Ostéoporose masculine
Résumé des recommandations pour le généraliste
- Ostéodensitométrie (DXA) indiquée chez un homme: fracture de fragilité, corticothérapie ≥ 7,5 mg/j d’éq. prednisone ≥ 3 mois, endocrinopathie, ostéopathie fragilisante
- Bilan de l’ostéoporose de l’homme en cas de fracture ou de T-score < -3: testostéronémie totale, NFS, CRP, créatininémie, bilan hépatique, vitamine D, calcémie, phosphatémie, électrophorèse des protéines sériques ± bilans ciblés
- Biphosphonate en 1er traitement anti-ostéoporotique selon T-score: fracture sévère ≤ -1, autres fractures ≤ -2 ou T-score ≤ -3 avec risque fracturaire/de chutes
- Avis rhumatologique si: -70 ans, hypogonadisme, T-score proche de l’indication de traiter, contre-indication au traitement, après 2-3 ans de traitement
- Prise en charge par biphosphonate: bilan bucco-dentaire, zolédronate 5 mg/100 mL IVL à domicile (pas avant J+15 de la fracture) ou risédronate 35 mg/sem (tériparatide SC possible pour ≥ 2 fractures vertébrales)
Au moins 30 minutes avant le repas, debout ou assis (sans se recoucher ensuite) avec un grand verre d’eau du robinet (ou peu minéralisée) - Contrôle de l’ostéodensitométrie à 2-3 ans + avis rhumatologique
- Nouveau contrôle de la DXA 2 ans après l’arrêt du traitement
Prévention pour tous
Risque de chutes, arrêt du tabac, activité physique, vitamine D ≥ 75 nmol/L, calcium cible 1 g/j (aliments riches en calcium).
Chapitres liés: ostéoporose post-ménopausique, vitamine D
- Ostéoporose masculine
- Il n’existe pas de définition consensuelle. Il est donc admis d’utiliser la définition féminine de l’ostéoporose (ISCD 2015): une ou plusieurs fractures de fragilité osseuse et/ou DMO basse avec T-score ≤ -2,5 en contexte de fragilité osseuse (corticothérapie prolongée, alcool, hypogonadisme, BPCO).
- Tous les os peuvent être atteints par une fracture ostéoporotique sauf:
crâne, face, vertèbres au-dessus de T4 (tumeur, infection), mains et doigts, avant-pied et orteils (fractures traumatiques ou tumorales). - 20-25% des fractures ostéoporotiques surviennent chez l’homme. 20% ont une deuxième fracture dans l’année et 1/3 dans les 2 ans.
- Fracture de fragilité sévère
- Fracture associée à une surmortalité (x 2-3): extrémité supérieure du fémur ou de l’humérus, vertèbre, pelvis, bassin, sacrum, diaphyse fémorale, fémur distal, 3 côtes simultanées et tibia proximal.
- FRAX®
- Score de probabilité à 10 ans de fracture de l’extrémité supérieure du fémur (FESF) et des fractures majeures développé par l’OMS.
- « Fracture majeure » pour le calcul du FRAX: considérer une fracture de l’ESF, humérus, poignet ou vertébrale clinique. Il est utilisé par le spécialiste en cas de cas complexe chez l’homme.
Facteurs de risque de fracture osseuse
- Antécédent de fracture de fragilité (x2)
- Facteur de risque de fracture
- Risque de chute avec ≥ 1 parmi:
Appui monopodal < 5s, marche (> 5s pour 4 m), < 5 levés de chaise sans les mains en 15s
Épidémiologie de l’ostéoporose chez l’homme
- Une homme de +50 ans a 1 chance sur 5 d’avoir une fracture ostéoporotique
- +55 ans avec fracture de l’extrémité supérieure du fémur (FESF): 1/3 morts dans l’année (dont 20% dans les 3 mois en 2008) (Drees 2016)
- 90% des FESF surviennent après une chute
- Après hospitalisation pour fracture, seuls 5% des hommes de +50 ont eu une ostéodensitométrie dans l’année et 5% un traitement anti-ostéoporotique (2012). Toutefois 50% reçoivent du calcium et/ou de la vitamine D.
Abréviations
- BP
- biphosphonate (ou bisphosphonate)
- DMO
- densité minérale osseuse
- DS
- déviation standard
- DXA
- ostéodensitométrie par absorptiométrie biphotonique à rayons X
- ESF
- extrémité supérieure du fémur (dont col du fémur ou trochanter)
- FESF
- fracture de l’extrémité supérieure du fémur
- FRAX®
- Fracture Risk Assessment Tool (OMS)
- GRIO
- Groupe de Recherche et d’Information sur les Ostéoporoses
- HAS
- Haute Autorité de Santé
- IOF
- International Osteoporosis Foundation
Avis rhumatologique systématique en cas de fracture de fragilité chez un homme avant 70 ans
Rechercher les facteurs de risque de fracture chez l’homme +70 ans:
- Taille à 20 ans
- Antécédents
Fractures (ancienneté, type), endocrinopathie, maladie inflammatoire, cancer, neurologique. - Alcool, tabac
- Suivi bucco-dentaire
- Traitements
Corticothérapie, anti-androgéniques. - Facteur de risque de fracture
- Facteur de risque de chute
- +65 ans: dépistage des chutes
- Êtes-vous tombé dans la dernière année et si oui combien avez-vous fait de chutes et avez-vous eu des blessures ?
- Avez-vous peur de tomber ?
- Vous sentez-vous instable en marchant ou en vous levant ?
- Signes négatifs: AEG, douleurs osseuses atypiques
Examen clinique
- Poids, taille et variations par rapport à 20 ans, IMC
- État bucco-dentaire
- Si ≥ 1 réponse au dépistage des chutes, examen pour rechercher un risque de chute si ≥ 1 parmi:
Appui monopodal < 5s, marche (> 5s pour 4 m), < 5 levés de chaise sans les mains en 15s. - Avant 50 ans: rechercher un syndrome de Cushing (PNDS Cushing 2022)
Rappel des drapeaux rouges de la lombalgie
- Âge < 20 ans ou > 55 ans
- Antécédent traumatique violent
- Douleur constante, progressive, inflammatoire
- Douleur dorsale
- Antécédents tumoraux
- Corticothérapie prolongée (dont asthme)
- Toxicomanie, immunosuppression, VIH
- AEG, perte de poids inexpliquée
- Fièvre
- Symptômes neurologiques hors radiculalgie limitée
Sphincters, moteur, paresthésies pubis/périnée. - Déformation rachidienne
Avis rhumatologique
Indications à l’évaluation par le rhumatologue:
- Ostéoporose ou fracture de fragilité avant 70 ans
- Fracture sévère avec tous les T-scores > -1 (autre cause d’ostéopathie)
- Contre-indication aux biphosphonates
- Après une première ligne de biphosphonates
- Hypogonadisme (hors cancer de la prostate)
Bilan biologique
Bilan biologique en cas de fracture de fragilité ou de T-score < -3:
- NFS, CRP
- Ionogramme, créatininémie
- ASAT, ALAT, GGT, PAL
- Calcémie, phosphatémie
- Albuminémie
- Ferritine (voir hémochromatose)
- Électrophorèse des protéines sériques
- Testostéronémie totale
- Vitamine D
- Homme avant 50 ans: test de freinage minute (voir syndrome de Cushing)
GRIO, SFR 2021
Selon les anomalies, compléter avec le(s) dosage(s) ciblés: ferritinémie, PTH, TSH, FSH, LH, prolactine, glycémie, calciurie/phosphaturie, tryptase, anticorps anti-transglutaminase.
Ostéodensitométrie
Indications à l’ostéodensitométrie:
- Fracture sur traumatisme mineur (ex: chute de sa hauteur)
- Fracture vertébrale sans traumatisme ou tumeur
- Au moins 1 facteur de risque d’ostéoporose parmi:
- Corticothérapie systémique ≥ 7,5 mg/j d’éq. prednisone ≥ 3 mois consécutifs
- Hypogonadisme prolongé
- Hyperthyroïdie évolutive non traitée
- Hypercorticisme endogène
- Hyperparathyroïdie primitive
- Ostéogenèse imparfaite
- Chutes répétées
- VIH
- Maladie pulmonaire chronique, BPCO stade > 1
- Rhumatisme inflammatoire chronique
- Suivi après 2-3 ans de traitement
Radiographies rachidiennes
Indications aux radiographies de rachis thoraco-lombaire face et profil :
- Perte de taille > 4 cm
- Rachialgies mêmes transitoires (voir les drapeaux rouges de la lombalgie dans Clinique)
- Fracture vertébrale non documentée
- Corticothérapie ≥ 5 mg/j d’équivalent prednisone depuis au moins 3 mois
International Society for Clinical Densitometry 2019
L’objectif de la prise en charge de l’ostéoporose est réduire le nombre de fractures et le handicap résultant.
Décision de traiter selon le T-score mesuré le plus bas. Une ostéodensitométrie est recommandée avant tout traitement.
L’avis du spécialiste est privilégié en cas de doute ou de valeurs proches du seuil pour un traitement.
- Traitement non pharmacologique
- Arrêt tabac et alcool
- Activité physique régulière en charge (30 min x 5/sem)
- Cible en vitamine D: 75-150 nmol/L (30-60 ng/mL)
Sans dépasser 100.000 UI/dose. - Apports en calcium: 1 g/j (GRIO), 2-3 produits laitiers/j, apports lactés quotidiens jusqu’à 3 ans
- Apports protéiniques: 1-1,2 g/kg/j
- Régime méditerranéen
- Information du patient: maladie, traitements, observance, efficacité, effets indésirables
- Prévention des chutes
Dépistage (voir Clinique), lunettes, chaussage, force, tapis, polymédication, benzodiazépines. - Suivi au moins annuel
Taille, chutes, fragilités, observance.
Avis spécialisé après la première ligne de traitement, en cas de T-score > -1 ou de contre-indication au traitement.
Traitement anti-ostéoporotique
Indications:
- Fracture sévère avec T-score ≤ -1
- Fracture non sévère (ex poignet, cheville) avec T-score ≤ -2
Avis en cas de T-score ≤ -1 et > -2. - T-score ≤ -3 avec facteur de risque de fragilité ou de chute
Rechercher une autre cause d’ostéopathie fragilisante en cas de T-score > -1.
Traitement:
- FESF
Acide zolédronique 5 mg/100 mL IVL (15 minutes) annuel (info Omedit, aussi privilégié en cas de troubles mnésiques, troubles digestifs, polymédication). - Fracture sévère (hors FESF), vertébrale unique, non sévère ou T-score < -3 avec fragilité ou risque de chutes
- Acide zolédronique 5 mg IVL annuel
- Risédronate 35 mg en 1 prise par semaine
- Fractures vertébrales
- Tériparatide SC 20 µg/j pendant 18 mois
puis relayé par un biphosphonate. - ou traitements ci-dessus
- Tériparatide SC 20 µg/j pendant 18 mois
Ne pas démarrer en l’absence de suivi bucco-dentaire régulier (sauf fracture sévère).
Nouvelle ostéodensitométrie après 2-3 ans de traitement (et à chaque fois qu’une modification est envisagée).
Surveiller l’absence de perte osseuse (diminution de la DMO > 0,03 g/cm²).
Arrêter un traitement anti-ostéoporotique
L’arrêt du traitement de l’ostéoporose peut être envisagé si tous les critères sont remplis:
- Absence de nouvelle fracture ostéoporotique sous traitement
- Absence de nouveau facteur de risque d’ostéoporose
- Absence de réduction de la DMO > 0,03 g/cm² (rachis ou hanche)
- Si fracture sévère: T-score au col du fémur > -2,5 voire -2
Sinon l’avis rhumatologique est nécessaire.
Autre indication à traiter: T-score < -3 avec risque de fracture ou de chute (acide zolédronique ou risédronate).
graph TB perteTaille["- Perte de taille
> 4 cm comparée à 20 ans
- Rachialgies après 55 ans
- Corticoïdes chroniques"] --> radio(Radio dorso-lombaires) -- Fracture vertébrale --> bilan fracture[Fracture osseuse] style fracture stroke:#4150f5, stroke-width:2px fracture ==> bilan("- Facteurs de risque (chute, fracture)
- Bilan différentiel
- Mesures de prévention
- Ostéodensitométrie") bilan ==> severe("Fracture sévère ?
—
- FESF/tête humérale
- Vertèbre
- Pelvis, bassin, sacrum
- Diaphyse fémorale
- Fémur distal
- 3 côtes simultanées
- Tibia proximal") severe -- Oui vertébrales --> traitementVertebre("T-score ≤ -1
Zolédronate IV,
risédronate
tériparatide SC
—
T-score > -1
Avis rhumatologique") --> DXA severe -- Oui --> traitement("T-score ≤ -1
Zolédronate IV,
risédronate
—
T-score > -1
Avis rhumatologique
") --> DXA("Ostéodensitométrie à 2-3 ans
et avis rhumatologique") severe -- Non sévère --> nonSevere("T-score ≤ -2
Zolédronate IV,
risédronate
—
T-score entre -2 et -1
Avis rhumatologique") --> DXA bilan -- "-70 ans ou
biologie anormale" --> avisSpe fracture -- Non ostéoporotique --> nonOsteoporotique("- Crâne, face
- Rachis cervical + T1-T3
- Mains et doigts
- Avant-pied, orteils") --> etiologique(Bilan étiologique) --> avisSpe(Avis rhumatologique)
FESF = fracture de l’extrémité supérieure du fémur