Migraine

Migraine avec ou sans aura, aura migraineuse

SFEMC CNGOF Mis à jour

Résumé des recommandations

  • Triade: évolution chronique par crises récurrentes avec intervalle libre + crises stéréotypées + examen clinique normal
  • Contre-indication: migraine + pilule + tabac. Impacte le choix de la contraception
  • Suivi à chaque consultation de l’Agenda migraineux
  • Traitement de la crise
    • Réévalué après 3 crises (score M-TOQ)
    • Prescrire AINS et triptan selon traitements déjà essayés et préférences du patient, à avoir sur soi
    • Crise légère: AINS, triptan si persistance à H1
    • Crise modérée à sévère: triptan et AINS si persistance à H1
    • Aura: AINS d’emblée et attendre le début de la céphalée pour prendre le triptan. Contre-indication aux estrogènes
    • Nausées/vomissements: métoclopramide
    • Jamais d’opiacés
  • Traitement de fond
    • Indications: crises ou traitement de crise ≥ 8 j/mois depuis ≥ 3 mois ou score HIT-6 ≥ 60 ou intensité impose un arrêt total des activités pour ≥ 50% des épisodes ou crises invalidantes malgré un traitement de crise optimal
    • < 15 j/mois (dite épisodique): propranolol ou métoprolol ≥ 3 mois. Si échec ou contre-indication: amitriptyline, candésartan ou topiramate
  • Suivi neurologique si aura atypique ou sévère, migraine résistante/réfractaire (échec de 3 traitements de fond, en centre spécialisé)
    ou migraine sévère: ≥ 8 jours/mois, score HIT-6 ≥ 60 ou intensité impose un arrêt total des activités pour ≥ 50% des épisodes

Migraine
Définition de la migraine: Pathologie neurovasculaire fréquente liée à des altérations subtiles neuronales et vasculaires. Facteur de risque vasculaire indépendant.
Origine génétique et environnementale avec altération très importante de la qualité de vie.
Dite migraine épisodique avec < 15 jours/mois, chronique au-delà depuis > 3 mois.
Migraine sévère: crises fréquentes (≥ 8 jours/mois) OU score HIT-6 ≥ 60 OU intensité impose un arrêt total des activités pour ≥ 50% des épisodes.
Migraine résistante: échec de 3 traitements de fond bien conduits. Dite réfractaire quand aucun ne fonctionne.
30-45% des migraineux français n’ont jamais consulté, ignorent leur diagnostic et les traitements existants.
90% devraient être soulagés en soins primaires, 1% suivis en centre spécialisé.
Migraine avec aura
ex migraine accompagnée.
Aura présente chez 15-30% des migraineux, elle augmente le risque vasculaire (AVC ischémique x 2).
4 types d’aura: visuelles (+90%), sensitives (30%), aphasique ou motrice (classée migraine hémiplégique).
Migraine cataméniale
Survenue exclusive de migraine sans aura pendant les règles.
Critères diagnostiques: survenue sur au moins 2 cycles sur 3, débutant entre le 2e jour précédant et le 3e jour suivant les règles (naturellement ou sous pilule).
50% des migraineuses rapportent des crises cataméniales mais moins de 10% ont une réelle « migraine cataméniale ».
Les migraines cataméniales ont la particularité d’être très intenses avec moindre réponse au traitement de crise.
Céphalées par abus médicamenteux
Critères diagnostiques ICHD-3 8.2.
Consommation de triptans ≥ 10 j/mois ou AINS ≥ 15 j/mois.

Diagnostic différentiel des migraines

  • Céphalées par abus médicamenteux
    Céphalées ≥ 15 j/mois, lors de prise d’antalgiques > 10 j/mois > 3 mois. Souvent associée.
  • Céphalée de tension
    Durée en heures ou jours, diffuse, non pulsatile, non aggravée à l’effort, moins intense, sans signes digestifs associés, parfois phono OU photophobie. Souvent associée chez le migraineux.
  • Névralgie d’Arnold
  • Sinusite aiguë
  • Troubles de la vision binoculaire (orthoptie)
    Fatigue visuelle, céphalées, difficultés de concentration ou de lecture…
  • Algie vasculaire de la face
    Crises pluriquotidiennes, 15-180 min, stricte unilatéralité fixe, arrachement, décharges, intensité très sévère.
  • Névralgie du nerf trijumeau
    Très brèves (qq secondes à 2 minutes), strictement unilatérale V2/V3, neuropathique, gâchette, pas de phonophotophobie ou troubles digestifs.
  • Tumeur du 3e ventricule

Diagnostic différentiel des migraines avec aura:

  • AIT
    Déficit de début brutal et symptômes d’emblée maximaux, souvent associés (moteur et sensitif), ± amaurose fugace ou hémianopsie, souvent > 40 ans.
  • Épilepsie partielle occipitale
    Installation en quelques secondes, début en vision périphérique, formes circulaires colorées de qq secondes à minutes, début enfance/adolescence.

Abréviations

EI
effet indésirable
Hx
délai de x heures
ICHD-3
International Classification of Headache Disorders
MSA
migraine sans aura
SFEMC
Société française d’études des migraines et céphalées

Épidémiologie

  • Prévalence: 14% des adultes en Europe (18-50 ans ++), 75% de femmes
    France: 21,3% des adultes remplissent les critères de la migraine ICHD-3.
  • 2e maladie la plus importante responsable d’années vécues avec une incapacité (AVI, OMS 2016)
  • 50% ont ≥ 2 crises par mois; 40% ont durée > 24h; 50% ont intensité sévère à très sévère

En cas de doute, une cause organique doit être éliminée par des examens complémentaires

Ensemble des critères internationaux de diagnostic de la migraine chez l’adulte.

Le profil migraineux peut évoluer avec le temps.
Examen clinique normal en dehors des crises.

Critères diagnostiques de la migraine sans aura (MSA)

Critères A à E remplis:

  1. ≥ 5 crises répondant aux critères B à D
  2. Céphalées paroxystiques durant de 4 à 72 heures
  3. Céphalées avec ≥ 2 caractères suivants:
    Unilatérale, pulsatile, intensité modérée/sévère, aggravée par ou entraînant l’évitement de l’activité physique de routine (marche, escaliers…).
  4. Céphalées associées à ≥ 1 caractère suivant:
    • Nausées/vomissements
    • Photophobie et phonophobie
  5. N’est pas mieux expliquée par un autre diagnostic de l’ICHD-3

L’osmophobie (dégoût des odeurs) est très spécifique de la crise migraineuse.
La douleur typique est frontale, orbitale, temporale et occipitale. Fréquemment cervicale et attribuée à tort à une névralgie d’Arnold.

Autres symptômes non douloureux: allodynie, fatigue, bâillements, difficultés de concentration, changements d’humeur, raideur nucale, pâleur et vertiges.

Signes autonomes possibles: rougeur conjonctivale, larmoiement, congestion nasale, rhinorrhée, œdème de paupière, myosis ou ptosis (différencier d’AVF).
Ces symptômes peuvent précéder la crise de 2 jours et persister 2 jours après sa résolution.

Si l’un des critères A, B, C ou D n’est pas rempli en totalité: migraine sans aura probable.

Critères de la migraine avec aura

  1. ≥ 2 crises répondant aux critères B et C
  2. ≥ 1 symptôme d’aura entièrement réversible:
    • Visuel
    • Sensitif
    • Parole et/ou langage
    • Moteur
    • Tronc cérébral
    • Rétinien
  3. ≥ 3 caractères parmi:
    • ≥ 1 symptôme d’aura se développe progressivement sur ≥ 5 minutes
    • ≥ 2 symptômes d’aura surviennent successivement
    • Chaque symptôme d’aura dure 5-60 minutes
    • ≥ 1 symptôme d’aura est unilatéral
    • ≥ 1 symptôme d’aura est positif
    • L’aura est accompagnée, ou suivie dans les 60 minutes, d’une céphalée
  4. N’est pas mieux expliquée par un autre diagnostic de l’ICHD-3

Si les critères A, B et C sont présents: migraine avec aura typique. L’aura peut survenir durant la céphalée.

4 types d’aura: visuelles (> 90% des auras), sensitives, aphasique, motrice (classée migraine hémiplégique).

L’atteinte ophtalmique est bilatérale, positive (flashs lumineux, zig-zags) ou négative (scotome). Atypique si unilatérale (migraine rétinienne).
Les atteintes sensitives sont unilatérales, positives (fourmillements, picotements et aiguilles) ou négatives (engourdissement), débutant à la main avec déplacement vers le bras et le visage.

L’aura peut être suivie: d’une céphalée typique de migraine sans aura, de céphalée sans caractéristiques ou simplement isolée (aura sans céphalées).

Symptômes atypiques d’aura: dysarthrie, vertiges, acouphènes, déficit moteur (migraine hémiplégique), migraine rétinienne.

Interrogatoire

  • Antécédents
    Familiaux, autres douleurs…
  • Alcool, tabac
  • Risques de chronicisation
    • Rechercher un syndrome anxieux/dépressif (échelle HAD)
    • Abus médicamenteux ++
    • Terrain cardiovasculaire et respiratoire (asthme, hypertension artérielle)
    • Troubles du sommeil (ronflement, insomnie)
    • Autres douleurs
    • Obésité
  • Histoire des céphalées
    • Âge de début
    • Localisation, type, durée, intensité, périodicité, jours mensuels
    • Prodromes et signes associés avant-pendant-après
    • Aura
    • Facteurs déclenchants identifiés
      Menstruations, alcool. Souvent confondus avec les prodromes (osmophobie, phonophotophobie).
  • Critères diagnostiques ICHD-3 (voir chapitre dédié)
  • Antimigraineux
    • Traitements déjà essayés, crise/fond, efficacité, observance, tolérance, doses, durées, raison de l’arrêt
    • Traitement actuel de crise/fond: score M-TOQ
  • Traitements non médicamenteux
  • Évaluer le handicap migraineux
    • Agenda migraineux (date, durée, intensité, facteur déclenchant, traitements essayés, modèle)
      Reconsulter lorsque traitement pris ≥ 2 jours/semaine depuis ≥ 3 mois.
    • Qualité de vie: échelle HIT-6
      Reprendre à chaque consultation l’impact sur la vie quotidienne.
  • Femme: désir de grossesse, contraception, ménopause

Examen clinique

  • Pression artérielle (aura ++), fréquence cardiaque à chaque consultation
  • Poids, taille, IMC
  • Examen neurologique

Devant une céphalée aiguë sévère, s’installant en < 1 minute et durant > 1 heure et jugée intense, réaliser une imagerie cérébrale en urgence

IRM cérébrale

Indications:

  • Apparition après 50 ans
  • Aura atypique
    Début brutal, prolongé > 1 heure, latéralité fixe, absence de symptômes visuels.
  • Migraine chronique (≥ 15 j/mois) depuis < 1 an
  • Examen clinique anormal
  • En urgence
    • Céphalée d’apparition brutale (en “coup de tonnerre”, s’installant en < 1 min)
    • Céphalée de caractères inhabituels chez un migraineux (délai à apprécier en fonction du contexte)
    • Céphalée avec fièvre inexpliquée
    • Signes neurologiques aigus
    • Contexte d’intoxication (CO)
    • Immunodépression
    • Si scanner sans injection normal: IRM cérébrale avec angioIRM artérielle et veineuse

Bilan orthoptique

Proposer si signes évocateurs: diplopie, vision floue, fatigue, troubles de concentration, difficultés d’adaptation aux lunettes…
Recherche une part non migraineuse associée.

Sérologie cœliaque

Selon ESsCD 2019: IgA anti-transglutaminase et IgA totales devant migraine ou céphalées (voir maladie cœliaque)

Avis neurologique si aura atypique ou sévère, migraine sévère, migraine résistante/réfractaire (en centre spécialisé)

Objectifs: Absence de douleurs à H2 du traitement de crise (ou réduction satisfaisante) avec maintien pendant 24 heures sans effets indésirables (ou minimes).
Les symptômes associés (digestifs, phonophotophobie) et la capacité à reprendre les activités doit aussi être évaluée. En cas d’aura, celle-ci devrait être atténuée.
Ces objectifs doivent être expliqués au patient.

Moyens: Rassurer, traitement de crise optimisé, hygiène de vie, gestion des risques de chronicisation (consommation d’antalgiques, dépression), traitement de fond si indiqué.
Ne pas culpabiliser l’abus médicamenteux en migraine chronique (effet délétère).

Hygiène de vie

  • Arrêt du tabac obligatoire
    Décuple le risque d’AVC.
  • Éviter les facteurs déclenchants identifiés
    Habituels: facteur alimentaire, alcool, manque de sommeil/grasse matinée, stress, jeûne, chaleur, changements de climat.
  • Activité physique d’endurance régulière
  • Hydratation adaptée
  • Évolution du handicap migraineux (voir Clinique)
  • Nausées invalidantes ou vomissements: anti-émétiques recommandés
  • Stress, anxiété, retentissement
    Relaxation, biofeedback, TCC, thérapie de pleine conscience.
Aura = contre-indication aux contraceptions estroprogestatives

Traitement de la crise migraineuse

Exemple de prescription

Prendre dès le début des symptômes (avoir sur soi et prise dans l’heure):

  • Crise légère: ibuprofène 400 mg. Prendre le triptan si persistance des douleurs 1 heure après
  • Crise modérée à sévère: élétriptan 20 mg. Prendre l’ibuprofène 1 heure après si persistance des douleurs

Consigner les prises dans l’agenda migraineux. Reconsulter après 3 crises

Prescrire AINS et triptan selon les traitements déjà essayés et préférences du patient:

  • Crise légère: AINS, triptan si persistance à H1
  • Crise modérée à sévère: triptan et AINS si persistance à H1
  • Aura: AINS d’emblée et attendre le début de la céphalée pour prendre le triptan
    • Contre-indication aux estrogènes
    • Pas de traitement médicamenteux spécifique contre l’aura
  • AINS et triptan mal tolérés: essayer aspirine voire paracétamol + métoclopramide

Traitements disponibles

Traitements non spécifiques

Max 14 j/mois et 8 j/mois si associés (caféine ou métoclopramide).

  • AINS
    • Ibuprofène, kétoprofène, naproxène ou diclofénac, flurbiprofène
    • Essai suppositoire si mal toléré (kétoprofène, naproxène, diclofénac)
  • Nausées et vomissements
    Métoclopramide 10 mg voire dompéridone 10 mg sont efficaces.
Ne pas utiliser les opiacés: aggravent les nausées, risque de céphalées par abus médicamenteux et mésusage
Triptans

Max 2 prises/24h avec intervalle minimal de 2 heures entre les prises.

  • Comprimé: élétriptan 20/40 mg (meilleur sur 24h) > rizatriptan 5/10 mg (2e) > sumatriptan 50 mg (3e avec 100 mg), almotriptan 12,5 mg, frovatriptan 2,5 mg, naratriptan 2,5 mg, zolmitriptan 2,5 mg
  • Orodispersible: rizatriptan, zolmitriptan
  • Nasal: sumatriptan 10 mg/0,1 mL
  • Sous-cutané: sumatriptan 6 mg/inj

Les triptans:

  • Contre-indications: cardiopathie ischémique et risque cardiovasculaire élevé, hypersensibilité au produit
  • Absence de réponse (ou effets secondaires): augmenter la dose (réduire), changer de voie d’administration, changer de triptan
  • En cas de récidive des céphalées après 48h: coupler triptan + AINS
  • Reconsulter si triptan pris > 8 jours/mois
  • ≥ 3 essais du triptan lors de crises différentes avant de conclure à une inefficacité de la molécule (sauf mauvaise tolérance)

Réévaluation du traitement de la crise

Réévaluation de la prise en charge par le traitement de crise à chaque consultation avec le score M-TOQ (concerne AINS, triptan, paracétamol…)

Absence de réponse aux traitements

On parle de résistance après échec sur ≥ 3 crises de ≥ 2 traitements essayés en posologies/voies optimales des AINS et des triptans. Demander une avis neurologique.

Pour en savoir plus: traitement non pharmacologique de crise

Efficacité prouvée: Neuromodulation électrique. Sur prescription spécialisée uniquement.

Pour en savoir plus: autres traitements non spécifiques

  • Paracétamol 1g
  • Paracétamol + caféine 500/50 (efficacité comparable sumatriptan)
    Ex: Algodol, Céfaline hauth, Claradol caféine, Prontad, Actron (+ aspirine).
  • Paracétamol + métoclopramide (efficacité comparable sumatriptan)
  • AINS
    • Ibuprofène, kétoprofène, naproxène ou diclofénac, flurbiprofène
    • Essai suppositoire si mal toléré (kétoprofène, naproxène, diclofénac)
  • Aspirine 1g (± métoclopramide Migpriv)
  • Nausées et vomissements
    Métoclopramide 10 mg voire dompéridone 10 mg sont efficaces.

Indications à un traitement de fond anti-migraineux

  • Utilisation du traitement de crise ≥ 8 j/mois depuis ≥ 3 mois
  • Migraine sévère
    • Crises fréquentes (≥ 8 j/mois)
    • OU score HIT-6 ≥ 60
    • OU intensité impose un arrêt total des activités pour ≥ 50% des crises
  • Crises migraineuses invalidantes malgré un traitement de crise optimal

Ducros A et al 2021 Table 6

Objectif: réduire le nombre de jours de céphalées au moins de moitié si migraineux épisodique (< 15 j/m) ou au moins 30% si migraineux chronique (≥ 15 j/m). Réévaluation au 3e mois.
Bénéfices recherchés: réduire la consommation d’antalgiques, l’intensité et la durée des crises (et de l’aura) et améliorer la qualité de vie. Les objectifs doivent être expliqués au patient, ainsi que l’importance de l’observance.

Prise en charge par une traitement de fond même si le traitement de crise est efficace (prévient la surconsommation).
Il ne supprime pas les crises mais réduit leur fréquence et leur intensité. Agenda migraineux afin d’évaluer son efficacité.

Autres thérapies avec efficacité prouvée: relaxation, rétro-contrôle (biofeedback) et les thérapies cognitives et comportementales (TCC) de gestion du stress.

NB. Ne pas recommander homéopathie ou manipulations cervicales dans la prévention de la migraine.

Traitement de fond de la migraine en première intention

Prise en charge par traitement de fond au moins 3 mois avant de conclure à une inefficacité:

  • Migraine épisodique (< 15 j/mois)
    • Propranolol 20-240 mg/j en 2 prises ou LP matin
      Effets indésirables: asthénie, mauvaise tolérance à l’effort; Contre-indications des BB.
    • Métoprolol LP 50-200 mg le matin
    • Alternatives aux bêtabloquants: amitriptyline, candésartan ou topiramate
  • Migraine chronique (≥ 15 j/mois)
  • Débuter: en monothérapie, titration (tenir compte de la tolérance pour atteindre la posologie optimale)
  • Évaluation de l’efficacité: suffisante si réduit le nombre de crises de ≥ 50%
    • Efficace: poursuivre le traitement 6 mois à 1 an, puis décroissance progressive
    • Efficacité insuffisante: augmentation de posologie si bien toléré
    • Mauvaise tolérance: essayer une autre molécule de 1re intention pendant ≥ 3 mois ou avis neurologique

Traitement identique en cas de céphalées par abus médicamenteux associées, en retirant les antalgiques en excès et en informant sur leur responsabilité dans l’entretien des douleurs.

Inefficacité du traitement de fond

Migraine épisodique après 2 échecs: évaluer l’observance, rechercher un abus médicamenteux, maximiser les doses, substituer par un autre traitement de fond.
Si douleurs < 8 j/mois: essayer d’autres traitements. Sinon, adresser au centre expert des céphalées.
Migraine résistante: échec de 3 traitements de fond bien conduits.

Migraine chronique après échec du topiramate + 1 autre, adresser en centre expert.

Arrêt d’un traitement de fond

Après 6-12 mois de traitement, il est possible de tenter d’arrêter le traitement progressivement, par décroissance progressive.
Le même traitement peut être repris si les migraines récidivent.

Pour en savoir plus: autres traitements de fond de la migraine

Les nouveaux anti-CGRP ne peuvent être prescrits que par les neurologues et ne sont pas remboursés.
Autres traitements de fond (dose min-max en mg) et niveau de recommandation SFEMC:

Tableau. Niveaux de recommandations par la SFEMC 2021 des différents traitements de fond de la migraine
MigraineRecommandation élevéeModéréeFaible
Épisodique (< 15 j/m)Amitriptyline 10-100 dîner, candésartan 8-32 en 1 ou 2/j, valproate 250-2000 soir ou 2/jAténolol 50-200 matin, nébivolol 5-10 matin, timolol 10-60 en 2 prises, flunarizine 5-10 matin, lisinopril 5-40, oxétorone, pizotifèneLévétiracétam, venlafaxine
Chronique (≥ 15 j/m)Amitriptyline 10-100, valproatePropranolol, aténolol, candésartan, flunarizine, lévétiracétam

Autres traitements de fond antimigraineux pouvant être proposés en migraine épisodique (< 15 j/mois):

  • Acupuncture
  • Coenzyme Q10 300 mg/j (sans ordonnance)
  • Mélatonine libération immédiate 3 mg
  • TENS supra-orbitaire
  • Vitamine B2 400 mg/j (non disponible en France)

Réévaluation de l’Agenda migraineux, qualité de vie HIT-6 et retentissement HAD.

  • Traitement de la crise pris dans l’heure est efficace sur tous les critères (ou score M-TOQ):
    1. Soulagement significatif de la céphalée à H2
    2. Nécessité d’une seule administration d’antimigraineux pour ce soulagement
    3. Traitement efficace ≥ 2 fois/3
  • En cas de traitement de fond, ≥ 1 critère rempli durant le 3e mois de traitement:
    • Réduit les crises de migraine épisodique de 50%
    • Réduit les crises de migraine chronique de 30%
  • Tous les traitements remplissent tous les critères:
    1. Utilisés en respectant les contre-indications
    2. Traitement utilisé de façon optimale (dose, moment, voie d’administration) pendant ≥ 3 mois consécutifs
    3. Traitement bien toléré

Donnet A. 2021

Migraine cataméniale

Céphalées survenant exclusivement J1 ± 2 des règles sur ≥ 2 cycles/3.
Dite migraine liée aux menstruations si des crises surviennent également en dehors des J-2 à J+3.
Le traitement des crises est identique.

En cas de traitement de crise inefficace:

Migraine et contraception orale

Contre-indications formelles à la contraception œstroprogestative: migraine avec aura, de novo ou aggravation sous œstroprogestatifs (CNGOF 2018)

2 questions: Cette contraception risque-t-elle d’aggraver la migraine et expose-t-elle à un risque vasculaire particulier ?

La contraception œstroprogestative augmente la prévalence migraineuse mais avec une très grande variabilité inter-individuelle.
Augmentation du risque vasculaire chez les migraineuses avec aura de moins de 35 ans (sur-risque majeur si association tabac et contraception œstroprogestative).

Contre-indication à la triade : migraine + pilule + tabac.

Migraine et grossesse

Informer:

  • Les migraines ne perturbent pas le déroulement de la grossesse ou l’allaitement
    Augmentation du risque d’hypertension gravidique, de prééclampsie et de petit poids de naissance.
  • Une rémission partielle voire totale est souvent observée (avec aura peut s’aggraver)
    Le traitement reste possible pendant la grossesse et ne limite pas l’allaitement.
  • Ne pas débuter de traitement prophylactique
  • Traitement de la crise: paracétamol si légère, sumatriptan si plus forte
    Voire zolmitriptan ou rizatriptan.
  • Médicaments contre-indiqués
    CGRP, dérivés ergot de seigle, (di)-valproate de sodium, aspirine et AINS à partir du 5e mois (évités déjà avant)
  • Rappeler le risque de l’auto-médication (ibuprofène, préparations de parapharmacie)

Traitement de fond de la migraine pendant la grossesse

Si crises invalidantes persistantes:

  • Traitements non pharmacologiques: activité physique, acupuncture, TENs
  • Propranolol ou métoprolol en 1re intention
  • Amitriptyline en 2e intention

Utiliser les doses minimales efficaces et arrêter les traitements avant l’accouchement.
Toute utilisation de traitement de fond doit être rapportée à la pharmacovigilance.

Migraine et traitement hormonal de la ménopause

  • Association significative entre utilisation de THM et la persistance des crises migraineuses
  • L’estradiol transdermique induit moins de crises que la prise orale
  • La prise continue induit moins de crises que la prise discontinue
  • Vérifier les contre-indications au THM
Privilégier un traitement transdermique en continu à la plus faible dose possible avec réévaluation régulière

AINS = ibuprofène, kétoprofène, naproxène voire diclofénac, flurbiprofène ; triptans + efficaces = élétriptan, rizatriptan ; H1 = persistance après 1 heure