Ménorragies
Résumé des recommandations pour le généraliste
- Définition des ménorragies: règles chez une femme d’âge compatible d’un volume supérieur à 80 mL ou d’une durée supérieure à 6 jours, en dehors de la grossesse
- Interrogatoire et examen gynécologique complets
- Bilan des ménorragies de première intention: NFS ± hCG ± TSH et échographie pelvienne par un référent
Pour l’adolescente: pas d’échographie en première intention mais bilan d’hémostase (TP, TCA, fibrinogène, Willebrand et Facteur VIII) - Le traitement des ménorragies peut être médical (acide tranexamique), hormonal (pilule œstroprogestative, progestatifs, stérilet hormonal, agonistes de la GnRH) ou chirurgical (conservateur ou hystérectomie)
- Prise en charge des ménorragies idiopathiques de la femme: acide tranexamique si désir de grossesse proche, sinon DIU au lévonorgestrel ou chirurgie conservatrice à partir de 42 ans. Hystérectomie si souhaitée.
Nous avons conscience que ce chapitre n’est pas encore bien adapté à notre pratique
Chapitres liés: anémie par carence martiale, contraception
- Ménorragies
- Hémorragies génitales hautes survenant pendant les règles (femmes en âge de procréer et non enceintes) d’un volume supérieur à 80 mL ou d’une durée supérieure à 6 jours.
- Les ménorragies peuvent entraîner une altération de la qualité de vie et une anémie ferriprive pouvant être profonde.
- Première cause de consultation des femmes de 30 à 50 ans en gynécologie (1/3 des consultations) et 50% des causes d’hystérectomie.
Abréviations
- aGnRH
- agoniste de la GnRH
- COP
- contraception œstroprogestative (abréviation utilisée par le CNGOF)
- DIU-LNG
- dispositif intra-utérin ou stérilet au lévonorgestrel
Signes et symptômes à rechercher lors du bilan de ménorragies.
Interrogatoire
- Antécédents
Hémorragiques, pelviens - Antécédents familiaux: hémorragiques
- Contraception
- Date des dernières règles, risque de grossesse
- Menstruations
- Ancienneté des troubles
- Rythme
- Abondance
Si adolescente ou incertain: objectiver l’abondance avec le score PBAC/Higham (PDF)
- Signes d’hypothyroïdie
Examen clinique
- Signes d’anémie
- Examen gynécologique
Pour différencier d’hémorragies génitales basses (vulvaire, vaginale, exocervicale).
Bilan de ménorragies de première intention
- Bilan biologique: NFS ± hCG ± TSH
- Adulte: échographie pelvienne par un référent
- Adolescente: ajouter les bilans hématologiques de 2e intention
Bilan de ménorragies de deuxième intention
En cas de bilan de première intention normal, compléter avec:
- Bilan de coagulation: TP, TCA, fibrinogène
- Maladie de Willebrand: dosage du VWF (antigène - VWF:Ag et activité - VWF:Act) et du Facteur VIII:C (dosage chronométrique)
- Adolescente: échographie pelvienne par un référent
IRM pelvienne
L’IRM pelvienne est classiquement un examen de deuxième intention dans le bilan de ménorragies:
- Adulte sans traitement hormonal avec ≥ 1 myome type ≥ 2
Il est recommandé de ne pas réaliser d’IRM chez une adulte sans traitement hormonal:
- avec un bilan d’hémostase et une échographie de référence normaux
- avec polypes ou adénomyose (sauf doute sur l’adénomyose)
Autres explorations des ménorragies: l’hystéroscopie
Les autres bilans (hystéroscopie diagnostique, hystérosonographie) relèvent du spécialiste.
Indications à l’hystéroscopie:
- Doute échographique sur une pathologie endocavitaire
- Endomètre ≥ 15 mm
- Facteurs de risque de cancer de l’endomètre
Obésité, diabète, tamoxifène pour cancer du sein, syndrome de Lynch/HNPCC (, TODO: nulliparité ?).
Traitement médical des ménorragies
Le traitement médical est un anti-fibrinolytique:
Acide tranexamique 500 mg (Exacyl®, Spotof® ou gén®) 4 à 8 cp par jour en 2-3 prises
Prescrire rappelle le risque de thromboses veineuses parfois graves de l’acide tranexamique.
Traitement hormonal des ménorragies
Le traitement hormonal préférentiel est un DIU (stérilet) au lévonorgestrel 52 mg (Donasert®, Mirena®).
Il peut être laissé en place pendant 5 ans.
Autres traitements hormonaux:
- Œstro-progestatifs (COP) et progestatifs
- Analogues de la GnRH (aGnRH) IM: leuproréline (Enantone®, Zeulide®), triptoréline (Decapeptyl® LP 3 mg, Gonapeptyl®)
Le rythme d’injection est globalement trimestriel.
Traitement chirurgical des ménorragies
Traitement chirurgical conservateur
La chirurgie conservatrice comprend les résections et destructions de l’endomètre et les myomectomies, qui sont possibles par hystéroscopie, thermocoagulation ou radiofréquence.
Les myomes (fibromyomes ou fibromes) sont opérés par hystéroscopie, cœlioscopie ou laparotomie (FIGO type 3+).
« L’hystérectomie est le traitement le plus efficace pour traiter les ménorragies car il permet l’arrêt des saignements dans 100% des cas » (CNGOF 2022)
Déclarer à la pharmacovigilance des ménorragies imputables à la vaccination Covid-19 (guide PDF, ANSM 2022)
Lire le chapitre dédié sur la prise en charge de l’anémie par carence martiale.
Prise en charge des ménorragies de la femme
Ménorragies idiopathiques de la femme
Traitement de première intention pour des ménorragies idiopathiques:
- DIU au lévonorgestrel 52 mg (Donasert®, Mirena®)
- À partir de 42 ans: chirurgie conservatrice
Résection ou destruction endométriale entraînant une stérilisation. - Hystérectomie souhaitée: voie cœlioscopique ou vaginale
- Désir de grossesse: acide tranexamique
Ménorragies et hyperplasie endométriale non atypique
- DIU au lévonorgestrel 52 mg (Donasert®, Mirena®)
- Préservation de la procréation non souhaitée: chirurgie conservatrice
Ménorragies et hyperplasie endométriale atypique
L’hystérectomie évite le risque d’évolution vers un cancer de l’endomètre.
En cas de désir de grossesse, intérêt d’une concertation pluridisciplinaire dans le réseau PREFERE (PREservation de la FERtilité et cancer de l’Endomètre). Les traitements peuvent être un progestatif ou un analogue de la GnRH.
Ménorragies et polype bénin
Si capacités de procréation non souhaitées: chirurgie conservatrice.
Ménorragies et myomes
Femme avec ≥ 1 myome de type 0 à 2:
- Sans souhait de grossesse: traitement hormonal (DIU, COP … voir Traitements) ou myomectomie hystéroscopique (voire hystérectomie si souhaitée)
- Projet de grossesse immédiat: myomectomie hystéroscopique
Femme avec ≥ 1 myome de type 3 et plus:
- Myome < 10 cm (± anémie): analogue de la GnRH pendant 3 mois puis hystérectomie si souhaitée
Réduit le taux de laparotomie et facilite le geste opératoire. - Souhait de contraception et utérus de taille moyenne: DIU au lévonorgestrel 52 mg (Donasert®, Mirena®)
- Petit utérus (hystérométrie ≤ 12 cm) avec souhait de conservation utérine sans préservation de fertilité: destruction ou résection endométriale
Le traitement des ménorragies par myome type 3+ est au choix un traitement par chirurgie conservatrice, hystérectomie par voie cœlioscopique ou vaginale ou un DIU.
Femme avec ≥ 1 myome de type 2 à 6:
- Traitement médicamenteux ou radiologie interventionnelle (EAU, HIFU) sont aussi possibles
- Souhait de préservation de la fertilité: myomectomie ou embolisation des artères utérines (fertilité incertaine après embolisation et risque de fausse couche)
- Hystérectomie envisagée: embolisation des artères utérines aussi possible (meilleure tolérance mais risque de réintervention)
Ménorragies et adénomyose
L’adénomyose est fréquente (25%) après 40 ans avec pour symptômes des ménorragies et des douleurs pelviennes.
Le DIU au lévonorgestrel 52 mg (Donasert®, Mirena®) est le traitement de première intention
Femme avec adénomyose et ménorragies:
- Éligible au traitement médical: privilégier DIU au lévonorgestrel 52 mg (Donasert®, Mirena®) à la COP EE 30/gestodène
- Éligible à une chirurgie conservatrice sans préservation de fertilité: résection ou destruction endométriale puis traitement hormonal (agoniste GnRH ou DIU-LNG).
Risque d’échec avec hystérectomie dans un second temps. - Hystérectomie souhaitée: voie cœlioscopique ou vaginale
Les traitements médicaux et la radiologie interventionnelle sont aussi possibles.
Prise en charge des ménorragies de l’adolescente
En cas de bilans d’hémostase et d’imagerie normaux: traitement par contraception hormonale (COP, DIU-LNG) ou anti-fibrinolytiques acide tranexamique.
En cas d’anomalie isolée à l’imagerie, prise en charge spécifique de la pathologie.
En cas de bilan d’hémostase anormal, adresser au Centre de référence de pathologies gynécologiques rares (PGR).
graph TB idiopathique[Ménorragies idiopathiques] --> grossesse(Désir de grossesse
à court terme ?) style idiopathique stroke:#4150f5, stroke-width:1px grossesse -- Oui --> tranexamique(Acide tranexamique) grossesse -- Non --> choix("- < 42 ans: DIU-LNG
- ≥ 42 ans: chirurgie conservatrice
- Hystérectomie si
souhaitée")
La figure suivante ne concerne pas directement notre pratique mais sert à guider notre patiente lors de la présence de fibromes.
graph TB myome[Souhait de conservation
utérine ?] style myome stroke:#4150f5, stroke-width:1px myome --> conservation(Conservation de
la fertilité) conservation -- Médical --> medical(aGnRH
ou DIU-LNG) conservation -- Chirurgical --> chirurgical(Embolisation
Myomectomie) myome --> sterilisation("Stérilisation
—
- DIU-LNG
- Embolisation
- Myomectomie
- Endométrectomie") myome -- Non/indifférence --> hystérectomie(Hystérectomie)
graph TB
adolescente[Ménorragies de l'adolescente] --> bilan("Bilan biologique
—
- NFS ± hCG ± TSH
- TP, TCA, fibrinogène
- VWF:Ag, VWF:Act, Facteur VIII:C")
style adolescente stroke:#4150f5, stroke-width:1px
bilan -- Normal --> imagerie(Imagerie?) -- Normale --> traitement("- COP, DIU-LNG
- Acide tranexamique")
imagerie -- Anormale --> specialiste(Traitement spécifique)
bilan -- Anormal --> centre(Centre de référence PGR)
