Ostéoporose post-ménopausique

SFRhumato GRIO IOF HAS Mis à jour Relecture Pr B. CORTET et Dr T. FUNCK-BRENTANO (SFR, GRIO)

Tous mes remerciements au Pr B. CORTET et Dr T. FUNCK-BRENTANO (SFR, GRIO) pour sa relecture attentive.

Résumé des recommandations

Recommandations simplifiées pour un traitement réaliste:

  1. Ostéodensitométrie pour toutes les femmes après 60 ans ou après une fracture (critères de remboursement)
  2. Bilan: NFS, CRP, bilan rénal et hépatique, vitamine D, calcémie, phosphatémie, électrophorèse des protéines sériques
  3. Biphosphonate en 1er traitement anti-ostéoporotique selon T-score: fracture sévère ≤ -1, autres fractures ≤ -2 ou tout T-score ≤ -3
  4. Avis rhumatologique si T-score proche (1 point) de l’indication de traiter
  5. Biphosphonate: bilan bucco-dentaire, alendronate 70 mg/sem ou risédronate 35 mg/sem ou 75 mg 2 jours de suite 1 fois par mois
    • ≥ 30 minutes avant le repas, debout ou assis (sans se recoucher ensuite) avec un grand verre d’eau du robinet (ou peu minéralisée)
    • Fracture fémorale (FESF): zolédronate 5 mg IVL à domicile (pas avant J+15 de la fracture).
  6. Contrôle de l’ostéodensitométrie à 2-3 ans ± avis rhumatologique
  7. Nouveau contrôle 2 ans après l’arrêt du traitement

Prévention pour toutes
Risque de chutes, arrêt du tabac, activité physique, vitamine D ≥ 75 nmol/L, calcium cible 1-1,2 g/j (aliments riches en calcium).

Voir aussi: Traitement hormonal de la ménopause

Ostéoporose
Maladie osseuse associant une diminution de la densité minérale osseuse (DMO) et des modifications de sa micro-architecture. Elle atteint particulièrement les femmes âgées.
Diagnostic radiologique de l’ostéoporose chez la femme ménopausée ou l’homme +50 ans si T-score ≤ -2,5 DS au col fémoral, hanche totale ou vertébral (ISCD 2015).
Fracture ostéoporotique (ou de fragilité)
Fracture survenant à la suite d’un traumatisme de faible énergie (ex. de sa hauteur en marchant). Elle atteint surtout la femme (3/4) et constitue la gravité de la maladie ostéoporotique.
Tous les os peuvent être atteints par une fracture ostéoporotique sauf:
crâne, face, rachis cervical, 3 premières vertèbres thoraciques, mains et orteils (fractures traumatiques ou tumorales).
À 1 an: seulement 10% ont eu une ostéodensitométrie et 15% un traitement de l’ostéoporose.
Le capital osseux est maximal à 20 ans (génétique, nutritionnel, activité physique), puis diminue de 0,5-1%/an avec aggravation péri-ménopausique chez la femme (1-2%/an) pendant 10 ans. Caractère physiologique et le plus souvent bénin.
Fracture de fragilité sévère
Fracture associée à une surmortalité: extrémité supérieure du fémur ou de l’humérus, vertèbre, pelvis, bassin, sacrum, diaphyse fémorale, fémur distal, 3 côtes simultanées et tibia proximal.
FRAX®
Score de probabilité à 10 ans de fracture de l’extrémité supérieure du fémur (FESF) et des fractures majeures développé par l’OMS. Validé en France en cas de ménopause.

Facteurs de risque de fracture

Abréviations

BP
biphosphonate (ou bisphosphonate)
DMO
densité minérale osseuse
DS
déviation standard
DXA
ostéodensitométrie par absorptiométrie biphotonique à rayons X
ESF
extrémité supérieure du fémur (dont col du fémur ou trochanter)
FESF
fracture de l’extrémité supérieure du fémur
FRAX®
Fracture Risk Assessment Tool (OMS)
GRIO
Groupe de Recherche et d’Information sur les Ostéoporoses
HAS
Haute Autorité de Santé
IOF
International Osteoporosis Foundation
THM
traitement hormonal de la ménopause

Épidémiologie

Après 50 ans, 1 femme sur 2 et 1 homme sur 5 auront une fracture ostéoporotique (COFER)

L’ostéoporose est responsable d’un lourd fardeau médico-économique:

  • 177.000 hospitalisations de +50 ans (2013)
    3/4 de femmes et 2/3 ont +70 ans.
  • 70.000 fractures vertébrales (2001)
  • 60.000 fractures de l’extrémité supérieure du fémur (ESF, 2001)
    ≥ 55 ans: 23,5% de mortalité (toutes causes confondues) dans l’année qui suit une FESF (Drees 2016)
  • 35.000 fractures du poignet (2001)
  • 2009 - 2016: 2x moins de traitements spécifiques de l’ostéoporose prescrits ! (Cortet 2022)

Interrogatoire

  • Âge
  • Taille à 20 ans
  • Antécédents
    Fractures (ancienneté, type), âge de la ménopause, démence, Parkinson, diabète, maladie cardiovasculaire, BPCO, maladie cœliaque, antécédent de cancer …
  • Traitements en cours
    Et corticothérapie (dont inhalée) > 3 mois.
  • Facteurs de risque de fracture
  • Facteurs de risque de chute
  • Fracture ostéoporotique
    Éliminer une cause métabolique, tumorale, génotypique.

Examen clinique

  • Poids, taille, IMC
  • Risque de chute
    • Timed up and go test > 14s
    • Appui monopodal < 5s
    • Difficulté à garder l’équilibre en poussée sternale

Examens pour éliminer une ostéoporose secondaire.

Bilan biologique

  • NFS, VS, CRP
  • Créatininémie avec DFGe (CKD-EPI)
  • ASAT, ALAT, GGT, PAL
  • TSH
  • Vitamine D
  • Calcémie corrigée, phosphatémie (COFER)
  • Électrophorèse des protéines sériques
    • Indications: fracture vertébrale suspecte, fracture pathologique, géodes
    • Systématique selon le COFER pour éliminer un myélome déminéralisant
  • Âge jeune: sérologie cœliaque (ESsCD 2019)

Avis spécialisé en cas d’anomalie.

Radiographies dorso-lombaires

Indications:

  • Femme ménopausée avec rachialgies
  • Perte de taille ≥ 4 cm (comparaison à l’âge de 20 ans)
  • Perte de taille ≥ 2 cm par rapport aux précédentes mesures
  • Antécédent de fracture vertébrale
  • Corticothérapie prolongée, anti-aromatase/androgène

Ostéodensitométrie (DXA)

Indications de l’ostéodensitométrie:

  • Ménopause et
    • Fracture de fragilité du col fémoral chez un parent
    • IMC < 19 kg/m²
    • Insuffisance ovarienne précoce (< 40 ans)
    • Contrôle 3-5 ans après une DXA sans critère de traitement ou apparition de nouveaux facteurs de risque
  • Sujet âgé à risque de chute
  • Fracture ostéoporotique
    Vertébrale ou périphérique sur traumatisme mineur.
  • Corticothérapie systémique
    ≥ 7,5 mg/j d’éq. prednisone ≥ 3 mois.
  • Endocrinopathie ou pathologie déminéralisante
    Hypogonadisme prolongé (dont orchidectomie, traitement prolongé par GnRH, aménorrhée primaire ou secondaire), hyperthyroïdie évolutive non traitée, hypercorticisme, hyperparathyroïdie primitive, ostéogenèse imparfaite.
    • Maladie cœliaque (ESsCD 2019)
      Au diagnostic puis tous les 2-5 ans selon la DMO.
  • Traitement anti-ostéoporotique
    • Contrôle tous les 2-3 ans de la réponse au traitement
    • À chaque modification de traitement et en arrêt précoce
    • 2 ans après l’arrêt du traitement
  • Homme VIH+ CD4 > 500/mm³ ET ≥ 60 ans ou < 60 ans avec IMC < 20 (HAS 2018 VIH)

Examen diagnostique de l’ostéoporose: T-score ≤ -2,5 DS au col fémoral (OMS 94)
T-score > -1 = DMO normale | -2,5 < T-score ≤ -1 = Ostéopénie.

Meilleur critère prédictif de tout risque de fracture. Chaque baisse d’une déviation standard double le risque de fracture.
Toutefois 50% des fractures surviennent chez des personnes avec T-score > -2,5.

Les mesures sur os arthrosique ou sur fracture vertébrale surestiment la DMO.

Calcul du FRAX

Inutile si traitement indiqué d’emblée: antécédent de fracture sévère, T-score ≤ -3 au site vertébral et fémoral.
Validé en France uniquement en cas de ménopause.

Calcul du FRAX® sur le site officiel pour les françaises.

Décision de traitement selon le FRAX

Le seuil d’intervention dépend de l’âge et la décision de traiter du clinicien.

Traiter si FRAX supérieur à

5
Dr JB Fron d'après Briot K. 2012

Mesures de prévention de l’ostéoporose

Tout au long de la vie: activité physique adaptée, apports vitamino-calciques.

  • Sevrage tabagique + alcool
  • Soins bucco-dentaires ≥ 1/an (et avant traitement)
    Débuter le traitement si risque élevé de fracture à court terme.
  • Évaluation gériatrique si risque de chute ou fragilité
  • Prévention des chutes
    • Arrêt des somnifères et opiacés, alcool
    • Recherche de l’hypotension orthostatique
    • Contrôler les lunettes
  • Activité physique avec impact
    • ≥ 2 j/semaine
    • Supervisée ++
  • Vitamine D
    • Prévenir une carence en vitamine D par cible ≥ 75 nmol/L
    • Dose d’entretien: 800-1200 UI/j (ou 80-100.000 UI/2-3 mois)
    • Voir Vitamine D pour les protocoles de correction
  • Calcium
    • Femme ménopausée ≥ 50 ans: cible 1-1,2 g/j (Apports calciques cibles)
    • Associations calcium/vitamine D
      Cacit, Calcidose, Calciprat, Calcium Vitamine D3, Calperos, Caltrate, Densical, Eptavit, Fixical, Ideos, Metocalcium, Natecal, Orocal, Osseans, Structocal.
    • Aliments riches en calcium
    • Évaluation des apports par questionnaire du GRIO
    • Apports lactés quotidiens jusqu’à 3 ans

Indications au traitement de l’ostéoporose

La prise en charge médicamenteuse de l’ostéoporose est recommandée dans les situations suivantes:

  • Antécédent de fracture sévère avec T-score ≤ -1
    Avis rhumatologique si T-score > -1.
  • Fracture ostéoporotique non sévère avec T-score ≤ -2 (DMO rachis ou fémur)
    Avis rhumatologique si T-score > -2 et < -1.
  • Ménopause avec T-score ≤ -3 (DMO rachis ou fémur)
    • Avis rhumatologique si T-score entre -2 et -3
    • Utiliser les traitements indiqués pour les fractures non sévères

Critères de choix du traitement: espérance de vie suffisante, antécédent de fracture, son type, son ancienneté, l’âge, les autres antécédents, le risque de chute et la DMO. Avis rhumatologique si besoin.

Objectif minimal: absence de perte osseuse (perte > 0,03 g/cm² de DMO).
DMO très basse et fracture: cible T-score > -2,5 (voire -2).

Choix du traitement anti-ostéoporotique

  • Indiqué si T-score ≤ -1
    Avis rhumatologique si T-score > -1.
  • Alendronate
    70 mg/sem ou 10 mg/j
  • Risédronate
    35 mg/sem ou 5 mg/j ou 75 mg 2 jours de suite 1 fois par mois
  • FESF ou T-score ≤ -3
    Zolédronate 5 mg IV annuel. Seul avec efficacité démontrée sur la FESF. Perfusion par IDE à domicile sur 15-30 min
  • Indiqué si T-score ≤ -1
  • Alendronate
    70 mg/sem ou 10 mg/j
  • Risédronate
    35 mg/sem ou 5 mg/j ou 75 mg 2 jours de suite 1 fois par mois
  • Zolédronate
    5 mg IV annuel avec ostéodensitométrie 1 an après la 3e perfusion
  • Raloxifène
    60 mg/j (max 70 ans)
  • Tériparatide
    20 µg/j (≥ 2 fractures vertébrales). Doit être prolongé par BP ou dénosumab.
  • THM
    Entre 50 et 60 ans si syndrome climatérique invalidant
  • Indiqué en fracture non sévère si T-score ≤ -2 (-3 selon HAS 2019)
    Avis rhumatologique si T-score > -2 et < -1.
  • Indiqué si ménopause avec T-score ≤ -3
    Avis rhumatologique si T-score > -3 et < -2.
  • Alendronate
    70 mg/sem ou 10 mg/j
  • Risédronate
    35 mg/sem ou 5 mg/j ou 75 mg 2 jours de suite 1 fois par mois
  • Zolédronate
    5 mg IV annuel
  • Raloxifène
    60 mg/j. Conditions: femme < 70 ans sans antécédent de fracture non vertébrale, en l’absence de: T-score bas à la hanche, T-score ≤ -3 et risque de chute élevé.
  • THM
    Entre 50 et 60 ans si syndrome climatérique invalidant

En cas de corticothérapie systémique active (≥ 7,5 mg/j d’éq. prednisone ≥ 3 mois), traitement d’une ostéoporose cortisonique:

  • Indiqué si T-score ≤ -1,5 sur ≥ 1 site (fémoral ou vertébral, HAS 2019)
  • Risédronate
    35 mg/sem ou 5 mg/j ou 75 mg 2 jours de suite 1 fois par mois
  • Zolédronate
    5 mg IV annuel
  • Tériparatide
    20 µg/j (≥ 2 fractures vertébrales présentes).

NB. Chez l’homme, ont l’AMM: alendronate, risédronate, zolédronate et le tériparatide.

Remarques sur les médicaments de l’ostéoporose

  • Dosage des CTX sériques possible entre 3 et 12 mois (marqueurs de la résorption osseuse)
    • Le matin à jeun à ≥ 6 mois d’une fracture
    • Doit être dans ou sous les valeurs normales des femmes non ménopausées. Sinon avis spécialisé.
  • Biphosphonates (BP)
    • Informer du risque très faible d’ostéonécrose de la mâchoire (soins dentaires ++), de fracture atypique fémorale et d’uvéite
    • Ne contre-indiquent pas des implants dentaires
    • Bisphosphonates voie orale: ≥ 30 minutes avant le repas, debout ou assis (sans se recoucher ensuite) avec un grand verre d’eau du robinet (ou peu minéralisée)
    • Bisphosphonate IV: perfusion à domicile annuelle sur 15-30 minutes
  • Dénosumab
    • Prescription restreinte au rhumatologue
    • Utilisé seulement en relais des BP car permet un gain conséquent de DMO (HAS 2019)
    • Informer du risque très faible d’ostéonécrose de la mâchoire, de fracture atypique fémorale et d’uvéite
    • Rebond de perte osseuse à l’arrêt, relais par BP 6-12 mois
  • Raloxifène
    Conditions: femme < 70 ans sans antécédent fracturaire, à risque de fracture périphérique peu élevé en l’absence de: T-score ≤ -3 et risque de chute élevé.
  • THM
    • Privilégié en ménopause récente (< 60 ans) avec troubles climatériques invalidants ou traitements spécifiques non tolérés
    • Contrôle de la DXA à 2-3 ans
    • Peut être associé à un traitement spécifique anti-ostéoporotique

Réévaluation de la prise en charge de l’ostéoporose:

  • Risque de fracture
  • Risque de chute
  • Taille, poids, IMC annuels
  • Observance du traitement
  • Ostéodensitométrie tous les (2-)3 ans et à chaque modification du traitement
    • Contrôle de l’absence de perte osseuse (perte > 0,03 g/cm² de DMO)
    • Poursuivre si T-score hanche < -2,5:
      Après 3 ans de zolédronate | 5 ans d’alendronate | 4 ans de dénosumab.
  • Radiographies dorso-lombaires
    Si perte de taille ≥ 2 cm au cours du suivi ou rachialgies.
Douleurs persistantes de l’aine ou des cuisses chez une patiente traitée par bisphosphonate ou dénosumab: éliminer une fracture atypique fémorale

Arrêt du traitement anti-ostéoporotique

Envisager la suspension de la prise en charge par médicaments de l’ostéoporose si les conditions sont remplies:

  • Absence de fracture sous traitement
  • Pas de nouveaux facteurs de risque de fracture
  • Perte de DMO < 0,03 g/cm²
  • Si fracture sévère: T-score fémoral de fin de traitement ≥ -2,5 DS (voire -2)

Réévaluation de la prise en charge avec ostéodensitométrie 2 ans après l’arrêt du traitement.

THM = traitement hormonal de la ménopause; ttt = traitement


FESF = fracture de l’extrémité supérieure du fémur
NB. Discordance entre SFRhumato et HAS en fracture non sévère: indication de traitement si T-score ≤ -2 (-3 pour la HAS)