

• Thrombo-embolies veineuses
  Si estradiol cutané + progestérone micronisée (dydrogestérone, acétate de chlormadinone, médrogestone, acétate de cyprotérone, acétate de médroxyprogestérone) quelque soit l’IMC.
• Incidence du cancer du sein si durée du THM < 5 ans
• Mortalité par cancer du sein
• Cancer de l’endomètre (en association estradiol + progestérone)

CNGOF 2021

« La mortalité par cancer du sein n’est pas augmentée chez les femmes recevant un THM que cela soit dans les essais randomisés ou les études d’observation et quel que soit le type de THM » (CNGOF 2021)

GEMVI: Fiche info ménopause et traitement hormonal (PDF)

Le traitement hormonal de la ménopause (THM):

• Est bénéfique sur les symptômes de la ménopause (bouffées vasomotrices ++) et le ralentissement du vieillissement des différents tissus (ostéoporose, trophicité)
• Réduit le risque de cancer du côlon et de fracture ostéoporotique
• Augmente faiblement le risque de cancer du sein (temps-dépendant)
  Sur-risque qui décroît après l’arrêt du traitement.
• Augmente le risque de cancer de l’ovaire
• Avec le schéma du THM français (estrogène patch + progestérone naturelle orale), pas d’augmentation thrombo-embolique
• Les études divergent sur les bénéfices cardiovasculaires et sur les troubles cognitifs du fait de la grande variété des traitements de la ménopause
• On limite les risques de cancer du sein avec le traitement œstrogénique par voie transdermique
• Le suivi sous traitement hormonal est au moins annuel
• Risques éventuels lors de consommation de soja et ses dérivés
• Pas d’automédication