Ostéoporose masculine

HASSFRhumatoGRIOMis à jour

Résumé des recommandations pour le généraliste

  1. Ostéodensitométrie (DXA) indiquée chez un homme: fracture de fragilité, corticothérapie ≥ 7,5 mg/j d’éq. prednisone ≥ 3 mois, endocrinopathie, ostéopathie fragilisante
  2. Bilan de l’ostéoporose de l’homme en cas de fracture ou de T-score < -3: testostéronémie totale, NFS, CRP, créatininémie, bilan hépatique, vitamine D, calcémie, phosphatémie, électrophorèse des protéines sériques ± bilans ciblés
  3. Biphosphonate en 1er traitement anti-ostéoporotique selon T-score: fracture sévère ≤ -1, autres fractures ≤ -2 ou T-score ≤ -3 avec risque fracturaire/de chutes
  4. Avis rhumatologique si: -70 ans, hypogonadisme, T-score proche de l’indication de traiter, contre-indication au traitement, après 2-3 ans de traitement
  5. Prise en charge par biphosphonate: bilan bucco-dentaire, zolédronate 5 mg/100 mL IVL à domicile (pas avant J+15 de la fracture) ou risédronate 35 mg/sem (tériparatide SC possible pour ≥ 2 fractures vertébrales)
    Au moins 30 minutes avant le repas, debout ou assis (sans se recoucher ensuite) avec un grand verre d’eau du robinet (ou peu minéralisée)
  6. Contrôle de l’ostéodensitométrie à 2-3 ans + avis rhumatologique
  7. Nouveau contrôle de la DXA 2 ans après l’arrêt du traitement

Prévention pour tous

Risque de chutes, arrêt du tabac, activité physique, vitamine D ≥ 75 nmol/L, calcium cible 1 g/j (aliments riches en calcium).

Chapitres liés: ostéoporose post-ménopausique, vitamine D

Ostéoporose masculine
Il n’existe pas de définition consensuelle. Il est donc admis d’utiliser la définition féminine de l’ostéoporose (ISCD 2015): une ou plusieurs fractures de fragilité osseuse et/ou DMO basse avec T-score ≤ -2,5 en contexte de fragilité osseuse (corticothérapie prolongée, alcool, hypogonadisme, BPCO).
Tous les os peuvent être atteints par une fracture ostéoporotique sauf:
crâne, face, vertèbres au-dessus de T4 (tumeur, infection), mains et doigts, avant-pied et orteils (fractures traumatiques ou tumorales).
20-25% des fractures ostéoporotiques surviennent chez l’homme. 20% ont une deuxième fracture dans l’année et 1/3 dans les 2 ans.
Fracture de fragilité sévère
Fracture associée à une surmortalité (x 2-3): extrémité supérieure du fémur ou de l’humérus, vertèbre, pelvis, bassin, sacrum, diaphyse fémorale, fémur distal, 3 côtes simultanées et tibia proximal.
FRAX®
Score de probabilité à 10 ans de fracture de l’extrémité supérieure du fémur (FESF) et des fractures majeures développé par l’OMS.
« Fracture majeure » pour le calcul du FRAX: considérer une fracture de l’ESF, humérus, poignet ou vertébrale clinique. Il est utilisé par le spécialiste en cas de cas complexe chez l’homme.

Facteurs de risque de fracture osseuse

  • Antécédent de fracture de fragilité (x2)
  • Facteur de risque de fracture
  • Risque de chute avec ≥ 1 parmi:
    Appui monopodal < 5s, marche (> 5s pour 4 m), < 5 levés de chaise sans les mains en 15s

Épidémiologie de l’ostéoporose chez l’homme

  • Une homme de +50 ans a 1 chance sur 5 d’avoir une fracture ostéoporotique
  • +55 ans avec fracture de l’extrémité supérieure du fémur (FESF): 1/3 morts dans l’année (dont 20% dans les 3 mois en 2008) (Drees 2016)
  • 90% des FESF surviennent après une chute
  • Après hospitalisation pour fracture, seuls 5% des hommes de +50 ont eu une ostéodensitométrie dans l’année et 5% un traitement anti-ostéoporotique (2012). Toutefois 50% reçoivent du calcium et/ou de la vitamine D.

Abréviations

BP
biphosphonate (ou bisphosphonate)
DMO
densité minérale osseuse
DS
déviation standard
DXA
ostéodensitométrie par absorptiométrie biphotonique à rayons X
ESF
extrémité supérieure du fémur (dont col du fémur ou trochanter)
FESF
fracture de l’extrémité supérieure du fémur
FRAX®
Fracture Risk Assessment Tool (OMS)
GRIO
Groupe de Recherche et d’Information sur les Ostéoporoses
HAS
Haute Autorité de Santé
IOF
International Osteoporosis Foundation

Avis rhumatologique systématique en cas de fracture de fragilité chez un homme avant 70 ans

Rechercher les facteurs de risque de fracture chez l’homme +70 ans:

  • Taille à 20 ans
  • Antécédents
    Fractures (ancienneté, type), endocrinopathie, maladie inflammatoire, cancer, neurologique.
  • Alcool, tabac
  • Suivi bucco-dentaire
  • Traitements
    Corticothérapie, anti-androgéniques.
  • Facteur de risque de fracture
  • Facteur de risque de chute
  • +65 ans: dépistage des chutes
    1. Êtes-vous tombé dans la dernière année et si oui combien avez-vous fait de chutes et avez-vous eu des blessures ?
    2. Avez-vous peur de tomber ?
    3. Vous sentez-vous instable en marchant ou en vous levant ?
  • Signes négatifs: AEG, douleurs osseuses atypiques

Examen clinique

  • Poids, taille et variations par rapport à 20 ans, IMC
  • État bucco-dentaire
  • Si ≥ 1 réponse au dépistage des chutes, examen pour rechercher un risque de chute si ≥ 1 parmi:
    Appui monopodal < 5s, marche (> 5s pour 4 m), < 5 levés de chaise sans les mains en 15s.
  • Avant 50 ans: rechercher un syndrome de Cushing (PNDS Cushing 2022)

Rappel des drapeaux rouges de la lombalgie

  • Âge < 20 ans ou > 55 ans
  • Antécédent traumatique violent
  • Douleur constante, progressive, inflammatoire
  • Douleur dorsale
  • Antécédents tumoraux
  • Corticothérapie prolongée (dont asthme)
  • Toxicomanie, immunosuppression, VIH
  • AEG, perte de poids inexpliquée
  • Fièvre
  • Symptômes neurologiques hors radiculalgie limitée
    Sphincters, moteur, paresthésies pubis/périnée.
  • Déformation rachidienne

Avis rhumatologique

Indications à l’évaluation par le rhumatologue:

  • Ostéoporose ou fracture de fragilité avant 70 ans
  • Fracture sévère avec tous les T-scores > -1 (autre cause d’ostéopathie)
  • Contre-indication aux biphosphonates
  • Après une première ligne de biphosphonates
  • Hypogonadisme (hors cancer de la prostate)

Bilan biologique

Bilan biologique en cas de fracture de fragilité ou de T-score < -3:

GRIO, SFR 2021

Selon les anomalies, compléter avec le(s) dosage(s) ciblés: ferritinémie, PTH, TSH, FSH, LH, prolactine, glycémie, calciurie/phosphaturie, tryptase, anticorps anti-transglutaminase.

Ostéodensitométrie

Indications à l’ostéodensitométrie:

  • Fracture sur traumatisme mineur (ex: chute de sa hauteur)
  • Fracture vertébrale sans traumatisme ou tumeur
  • Au moins 1 facteur de risque d’ostéoporose parmi:
    • Corticothérapie systémique ≥ 7,5 mg/j d’éq. prednisone ≥ 3 mois consécutifs
    • Hypogonadisme prolongé
    • Hyperthyroïdie évolutive non traitée
    • Hypercorticisme endogène
    • Hyperparathyroïdie primitive
    • Ostéogenèse imparfaite
    • Chutes répétées
    • VIH
    • Maladie pulmonaire chronique, BPCO stade > 1
    • Rhumatisme inflammatoire chronique
  • Suivi après 2-3 ans de traitement

Radiographies rachidiennes

Indications aux radiographies de rachis thoraco-lombaire face et profil :

  • Perte de taille > 4 cm
  • Rachialgies mêmes transitoires (voir les drapeaux rouges de la lombalgie dans Clinique)
  • Fracture vertébrale non documentée
  • Corticothérapie ≥ 5 mg/j d’équivalent prednisone depuis au moins 3 mois

International Society for Clinical Densitometry 2019

L’objectif de la prise en charge de l’ostéoporose est réduire le nombre de fractures et le handicap résultant.

Décision de traiter selon le T-score mesuré le plus bas. Une ostéodensitométrie est recommandée avant tout traitement.

L’avis du spécialiste est privilégié en cas de doute ou de valeurs proches du seuil pour un traitement.

  • Traitement non pharmacologique
    • Arrêt tabac et alcool
    • Activité physique régulière en charge (30 min x 5/sem)
    • Cible en vitamine D: 75-150 nmol/L (30-60 ng/mL)
      Sans dépasser 100.000 UI/dose.
    • Apports en calcium: 1 g/j (GRIO), 2-3 produits laitiers/j, apports lactés quotidiens jusqu’à 3 ans
    • Apports protéiniques: 1-1,2 g/kg/j
    • Régime méditerranéen
  • Information du patient: maladie, traitements, observance, efficacité, effets indésirables
  • Prévention des chutes
    Dépistage (voir Clinique), lunettes, chaussage, force, tapis, polymédication, benzodiazépines.
  • Suivi au moins annuel
    Taille, chutes, fragilités, observance.

Avis spécialisé après la première ligne de traitement, en cas de T-score > -1 ou de contre-indication au traitement.

Traitement anti-ostéoporotique

Indications:

  • Fracture sévère avec T-score ≤ -1
  • Fracture non sévère (ex poignet, cheville) avec T-score ≤ -2
    Avis en cas de T-score ≤ -1 et > -2.
  • T-score ≤ -3 avec facteur de risque de fragilité ou de chute

Rechercher une autre cause d’ostéopathie fragilisante en cas de T-score > -1.

Traitement:

Ne pas démarrer en l’absence de suivi bucco-dentaire régulier (sauf fracture sévère).

Nouvelle ostéodensitométrie après 2-3 ans de traitement (et à chaque fois qu’une modification est envisagée).
Surveiller l’absence de perte osseuse (diminution de la DMO > 0,03 g/cm²).

Arrêter un traitement anti-ostéoporotique

L’arrêt du traitement de l’ostéoporose peut être envisagé si tous les critères sont remplis:

  1. Absence de nouvelle fracture ostéoporotique sous traitement
  2. Absence de nouveau facteur de risque d’ostéoporose
  3. Absence de réduction de la DMO > 0,03 g/cm² (rachis ou hanche)
  4. Si fracture sévère: T-score au col du fémur > -2,5 voire -2

Sinon l’avis rhumatologique est nécessaire.

Autre indication à traiter: T-score < -3 avec risque de fracture ou de chute (acide zolédronique ou risédronate).

graph TB
  perteTaille["- Perte de taille
> 4 cm comparée à 20 ans
- Rachialgies après 55 ans
- Corticoïdes chroniques"] --> radio(Radio dorso-lombaires) -- Fracture vertébrale --> bilan fracture[Fracture osseuse] style fracture stroke:#4150f5, stroke-width:2px fracture ==> bilan("- Facteurs de risque (chute, fracture)
- Bilan différentiel
- Mesures de prévention
- Ostéodensitométrie") bilan ==> severe("Fracture sévère ?

- FESF/tête humérale
- Vertèbre
- Pelvis, bassin, sacrum
- Diaphyse fémorale
- Fémur distal
- 3 côtes simultanées
- Tibia proximal") severe -- Oui vertébrales --> traitementVertebre("T-score ≤ -1
Zolédronate IV,
risédronate
tériparatide SC

T-score > -1
Avis rhumatologique") --> DXA severe -- Oui --> traitement("T-score ≤ -1
Zolédronate IV,
risédronate

T-score > -1
Avis rhumatologique
") --> DXA("Ostéodensitométrie à 2-3 ans
et avis rhumatologique") severe -- Non sévère --> nonSevere("T-score ≤ -2
Zolédronate IV,
risédronate

T-score entre -2 et -1
Avis rhumatologique") --> DXA bilan -- "-70 ans ou
biologie anormale" --> avisSpe fracture -- Non ostéoporotique --> nonOsteoporotique("- Crâne, face
- Rachis cervical + T1-T3
- Mains et doigts
- Avant-pied, orteils") --> etiologique(Bilan étiologique) --> avisSpe(Avis rhumatologique)
Figure. Prise en charge de l'ostéoporose après fracture de fragilité de l'homme. Dr JB Fron d'après SFRhumato/GRIO 2021, HAS 2023 BUM ostéoporose et HAS 2019 lombalgie.

FESF = fracture de l’extrémité supérieure du fémur