Nodule thyroïdien

SFE • AFCE • SFMN • Mis à jour

Résumé des recommandations pour le généraliste

  • Les nodules thyroïdiens sont le plus souvent bénins et évoluent peu (11-29% croissent à 5 ans)
  • Rechercher des antécédents thyroïdiens familiaux et personnels (irradiation cervicale, génétiques NEM2, PAF …) et des complications (douleurs, dysphonie, dysphagie, dyspnée)
  • Le bilan initial d’un nodule thyroïdien comporte une TSH seule
  • Indications à l’échographie de la thyroïde: nodule palpable, gênant ou compressif, incidentalome en imagerie. Elle donne le score EU-TIRADS
  • Recommandations pour le recours à la cytoponction: adénopathie cervicale suspecte, EU-TIRADS 5 > 10 mm, EU-TIRADS 4 > 15 mm, EU-TIRADS 3 > 20 mm. Elle donne le score de Bethesda
  • Surveillance des nodules EU-TIRADS 2-3-4 ou Bethesda II: échographie à 1-2 ans puis 2-4 ans plus tard puis tous les 4-5 ans
  • La prise en charge du nodule thyroïdien chez l’enfant et pendant la grossesse relève du spécialiste (TSH + échographie systématique)

Chapitre lié: hyperthyroïdie

Nodule thyroïdien
Toute hypertrophie localisée de la glande thyroïde. Il survient principalement chez les femmes (~75%).
Les nodules peuvent être de souches histologiques très différentes: adénomes, kystes, cancers (papillaire, vésiculaire, oxyphiles, médullaire, anaplasique), lymphomes et métastases. Le bilan initial sert à typer ce nodule pour connaître son risque évolutif. Seuls 11 à 29% des nodules thyroïdiens augmentent de taille sur 5 ans.
Le risque de cancer est plus faible en cas de nodules multiples.
Il est nettement plus élevé chez l’enfant (20% vs 5%) avec principalement des carcinomes papillaires de la thyroïde. Risque métastatique de 25% au diagnostic. Le pronostic reste excellent.

Risque de malignité selon la classification échographique EU-TIRADS chez l’adulte

Tableau. Risque de malignité d'un nodule thyroïdien de l'adulte en considérant l'échographie thyroïdienne seule. Dr JB Fron d'après SFE/AFCE/SFMN 2022
EU-TIRADSDescriptionProportion (%)Malignité (%)
1Examen normal
2Absence de signes de forte suspicion et anéchogène ou spongiforme50
3Absence de signes de forte suspicion et isoéchogène632-4
4Absence de signes de forte suspicion et modérément hypoéchogène276-17
5Présence de signes de forte suspicion526-87

Risque de malignité selon la classification cytologique Bethesda chez l’adulte

Tableau. Risque de malignité d'un nodule thyroïdien de l'adulte en considérant la cytologie thyroïdienne seule. Dr JB Fron d'après SFE/AFCE/SFMN 2022
BethesdaMalignité (%)
I5-10
II0-3
III10-30
IV25-40
V50-75
VI97-99

Abréviations

AFCE
Association Francophone de Chirurgie Endocrinienne
CMT
carcinome médullaire de la thyroïde
EU-TIRADS
European Thyroid Imaging Reporting and Data System
Irathérapie
traitement radioactif à l’iode 131 (IRAthérapie ou ira-thérapie)
NEM2
néoplasie endocrinienne multiple de type 2
SFE
Société Française d’Endocrinologie
SFMN
Société Française de Médecine Nucléaire et imagerie moléculaire
TA
thermoablation

Marqueurs cliniques et biologiques de malignité d’un nodule thyroïdien

  • Risque élevé
    • Nodule solide récent ou de croissance rapide
    • Nodule dur, irrégulier ou adhérent
    • Adénopathie(s) locale(s)
    • Signes de compression ou d’extension locale sans autre cause
      Dysphonie, dysphagie, dyspnée laryngée, adénopathies sus-claviculaires ou jugulo-carotidiennes.
    • Nodule hypermétabolique (TEP)
    • Nodule découvert suite à calcitonine à +100 pg/mL
    • Antécédent personnel de NEM2
  • Risque intermédiaire
    • Antécédent d’irradiation cervicale
    • Homme
    • Âge: -18 ou +65 ans
    • Nodule unique chez un jeune
    • Antécédents familiaux de NEM2
    • Antécédents personnels ou familiaux génétiques (PAF, Carney, Cowden, DICER1)
    • Antécédents familiaux multiples de cancer thyroïdien vésiculaire (≥ 3 cas)
  • Risque faible
    • Nodule mou, souple ou purement liquidien
    • Nodule peu évolutif

Interrogatoire

  • Antécédents personnels
  • Antécédents familiaux thyroïdiens et génétiques
  • Facteurs de risque de cancer de la thyroïde
    Irradiation cervicale antérieure ou sus-claviculaire, néoplasie endocrinienne multiple de type 2 (NEM2), syndrome de Cowden, complexe de Carney, polypose adénomateuse familiale (PAF), syndrome de Gardner, syndrome de Werner, syndrome DICER1.
  • Symptômes: ancienneté et évolution
    • Modifications de la voix
    • Gêne ou douleurs
    • Signes de compression: dyspnée laryngée, dysphagie, dysphonie, troubles de la déglutition
    • Diarrhée chronique
    • Flushs

Examen clinique

« Un examen clinique normal ne permet pas d’éliminer l’existence d’un cancer thyroïdien » (SFE 2022)

  • Inspection et palpation de la thyroïde
    Consistance, goitre, souffle vasculaire.
  • Nodules thyroïdiens
    Localisation, nombre, taille, consistance, mobilité.
  • Signes de dysthyroïdie
  • Si goitre: rechercher des signes de compression veineuse (circulation veineuse collatérale, signe de Pemberton), une dyspnée inspiratoire
  • Aires ganglionnaires cervicales

Bilan biologique d’un nodule thyroïdien: TSH seule en première intention

Confirmation d’une anomalie par un 2e prélèvement puis exploration en parallèle de la dysthyroïdie.

5 à 10% des nodules de la thyroïde sont secrétant (nodules dits autonomes ou toxiques, ils ont un très faible risque de malignité) avec une hyperthyroïdie le plus souvent infraclinique.

Échographie thyroïdienne

Recommandations pour le recours à l’échographie thyroïdienne en cas de nodule thyroïdien:

  1. Nodule palpable
  2. Nodule gênant
  3. Signes de compression cervicale suspects d’origine thyroïdienne
  4. Incidentalome en imagerie
  5. Nodule découvert pendant la grossesse
  6. Discussion spécialisée d’un dépistage sélectif si: syndrome monogénique à risque de cancer thyroïdien, radiothérapie totale ou cervicale à forte dose dans l’enfance (tous les 3-5 ans), ≥ 3 cas de cancers thyroïdiens familiaux, exposition significative aux radiations ionisantes

Chaque nodule de la thyroïde est décrit selon la classification EU-TIRADS (5 niveaux, voir Définition).

Les autres imageries (scanner, IRM) relèvent du spécialiste (goitre plongeant, compression trachéale ou œsophagienne, rapports vasculaires).

Examen en urgence dans un centre expert en cas de symptômes compressifs ou d’évolution rapide (suspicion de cancer anaplasique ou de lymphome)

Cytoponction guidée par échographie d’un nodule thyroïdien

Indications à la cytoponction échoguidée:

  1. Adénopathie cervicale suspecte
    Ponction du nodule et du ganglion et dosage de la thyroglobuline ou calcitonine sur le liquide de rinçage.
  2. EU-TIRADS 5 > 10 mm (risque 26-87%)
  3. EU-TIRADS 4 > 15 mm (risque 6-17%)
  4. EU-TIRADS 4-5 > 10 mm hypermétabolique en 18F-FDG TEP
  5. EU-TIRADS 3 > 20 mm (hypermétabolique ou non, risque 2-4%)
  6. Enfant avec nodule EU-TIRADS 3-4-5 > 10 mm

Un nodule EU-TIRADS ≤ 2 ou EU-TIRADS 5 ≤ 10 mm (sauf adénopathie suspecte) ne doit pas être ponctionné.

Incidentalome: surveillance possible par échographie si EU-TIRADS 2-3 < 20 mm ou 4-5 < 10 mm avec échographie à 6-12 mois puis suivi selon classification EU-TIRADS et taille.

En cas de nodules multiples: appliquer les critères à chaque nodule.

Les résultats de la cytoponction doivent reprendre la terminologie de Bethesda.

Un nodule Bethesda III est préférablement recontrôlé ou opéré si volumineux (pour plus d’informations, lire la publication source pour le chapitre dédié à la répétition de la cytoponction).

Scintigraphie thyroïdienne d’un nodule thyroïdien

Indications à la scintigraphie thyroïdienne (123I ou 99mTc) en cas de nodule de la thyroïde:

  1. TSH basse < 0,4 mUI/L
    Bilan classique de toute hyperthyroïdie.
  2. TSH de 0,4 à 1 mUI/L avec indication à une cytoponction (voir paragraphe précédent)
  3. Nodule Bethesda III avec TSH < 1 mUI/L: la scintigraphie (123I) peut être proposée à la recherche d’un nodule autonome (pas de valeur ajoutée prouvée)
  4. Nodule > 15 mm indéterminé (Bethesda III-IV) hypofixant en scintigraphie: la scintigraphie 99mTc-MIBI peut être proposée à la recherche d’un nodule autonome

La cytoponction d’un nodule autonome avec TSH < 1 mUI/L n’est pas recommandée.

La calcitonine

Le dosage de la calcitonine n’est pas systématique devant un nodule thyroïdien

Indications au dosage de la calcitonine:

  1. Antécédents personnels ou familiaux de CMT ou NEM2
  2. Nodule thyroïdien avec diarrhée motrice, flushs ou adénopathies
  3. Nodule suspect de cancer de la thyroïde
  4. Avant toute chirurgie ou thermoablation de la thyroïde

Une calcitonine normale ne doit pas être recontrôlée sauf prédisposition génétique au cancer médullaire de la thyroïde (CMT).

Un carcinome médullaire de la thyroïde (CMT) est très probable en cas de calcitonine > 100 pg/mL.

Une calcitonine comprise entre 10 et 100 pg/mL doit être recontrôlée dans les 3 à 12 mois avec la prise en charge suivante:

  • Progression > 20%, calcitonine femme > 30 pg/mL ou calcitonine homme > 60 pg/mL: chirurgie
  • Calcitonine stable: surveillance de la calcitonine tous les 6-24 mois
  • Diminution de la calcitonine: arrêt de la surveillance

Calcémie

Une calcémie est recommandée avant toute chirurgie thyroïdienne.

Le dosage systématique de la thyroglobuline, de la calcémie, calcémie corrigée ou de la PTH n’est pas recommandé

Ne sont pas recommandés: supplémentation en iode, traitement par lévothyroxine d’une euthyroïdie

La prise en charge pendant la grossesse et chez l’enfant relèvent d’avis spécialisés.

Prise en charge chirurgicale d’un nodule thyroïdien

Nodules thyroïdiens pours lesquels une chirurgie doit être discutée:

  • Nodule malin (Bethesda VI)
  • Nodule suspect (Bethesda III à 2 reprises, Bethesda IV et V)
  • Nodule avec compression trachéale ou œsophagienne symptomatique
  • Kyste thyroïdien volumineux
  • Nodule autonome avec hyperthyroïdie pour lequel l’IRAthérapie n’a pas été choisie
  • Nodule gênant
  • Autres au cas par cas: désir de grossesse, enfant …

La technique sera une lobo-isthmectomie (LI), une isthmectomie ou une thyroïdectomie totale (TT) ± curage ganglionnaire selon les cas.

Complications possibles de la chirurgie:

  • Hypothyroïdie: TSH de contrôle à 6-8 semaines
    Elle est systématique lors de la thyroïdectomie totale, peu fréquente après lobo-isthmectomie (facteurs majeurs: TSH pré-opératoire, thyroïdite lymphocytaire chronique)
  • Hypocalcémie iatrogène après thyroïdectomie totale: hypocalcémie persistante à 6 mois avec PTH inadaptée
  • Paralysie récurrentielle définitive avec dysphonie (1% par côté)

La thermoablation (TA) est une alternative en cas de nodule bénin (à 2 reprises en cytologie) solide: gênant, autonome ou volumineux. Surveillance bio-échographique à 3, 6, 12 mois puis annuellement pendant 5 ans. Elle peut parfois être combinée à l’alcoolisation percutanée.

Les nodules bénins symptomatiques kystiques ou à prédominance kystique peuvent bénéficier en première intention d’une alcoolisation percutanée. Contrôle de l’échographie thyroïdienne à 3-6 mois.

Nodule autonome bénin

Le traitement de première intention est l’IRA-thérapie (131I) à la plus faible dose en cas d’hyperthyroïdie clinique ou fruste nécessitant un traitement radical.

Surveillance de la TSH à: 1, 3, 6 et 12 mois puis annuelle.

La chirurgie est préférée si: nodule compressif, échographie suspecte, projet de grossesse dans les 6 mois ou selon la préférence du patient.

La thermo-ablation est une alternative pour certains nodules autonomes.

Nodule thyroïdien de l’enfant

La prise en charge d’un nodule thyroïdien de l’enfant relève de l’endocrinologue pédiatrique spécialisé en pathologie thyroïdienne.

Le traitement est décidé en réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP).

Nodules thyroïdiens ne nécessitant pas de surveillance

Absence de surveillance du nodule thyroïdien si:

  • EU-TIRADS 4 ≤ 5 mm
  • EU-TIRADS 3 ≤ 10 mm
  • Si échographie de contrôle jugée utile: surveillance à 5 ans
  • Nodule bénin ancien et non évolutif

Nodules thyroïdiens suivis par échographie cervicale

  • Nodule bénin cytoponctionné (Bethesda II) EU-TIRADS 2-3-4
    Échographie de contrôle à 1-2 ans, puis 2-4 ans plus tard et ensuite tous les 4-5 ans.
  • ≥ 1 parmi:
    • Nodule symptomatique récent > 40 mm
    • EU-TIRADS 5 avec cytologie bénigne (Bethesda II, risque 3-8,6%)
    • Nodule indéterminé en cytologie
    • Rythme: surveillance par échographie tous les 1-2 ans pendant 5 ans, puis espacée si stable
Tableau. Rythme de surveillance échographique des nodules thyroïdiens n'ayant pas d'indication opératoire selon SFE/AFCE/SFMN 2022
SituationEU-TIRADS 2-3-4EU-TIRADS 5
Bethesda II ou ponction non indiquée1-2 ans puis 2-4 ans plus tard puis tous les 4-5 ansTous les 1-2 ans pendant 5 ans puis espacée
Bethesda III à 2 reprises et Bethesda IVChirurgie habituelle. Nodule ≤ 20 mm à discuter à 6, 12 mois puis annuelle pendant 5 ans puis espacée

Arrêt de la surveillance possible pour un nodule bénin ancien et non évolutif.

Surveillance active

Une surveillance active plutôt qu’un traitement radical est envisageable chez le +45 ans, en l’absence d’extension pour un nodule à distance du nerf récurrent et de la trachée pour les nodules suivants:

  • Carcinome ou nodule EU-TIRADS 5 ≤ 10 mm
  • Nodule indéterminé (Bethesda III à V)
    sauf Bethesda III-IV > 20 mm ou Bethesda V > 15 mm.

Échographie à 6, 12 mois puis annuelle pendant 4 ans, renouvelée à 7 ans puis espacée tous les 2-3 ans.

Chirurgie si souhaitée ou croissance du nodule à 2 reprises consécutives.

Suivi après chirurgie de nodule thyroïdien

  • Contrôle de la TSH 6-8 semaines après lobectomie
    • Traitement dans les suites d’un nodule bénin si TSH > 10 mUI/L, discuté si > 4 selon l’âge (borne habituelle = âge/10 chez le +60 ans), symptômes, anticorps anti-TPO.
    • Traitement dans les suites d’un cancer de la thyroïde: si risque faible à intermédiaire de récidive et TSH > 2 mU/L.
  • Contrôle de la calcémie + PTH à H24 après une thyroïdectomie totale

Le suivi après cancer repose sur l’échographie cervicale. Rythme de surveillance par échographie cervicale:

  • Lobectomie pour cancer à très faible risque de récidive (taille ≤ 10 mm)
    Échographie à 6-12 mois puis à 5-10 ans.
  • Lobectomie pour cancer à faible risque de récidive
    Échographie à 6-12 mois, 3 et 5 ans puis tous les 5 ans.
  • Lobectomie pour carcinome à risque intermédiaire (inhabituel)
    Échographie annuelle en l’absence de totalisation chirurgicale.

graph TB
accTitle: Prise en charge d'un nodule thyroïdien d'après SFE/AFCE/SFMN 2022
  clinique["Nodule thyroïdien
—
Quelque soit la découverte:
- Palpation
- Goitre
- Grossesse (écho systématique)
- Incidentalome
- Facteur de risque
- Enfant: suivi spécialisé"] --> TSH("TSH
(contrôle si anormale)")
  style clinique stroke:#4150f5, stroke-width:1px
  TSH -- Normale --> échographie("Échographie si ≥ 1 parmi:
- Nodule palpable
- Gênant
- Compressif
- Incidentalome
- Suivi spécialisé")
    échographie --> TIRADS(EU-TIRADS ?)
    style TIRADS stroke:#4150f5, stroke-width:1px
      TIRADS --> bas("- 2
- 3 ≤ 20 mm
- 4 ≤ 15 mm
- 5 ≤ 10 mm") --> surveillance
      TIRADS --> intermédiaire("- 3 > 20 mm
- 4 > 15 mm
- 5 > 10 mm") --> cytoponction("Cytoponction:
Bethesda")
        cytoponction --> 2(II) --> surveillance("Surveillance
—
EU-TIRADS 2-3-4:
écho à 1-2 ans
puis 2-4 ans + tard
puis tous les 4-5 ans
—
EU-TIRADS 5:
écho tous les
1-2 ans pendant 5 ans
puis espacée")
        cytoponction --> 1(I) --> contrôle(Cytoponction
de contrôle)
        cytoponction --> 3(III) --> contrôle
          3 -. "TSH ≤ 1" .-> envisager("± Scintigraphie")
        cytoponction --> autres(IV, V, VI) --> pec(Prise en charge)
    TSH -- "< 0,4 mUI/L" --> scintigraphie(Scintigraphie)
      scintigraphie --> autonome(Nodule autonome ?)
        autonome -- Non --> TIRADS
        autonome -- Oui --> Hyperthyroidie("TSH 0,1-0,4:
surveillance
—
TSH < 0,1:
IRAth ou chir")
Figure. Prise en charge d'un nodule de la thyroïde. Dr JB Fron d'après SFE / AFCE / SFMN 2022.

La prise en charge du nodule thyroïdien pendant la grossesse n’est pas détaillée ici.