Recommandations ostéoporose masculine 2023

Résumé des recommandations pour le généraliste

Ostéodensitométrie (DXA) indiquée chez un homme: fracture de fragilité, corticothérapie ≥ 7,5 mg/j d’éq. prednisone ≥ 3 mois, endocrinopathie, ostéopathie fragilisante
Bilan de l’ostéoporose de l’homme en cas de fracture ou de T-score < -3: testostéronémie totale, NFS, CRP, créatininémie, bilan hépatique, vitamine D, calcémie, phosphatémie, électrophorèse des protéines sériques ± bilans ciblés
Biphosphonate en 1^er traitement anti-ostéoporotique selon T-score: fracture sévère ≤ -1, autres fractures ≤ -2 ou T-score ≤ -3 avec risque fracturaire/de chutes
Avis rhumatologique si: -70 ans, hypogonadisme, T-score proche de l’indication de traiter, contre-indication au traitement, après 2-3 ans de traitement
Prise en charge par biphosphonate: bilan bucco-dentaire, zolédronate 5 mg/100 mL IVL à domicile (pas avant J+15 de la fracture) ou risédronate 35 mg/sem (tériparatide SC possible pour ≥ 2 fractures vertébrales)
Au moins 30 minutes avant le repas, debout ou assis (sans se recoucher ensuite) avec un grand verre d’eau du robinet (ou peu minéralisée)
Contrôle de l’ostéodensitométrie à 2-3 ans + avis rhumatologique
Nouveau contrôle de la DXA 2 ans après l’arrêt du traitement

Prévention pour tous

Risque de chutes, arrêt du tabac, activité physique, vitamine D ≥ 75 nmol/L, calcium cible 1 g/j (aliments riches en calcium).

Chapitres liés: ostéoporose post-ménopausique, vitamine D

Ostéoporose masculine: Il n’existe pas de définition consensuelle. Il est donc admis d’utiliser la définition féminine de l’ostéoporose (ISCD 2015): une ou plusieurs fractures de fragilité osseuse et/ou DMO basse avec T-score ≤ -2,5 en contexte de fragilité osseuse (corticothérapie prolongée, alcool, hypogonadisme, BPCO).; Tous les os peuvent être atteints par une fracture ostéoporotique sauf:
crâne, face, vertèbres au-dessus de T4 (tumeur, infection), mains et doigts, avant-pied et orteils (fractures traumatiques ou tumorales).; 20-25% des fractures ostéoporotiques surviennent chez l’homme. 20% ont une deuxième fracture dans l’année et 1/3 dans les 2 ans.
Fracture de fragilité sévère: Fracture associée à une surmortalité (x 2-3): extrémité supérieure du fémur ou de l’humérus, vertèbre, pelvis, bassin, sacrum, diaphyse fémorale, fémur distal, 3 côtes simultanées et tibia proximal.
FRAX®: Score de probabilité à 10 ans de fracture de l’extrémité supérieure du fémur (FESF) et des fractures majeures développé par l’OMS.; « Fracture majeure » pour le calcul du FRAX: considérer une fracture de l’ESF, humérus, poignet ou vertébrale clinique. Il est utilisé par le spécialiste en cas de cas complexe chez l’homme.

Facteurs de risque de fracture osseuse

Antécédent de fracture de fragilité (x2)
Facteur de risque de fracture
Risque de chute avec ≥ 1 parmi:
Appui monopodal < 5s, marche (> 5s pour 4 m), < 5 levés de chaise sans les mains en 15s

Épidémiologie de l’ostéoporose chez l’homme

Une homme de +50 ans a 1 chance sur 5 d’avoir une fracture ostéoporotique
+55 ans avec fracture de l’extrémité supérieure du fémur (FESF): 1/3 morts dans l’année (dont 20% dans les 3 mois en 2008) (Drees 2016)
90% des FESF surviennent après une chute
Après hospitalisation pour fracture, seuls 5% des hommes de +50 ont eu une ostéodensitométrie dans l’année et 5% un traitement anti-ostéoporotique (2012). Toutefois 50% reçoivent du calcium et/ou de la vitamine D.

Abréviations

BP: biphosphonate (ou bisphosphonate)
DMO: densité minérale osseuse
DS: déviation standard
DXA: ostéodensitométrie par absorptiométrie biphotonique à rayons X
ESF: extrémité supérieure du fémur (dont col du fémur ou trochanter)
FESF: fracture de l’extrémité supérieure du fémur
FRAX®: Fracture Risk Assessment Tool (OMS)
GRIO: Groupe de Recherche et d’Information sur les Ostéoporoses
HAS: Haute Autorité de Santé
IOF: International Osteoporosis Foundation

Avis rhumatologique systématique en cas de fracture de fragilité chez un homme avant 70 ans

Rechercher les facteurs de risque de fracture chez l’homme +70 ans:

Taille à 20 ans
Antécédents
Fractures (ancienneté, type), endocrinopathie, maladie inflammatoire, cancer, neurologique.
Alcool, tabac
Suivi bucco-dentaire
Traitements
Corticothérapie, anti-androgéniques.
Facteur de risque de fracture
Facteur de risque de chute
+65 ans: dépistage des chutes
1. Êtes-vous tombé dans la dernière année et si oui combien avez-vous fait de chutes et avez-vous eu des blessures ?
2. Avez-vous peur de tomber ?
3. Vous sentez-vous instable en marchant ou en vous levant ?
Signes négatifs: AEG, douleurs osseuses atypiques

Examen clinique

Poids, taille et variations par rapport à 20 ans, IMC
État bucco-dentaire
Si ≥ 1 réponse au dépistage des chutes, examen pour rechercher un risque de chute si ≥ 1 parmi:
Appui monopodal < 5s, marche (> 5s pour 4 m), < 5 levés de chaise sans les mains en 15s.
Avant 50 ans: rechercher un syndrome de Cushing (PNDS Cushing 2022)

Rappel des drapeaux rouges de la lombalgie

Âge < 20 ans ou > 55 ans
Antécédent traumatique violent
Douleur constante, progressive, inflammatoire
Douleur dorsale
Antécédents tumoraux
Corticothérapie prolongée (dont asthme)
Toxicomanie, immunosuppression, VIH
AEG, perte de poids inexpliquée
Fièvre
Symptômes neurologiques hors radiculalgie limitée
Sphincters, moteur, paresthésies pubis/périnée.
Déformation rachidienne

Avis rhumatologique

Indications à l’évaluation par le rhumatologue:

Ostéoporose ou fracture de fragilité avant 70 ans
Fracture sévère avec tous les T-scores > -1 (autre cause d’ostéopathie)
Contre-indication aux biphosphonates
Après une première ligne de biphosphonates
Hypogonadisme (hors cancer de la prostate)

Bilan biologique

Bilan biologique en cas de fracture de fragilité ou de T-score < -3:

NFS, CRP
Créatininémie
ASAT, ALAT, GGT, PAL
Calcémie, phosphatémie
Albuminémie
Électrophorèse des protéines sériques
Testostéronémie totale
Vitamine D

GRIO, SFR 2021

Selon les anomalies, compléter avec le(s) dosage(s) ciblés: ferritinémie, PTH, TSH, FSH, LH, prolactine, cortisol libre urinaire, glycémie, calciurie/phosphaturie, tryptase, anticorps anti-transglutaminase.

Ostéodensitométrie

Indications à l’ostéodensitométrie:

Fracture sur traumatisme mineur (ex: chute de sa hauteur)
Fracture vertébrale sans traumatisme ou tumeur
Au moins 1 facteur de risque d’ostéoporose parmi:
- Corticothérapie systémique ≥ 7,5 mg/j d’éq. prednisone ≥ 3 mois consécutifs
- Hypogonadisme prolongé
- Hyperthyroïdie évolutive non traitée
- Hypercorticisme endogène
- Hyperparathyroïdie primitive
- Ostéogenèse imparfaite
- Chutes répétées
- VIH
- Maladie pulmonaire chronique, BPCO stade > 1
- Rhumatisme inflammatoire chronique
Suivi après 2-3 ans de traitement

Radiographies rachidiennes

Indications aux radiographies de rachis thoraco-lombaire face et profil :

Perte de taille > 4 cm
Rachialgies mêmes transitoires (voir les drapeaux rouges de la lombalgie dans Clinique)
Fracture vertébrale non documentée
Corticothérapie ≥ 5 mg/j d’équivalent prednisone depuis au moins 3 mois

International Society for Clinical Densitometry 2019

L’objectif de la prise en charge de l’ostéoporose est réduire le nombre de fractures et le handicap résultant.

Décision de traiter selon le T-score mesuré le plus bas. Une ostéodensitométrie est recommandée avant tout traitement.

L’avis du spécialiste est privilégié en cas de doute ou de valeurs proches du seuil pour un traitement.

Traitement non pharmacologique
- Arrêt tabac et alcool
- Activité physique régulière en charge (30 min x 5/sem)
- Cible en vitamine D: 75-150 nmol/L (30-60 ng/mL)
  Sans dépasser 100.000 UI/dose.
- Apports en calcium: 1 g/j (GRIO), 2-3 produits laitiers/j, apports lactés quotidiens jusqu’à 3 ans
- Apports protéiniques: 1-1,2 g/kg/j
- Régime méditerranéen
Information du patient: maladie, traitements, observance, efficacité, effets indésirables
Prévention des chutes
Dépistage (voir Clinique), lunettes, chaussage, force, tapis, polymédication, benzodiazépines.
Suivi au moins annuel
Taille, chutes, fragilités, observance.

Avis spécialisé après la première ligne de traitement, en cas de T-score > -1 ou de contre-indication au traitement.

Traitement anti-ostéoporotique

Indications:

Fracture sévère avec T-score ≤ -1
Fracture non sévère (ex poignet, cheville) avec T-score ≤ -2
Avis en cas de T-score ≤ -1 et > -2.
T-score ≤ -3 avec facteur de risque de fragilité ou de chute

Rechercher une autre cause d’ostéopathie fragilisante en cas de T-score > -1.

Traitement:

FESF
Acide zolédronique 5 mg/100 mL IVL (15 minutes) annuel (info Omedit, aussi privilégié en cas de troubles mnésiques, troubles digestifs, polymédication).
Fracture sévère (hors FESF), vertébrale unique, non sévère ou T-score < -3 avec fragilité ou risque de chutes (TODO:)
- Acide zolédronique 5 mg IVL annuel
- Risédronate 35 mg en 1 prise par semaine
Fractures vertébrales
- Tériparatide SC 20 µg/j pendant 18 mois
  puis relayé par un biphosphonate.
- ou traitements ci-dessus

Ne pas démarrer en l’absence de suivi bucco-dentaire régulier (sauf fracture sévère).

Nouvelle ostéodensitométrie après 2-3 ans de traitement (et à chaque fois qu’une modification est envisagée).
Surveiller l’absence de perte osseuse (diminution de la DMO > 0,03 g/cm²).

Arrêter un traitement anti-ostéoporotique

L’arrêt du traitement de l’ostéoporose peut être envisagé si tous les critères sont remplis:

Absence de nouvelle fracture ostéoporotique sous traitement
Absence de nouveau facteur de risque d’ostéoporose
Absence de réduction de la DMO > 0,03 g/cm² (rachis ou hanche)
Si fracture sévère: T-score au col du fémur > -2,5 voire -2

Sinon l’avis rhumatologique est nécessaire.

Autre indication à traiter: T-score < -3 avec risque de fracture ou de chute (acide zolédronique ou risédronate).

graph TB
  perteTaille["- Perte de taille
> 4 cm comparée à 20 ans
- Rachialgies après 55 ans
- Corticoïdes chroniques"] --> radio(Radio dorso-lombaires) -- Fracture vertébrale --> bilan
  fracture[Fracture osseuse]
  style fracture stroke:#4150f5, stroke-width:2px
  fracture ==> bilan("- Facteurs de risque (chute, fracture)
- Bilan différentiel
- Mesures de prévention
- Ostéodensitométrie")
    bilan ==> severe("Fracture sévère ?
—
- FESF/tête humérale
- Vertèbre
- Pelvis, bassin, sacrum
- Diaphyse fémorale
- Fémur distal
- 3 côtes simultanées
- Tibia proximal")
      severe -- Oui vertébrales --> traitementVertebre("T-score ≤ -1
Zolédronate IV,
 risédronate
  tériparatide SC
—
T-score > -1
Avis rhumatologique") --> DXA
      severe -- Oui --> traitement("T-score ≤ -1
Zolédronate IV,
risédronate
—
T-score > -1
Avis rhumatologique
") --> DXA("Ostéodensitométrie à 2-3 ans
et avis rhumatologique")
      severe -- Non sévère --> nonSevere("T-score ≤ -2
Zolédronate IV,
risédronate
—
T-score entre -2 et -1
Avis rhumatologique") --> DXA
    bilan -- "-70 ans ou
 biologie anormale" --> avisSpe
  fracture -- Non ostéoporotique --> nonOsteoporotique("- Crâne, face
- Rachis cervical + T1-T3
- Mains et doigts
- Avant-pied, orteils") --> etiologique(Bilan étiologique) --> avisSpe(Avis rhumatologique)

Figure. Prise en charge de l'ostéoporose après fracture de fragilité de l'homme. Dr JB Fron d'après SFRhumato/GRIO 2021, HAS 2023 BUM ostéoporose et HAS 2019 lombalgie.

FESF = fracture de l’extrémité supérieure du fémur

Le tableau précise les apports en calcium et non le calcium réellement absorbé par l'intestin.
L'absorption maximale est obtenue avec les produits laitiers et l'eau (30-40%, contre 65% pour le lait maternel). Le taux d'absorption digestif pour les autres aliments ne dépasse pas 20%, ne permettant pas de compter dessus. (Bacchetta 2022)

Estimer les apports quotidiens en calcium avec le questionnaire du GRIO.

Tableau. Équivalences calciques d'après SFR 2018 ostéoporose
Aliment	Portion	Calcium (mg)
Produits laitiers
Verre de lait	100 mL	120
Bol de lait	300 mL	360
Yaourt, crème dessert	1	150
Fromage blanc	100 g	95
Petit suisse	1	28
Fromage à pâte cuite	30 g	263
Fromage à pâte molle	30 g	120
Produits animaux
Viande et poisson	120 g	15
Oeuf	1	28
Fruits et légumes
Pommes de terre	200 g	20
Frites	160 g	96
Pâtes, semoule	50 g	10
Légumes secs	75 g	53
Légumes verts	200 g	94
Fruit	150 mg	25
Pains et chocolat
Baguette	1	50
Biscotte	10 g	4
Chocolat au lait ou blanc	20 g	43
Chocolat noir	20 g	13
Boissons
Vin, bière, cidre, jus de fruit	1	7
Eau du robinet	100 mL	9
Courmayeur, Hépar	100 mL	55
Contrex	100 mL	46
Badoit, Saint-Amand, Salvetat, Vittel	100 mL	20
Autres eaux	100 mL	10

Briot K et al. Actualisation 2018 des recommandations françaises du traitement de l'ostéoporose post-ménopausique. Revue du Rhumatisme. Volume 85. Issue 5. 2018.

Tableau. Apports en calcium cibles selon l'âge d'après IOM/NAM
Population (ans)	Apport calcique (mg/j)	Source
0-6 mois	200	IOF
7-11 mois	280	EFSA
1-3	450	EFSA
4-10	800	EFSA
11-17	1150	EFSA
Femme 18-50	1000	IOF
Grossesse 14-18	1300	IOF
Grossesse 19+	1000	IOF
Ménopause	1200	IOF
Homme 18-70	1000	IOF
Homme 70+	1200	IOF

EFSA. Scientific Opinion on nutrient requirements and dietary intakes of infants and young children in the European Union. 2013. et International Osteoporosis Foundation. Prevention - Calcium.