Neutropénie
Résumé des recommandations pour le généraliste
- La neutropénie est un compte des polynucléaires neutrophiles inférieur à 1500/mm³ (1,5 G/L). La neutropénie est sévère avec risque infectieux majeur sous 500/mm³
- Bilan de la neutropénie: examen clinique et hémogrammes répétés (NFS) pour l’orientation étiologique (autres lignées atteintes) + bilan hépatique, rénal, LDH et autres selon le tableau
- Principaux tableaux cliniques associés à la découverte d’une neutropénie:
- Infection sévère (ex cellulite, pneumonie) ou autre lignée atteinte (anémie, macrocytose): urgence médicale, avis hématologique urgent
- Pathologie associée: avis hématologique non urgent
- Découverte fortuite ou infection virale: surveillance à 48h puis 1 semaine. Avis si persistance à 2 mois
- Isolée, bien tolérée et résolution spontanée rapide: pas d’examen (cause probable médicamenteuse ou virale)
- Sujet d’origine Africaine avec neutropénie chronique isolée: pas d’examen
- La neutropénie est une contre-indication à la mesure de la température rectale et aux injections intramusculaires
- Neutropénie
- Polynucléaires neutrophiles inférieurs à 1,5 G/L (1500/mm³) chez l’adulte ou l’enfant de plus de 3 mois. La neutropénie est sévère en-dessous de 500 G/L.
La neutropénie est physiologique jusqu’à 1 G/L chez les sujets d’origine Africaine. - Le dosage de l’hémogramme est réalisé sur les polynucléaires neutrophiles (PNN) circulants et peut être faussé par le stress, la digestion, l’activité physique, le tabagisme et les corticoïdes.
Le nombre fluctue du fait du changement de secteur des PNN (circulant, marginé, médullaire), nécessitant de répéter les hémogrammes. - Le risque d’une neutropénie est infectieux: infection bactérienne ou mycosique (cutanéo-muqueuse, ORL et pulmonaire surtout), avec un risque majeur sous 0,2 G/L (200/mm³) et selon la durée de la neutropénie.
- En cas de neutropénie, la réaction inflammatoire est réduite avec l’absence de pus et l’évolution est nécrosante.
Abréviations
- CEREDIH
- Centre de Référence Déficits Immunitaires Héréditaires
- NFS
- numération formule sanguine ou hémogramme
- PNN
- polynucléaire neutrophile (neutrophile ou granulocyte neutrophile)
- sfh
- Société Française d’Hématologie
La présentation du tableau faisant découvrir la neutropénie guide l’enquête diagnostique:
- Infection sévère (bactérienne ou mycosique): bilan hématologique urgent
Ex: sepsis, cellulite, pneumopathie ou autre infection profonde. - Atteinte d’autre lignée hématologique ou d’hépatosplénomégalie
Macrocytose ou anémie: avis hématologique urgent - Contexte de pathologie associée: avis hématologique sans urgence
- Infection virale ou bilan systématique: contrôle à 48 heures puis 1 semaine
Surveillance médicale après 7 jours et NFS répétées. Avis hématologique si persistance à 2 mois. - Isolée, bien tolérée et résolution spontanée rapide: pas d’examen
Cause médicamenteuse ou virale. - Sujet d’origine Africaine avec neutropénie chronique isolée: pas d’examen
Principales étiologies des neutropénies
- Médicaments (iatrogénie)
- Toxique
Radiations ionisantes, benzène. - Infections
- Typhoïde, brucellose, leishmaniose
- Tuberculose
- Paludisme viscéral
- Septicémies graves
- Hépatite virales
- Hypersplénisme
- Hémopathies malignes
- Endocrinopathie
Hyperthyroïdie, hypothyroïdie, insuffisance surrénalienne, panhypopuitiatisme. - Autres causes de neutropénie
- Carences (vitamine B9, B12, fer), cuivre (nutrition parentérale prolongée, diarrhée chronique)
- Troubles de la répartition des PNN
- Neutropénie congénitale
- Connectivite (lupus, polyarthrite rhumatoïde)
La découverte d’une infection grave chez le neutropénique est une urgence médicale
L’examen du sujet neutropénique recherche des signes d’orientation étiologique, de gravité et de complications infectieuses.
L’avis hématologique est systématique en l’absence de neutropénie non compliquée et de cause évidente (iatrogénie, infection virale, origine Africaine).
Interrogatoire
- Antécédents personnels et familiaux
- Rythme d’épisodes infectieux
- Expositions sexuelles et au sang
- Traitements pris les derniers mois
- Hémogrammes précédents et évolution du compte des neutrophiles
- Contexte de découverte de la neutropénie
- Symptômes
Examen clinique
Signes cliniques à rechercher chez le neutropénique:
- Température
- Pression artérielle, fréquence cardiaque
- Examen respiratoire
- Palpation abdominale (hépato-splénomégalie)
- Examen cutanéo-muqueux
Peau, aphtes, gingivite. - État bucco-dentaire
- Aires ganglionnaires
- Signes de gravité: fièvre, dyspnée, infiltration sous-cutanée, hémodynamique
- Signes de neutropénie centrale profonde
- Gingivite érosive, hémorragique et douloureuse avec papules de la langues et des muqueuses jugales
- Parfois douleurs abdominales et diarrhées
- Ecthyma gangrenosum: ulcères infectieux péri-anaux
La neutropénie est une contre-indication à la mesure de la température rectale et aux injections intramusculaires
La prise en charge de la neutropénie est principalement étiologique. Les mesures suivantes sont associées:
- Surveillance de l’hémogramme
- Suivi dentaire au moins annuel
- Connaître les numéros à appeler en cas d’urgence
- En cas de fièvre (> 39°C ou > 48h), frissons: ordonnance à l’avance pour bilan en urgence NFS + CRP
Traitements possibles selon l’avis du centre de référence (annuaire):
- Antibioprophylaxie par triméthoprime + sulfaméthoxazole
- Facteur de croissance granulocytaire: G-CSF, GM-CSF
graph TB neutropénie["Neutropénie
—
= PNN < 1500
Sévère si < 500"] style neutropénie stroke:#4150f5, stroke-width:1px neutropénie --> modérée("Neutropénie modérée
—
- Découverte fortuite
- Autres lignées normales
- Aucune infection
- Pas d'aphte/gingivite
- Pas de pathologie associée") -- Surveillance --> surveillance("- Clinique mensuelle
- NFS 1/mois 1 an
puis variable
- Cs en urgence si fièvre
- Pas de surveillance
si orig. Afrique") neutropénie --> sévère("- Neutropénie sévère < 500
ou modérée avec ≥ 1 parmi:
- Infections sévères
- Lésions stomato
- Autre lignée anormale
- Hépatosplénomégalie") --> avis(Avis hématologique) neutropénie --> associée("Neutropénie et
pathologie associée
ou dysmorphie") --> avis
