Ostéoporose post-ménopausique

HAS • SFRhumato • GRIO • IOF • Mis à jour

Résumé des recommandations pour le généraliste

Recommandations simplifiées pour une prise en charge réaliste de l’ostéoporose:

  1. Ostéodensitométrie (DXA) pour toutes les femmes après 60 ans ou après une fracture (critères de remboursement)
    En l’absence de fracture, le calcul du FRAX est disponible plus bas (voir Calcul du FRAX).
  2. Bilan de l’ostéoporose: NFS, CRP, créatininémie, ASAT, ALAT, GGT, PAL, vitamine D, calcémie, phosphatémie, électrophorèse des protéines sériques
  3. Biphosphonate en 1er traitement anti-ostéoporotique selon T-score: fracture sévère ≤ -1, autres fractures ≤ -2 ou tout T-score ≤ -3
  4. Avis rhumatologique si T-score proche (1 point) de l’indication de traiter
  5. Biphosphonate: bilan bucco-dentaire, acide alendronique 70 mg/sem ou risédronate 35 mg/sem ou 75 mg 2 jours de suite 1 fois par mois
    • Au moins 30 minutes avant le repas, debout ou assis (sans se recoucher ensuite) avec un grand verre d’eau du robinet (ou peu minéralisée)
    • Fracture du col du fémur (FESF): zolédronate 5 mg/100 mL IVL à domicile (pas avant J+15 de la fracture).
  6. Contrôle de l’ostéodensitométrie à 2-3 ans ± avis rhumatologique
  7. Nouveau contrôle de la DXA 2 ans après l’arrêt du traitement

Pour l’ostéoporose cortisonique, voir la section traitements anti-ostéoporotiques.

Prévention pour toutes

Risque de chutes, arrêt du tabac, activité physique, vitamine D ≥ 75 nmol/L, calcium cible 1 - 1,2 g/j (aliments riches en calcium).

Chapitres liés: Traitement hormonal de la ménopause et vitamine D

Ostéoporose
Maladie osseuse associant une diminution de la densité minérale osseuse (DMO) et des modifications de sa micro-architecture. Elle atteint particulièrement les femmes âgées.
Diagnostic radiologique de l’ostéoporose chez la femme ménopausée ou l’homme +50 ans si T-score ≤ -2,5 DS au col fémoral, hanche totale ou vertébral (ISCD 2015).
Fracture ostéoporotique (ou de fragilité)
Fracture survenant à la suite d’un traumatisme de faible énergie (ex. de sa hauteur en marchant). Elle atteint surtout la femme (3/4) et constitue la gravité de la maladie ostéoporotique.
Tous les os peuvent être atteints par une fracture ostéoporotique sauf:
crâne, face, rachis cervical, 3 premières vertèbres thoraciques, mains et orteils (fractures traumatiques ou tumorales).
À 1 an: seulement 10% ont eu une ostéodensitométrie et 15% un traitement de l’ostéoporose.
Le capital osseux est maximal à 20 ans (génétique, nutritionnel, activité physique), puis diminue de 0,5-1%/an avec aggravation péri-ménopausique chez la femme (1-2%/an) pendant 10 ans. Caractère physiologique et le plus souvent bénin.
Fracture de fragilité sévère
Fracture associée à une surmortalité: extrémité supérieure du fémur ou de l’humérus, vertèbre, pelvis, bassin, sacrum, diaphyse fémorale, fémur distal, 3 côtes simultanées et tibia proximal.
FRAX®
Score de probabilité à 10 ans de fracture de l’extrémité supérieure du fémur (FESF) et des fractures majeures développé par l’OMS. Validé en France en cas de ménopause.

Facteurs de risque de fracture osseuse

Abréviations

BP
biphosphonate (ou bisphosphonate)
DMO
densité minérale osseuse
DS
déviation standard
DXA
ostéodensitométrie par absorptiométrie biphotonique à rayons X
ESF
extrémité supérieure du fémur (dont col du fémur ou trochanter)
FESF
fracture de l’extrémité supérieure du fémur
FRAX®
Fracture Risk Assessment Tool (OMS)
GRIO
Groupe de Recherche et d’Information sur les Ostéoporoses
HAS
Haute Autorité de Santé
IOF
International Osteoporosis Foundation
THM
traitement hormonal de la ménopause

Épidémiologie de l’ostéoporose en France

Après 50 ans, 1 femme sur 2 et 1 homme sur 5 auront une fracture ostéoporotique (COFER)

L’ostéoporose est responsable d’un lourd fardeau médico-économique:

  • 177.000 hospitalisations de +50 ans (2013)
    3/4 de femmes et 2/3 ont +70 ans.
  • 70.000 fractures vertébrales (2001)
  • 95.000 fractures de l’extrémité supérieure du fémur (FESF, 2009)
    +54 ans: 1/4 de mortalité dans l’année qui suit une FESF (Drees 2016)
  • 35.000 fractures du poignet (2001)
  • 2009 - 2016: 2x moins de traitements spécifiques de l’ostéoporose prescrits ! (Cortet 2022)

Interrogatoire

Examen clinique

  • Poids, taille, IMC
  • Risque de chute
    • Timed up and go test > 14s
    • Appui monopodal < 5s
    • Difficulté à garder l’équilibre en poussée sternale

Examens pour éliminer une ostéoporose secondaire.

Bilan biologique pour la prise en charge de l’ostéoporose

  • NFS, VS, CRP
  • Ionogramme, créatininémie avec DFG CKD-EPI
  • ASAT, ALAT, GGT, PAL
  • TSH
  • Vitamine D
  • Calcémie corrigée, phosphatémie (COFER)
  • Ferritine (voir hémochromatose)
  • Électrophorèse des protéines sériques
    • Indications: fracture vertébrale suspecte, fracture pathologique, géodes
    • Systématique selon le COFER pour éliminer un myélome déminéralisant
  • Âge jeune: sérologie cœliaque (ESsCD 2019)

Avis spécialisé en cas d’anomalie.

Radiographies dorso-lombaires

Indications aux radiographies du rachis dorso-lombaire:

  • Femme ménopausée avec rachialgies
  • Perte de taille ≥ 4 cm (comparaison à l’âge de 20 ans)
  • Perte de taille ≥ 2 cm par rapport aux précédentes mesures
  • Antécédent de fracture vertébrale
  • Corticothérapie prolongée, anti-aromatase/androgène

Rappel. Une fracture vertébrale du mur antérieur donne un aspect cunéiforme. Lorsque le tassement atteint toute la vertèbre, on parle de vertèbre en galette.

Ostéodensitométrie (DXA)

Indications de l’ostéodensitométrie:

  • Ménopause et
    • Fracture de fragilité du col fémoral chez un parent
    • IMC < 19 kg/m²
    • Insuffisance ovarienne précoce (< 40 ans)
    • Contrôle 3-5 ans après une DXA sans critère de traitement ou apparition de nouveaux facteurs de risque
  • Sujet âgé à risque de chute
  • Fracture ostéoporotique
    Vertébrale ou périphérique sur traumatisme mineur.
  • Corticothérapie systémique
    ≥ 7,5 mg/j d’éq. prednisone ≥ 3 mois.
  • Endocrinopathie ou pathologie déminéralisante
    Hypogonadisme prolongé (dont orchidectomie, traitement prolongé par GnRH, aménorrhée primaire ou secondaire), hyperthyroïdie évolutive non traitée, hypercorticisme, hyperparathyroïdie primitive, ostéogenèse imparfaite.
    • Maladie cœliaque (ESsCD 2019)
      Au diagnostic puis tous les 2-5 ans selon la DMO.
  • Traitement anti-ostéoporotique
    • Contrôle tous les 2-3 ans de la réponse au traitement
    • À chaque modification de traitement et en arrêt précoce
    • 2 ans après l’arrêt du traitement
  • Homme VIH+ CD4 > 500/mm³ ET ≥ 60 ans ou < 60 ans avec IMC < 20 (HAS 2018 VIH)
  • Boulimie (HAS 2019 boulimie)
    • et aménorrhée ≥ 6 mois
    • et antécédent d’anorexie mentale
  • Surcharge en fer avec ferritine > 1000 µg/L (AFEF 2020)

Examen diagnostique de l’ostéoporose: T-score ≤ -2,5 DS au col fémoral (OMS 94)
T-score > -1 = DMO normale | -2,5 < T-score ≤ -1 = Ostéopénie.

Meilleur critère prédictif de tout risque de fracture. Chaque baisse d’une déviation standard double le risque de fracture.
Toutefois 50% des fractures surviennent chez des personnes avec T-score > -2,5.

Les mesures sur os arthrosique ou sur fracture vertébrale surestiment la DMO.

Calcul du FRAX

Le calcul du score FRAX est inutile si le traitement est indiqué d’emblée (antécédent de fracture sévère ou T-score ≤ -3). Il permet d’identifier les femmes à risque de fracture lorsque le T-score et supérieur à -3.

Dans tous les cas, demander un avis rhumatologique si l’on identifie un risque mais que la manipulation du FRAX n’est pas aisée.

Le calcul du FRAX est validé en France uniquement en cas de ménopause.

Calcul du FRAX® sur le site officiel du FRAX pour les Françaises.

Décision de traitement anti-ostéoporotique selon le calcul du FRAX

Le seuil d’intervention sur l’ostéoporose dépend de l’âge de la patiente et la décision de traiter du clinicien.

Traiter si FRAX supérieur à

5
Dr JB Fron d'après Briot K. 2012

Mesures de prévention de l’ostéoporose

Tout au long de la vie: activité physique adaptée, régime méditerranéen et apports vitamino-calciques.

  • Sevrage tabagique + alcool
  • Soins bucco-dentaires au moins annuels (et avant traitement)
    Débuter le traitement si risque élevé de fracture à court terme.
  • Évaluation gériatrique si risque de chute ou fragilité
  • Prévention des chutes
  • Activité physique avec impact Exercice type marche au moins 2 jours par semaine, supervisée ++.
  • Vitamine D
    • Prévenir une carence en vitamine D par cible ≥ 75 nmol/L
    • Dose d’entretien: 800-1200 UI/j (ou 80-100.000 UI/2-3 mois)
    • Voir Vitamine D pour les protocoles de correction
  • Calcium
  • Apports protéiques minimum de 1 à 1,2 g/kg/j
  • Limiter les sodas

Indications au traitement de l’ostéoporose

La prise en charge médicamenteuse de l’ostéoporose est recommandée dans les situations suivantes:

  • Antécédent de fracture sévère avec T-score ≤ -1
    Avis rhumatologique si T-score > -1.
  • Fracture ostéoporotique non sévère avec T-score ≤ -2 (DMO rachis ou fémur)
    Avis rhumatologique si T-score > -2 et < -1.
  • Ménopause avec T-score ≤ -3 (DMO rachis ou fémur)
    • Avis rhumatologique si T-score entre -2 et -3
    • Ou score FRAX avec seuil de déclenchement selon l’âge
    • Utiliser les traitements indiqués pour les fractures non sévères

Critères de choix du traitement: espérance de vie suffisante, antécédent de fracture, son type, son ancienneté, l’âge, les autres antécédents, le risque de chute et la DMO. Avis rhumatologique si besoin.

Objectif minimal: absence de perte osseuse (perte > 0,03 g/cm² de DMO).
DMO très basse et fracture: cible T-score > -2,5 (voire -2).

Choix du traitement anti-ostéoporotique

Traitement indiqué si T-score ≤ -1 et avis rhumatologique si T-score > -1:

  • Alendronate
    70 mg/sem ou 10 mg/j
  • Risédronate
    35 mg/sem ou 5 mg/j ou 75 mg 2 jours de suite 1 fois par mois
  • FESF ou T-score ≤ -3
    Zolédronate 5 mg IVL annuel. Seul avec efficacité démontrée sur la FESF. Perfusion par IDE à domicile sur 15-30 min
  • Romosozumab
    Femme ménopausée < 75 ans sans risque cardiovasculaire

Le dénosumab est utilisé en 2e intention en relais des bisphosphonates.

Traitement indiqué si T-score ≤ -1:

  • Alendronate
    70 mg/sem ou 10 mg/j
  • Risédronate
    35 mg/sem ou 5 mg/j ou 75 mg 2 jours de suite 1 fois par mois
  • Zolédronate
    5 mg IVL annuel avec ostéodensitométrie 1 an après la 3e perfusion
  • Raloxifène (faible risque de fracture périphérique)
    60 mg/j (max 70 ans)
  • Romosozumab
    Femme ménopausée < 75 ans sans risque cardiovasculaire
  • Tériparatide (≥ 2 fractures vertébrales)
    20 µg/j. Doit être prolongé par BP ou dénosumab
  • Traitement hormonal de la ménopause (THM)
    Entre 50 et 60 ans si syndrome climatérique invalidant

Le dénosumab est utilisé en 2e intention en relais des bisphosphonates.

Traitement indiqué si:

  • Fracture non sévère avec T-score ≤ -2 (-3 selon HAS 2022) et avis rhumatologique si T-score > -2 et < -1.
  • Ménopause avec T-score ≤ -3 et avis rhumatologique si T-score > -3 et < -2 (ou calcul du FRAX et du seuil de traitement pour l’âge).

Choix du traitement:

  • Alendronate
    70 mg/sem ou 10 mg/j
  • Risédronate
    35 mg/sem ou 5 mg/j ou 75 mg 2 jours de suite 1 fois par mois
  • Zolédronate
    5 mg IVL annuel
  • Raloxifène
    60 mg/j. Conditions: femme < 70 ans sans antécédent de fracture non vertébrale, en l’absence de: T-score bas à la hanche, T-score ≤ -3 et risque de chute élevé.
  • Romosozumab
    Femme ménopausée < 75 ans avec antécédent de fracture sévère sans risque cardiovasculaire
  • Traitement hormonal de la ménopause (THM)
    Entre 50 et 60 ans si syndrome climatérique invalidant

Le dénosumab est utilisé en 2e intention en relais des bisphosphonates.

En cas de corticothérapie systémique (prévisibles ou en cours), traitement préventif d’une ostéoporose cortisonique indiqué en complément des mesures générales (sevrage tabagique, apports vitamino-calciques) si femme ménopausée ou homme +50 ans avec ≥ 1 critère parmi:

  • ≥ 7,5 mg/j éq. prednisone
  • Antécédent de fracture de fragilité
  • Âge ≥ 70 ans
  • T-score ≤ -2,5 sur 1 site (fémoral ou vertébral)
  • < 7,5 mg/j éq. prednisone sans aucun des critères précédents
    Traitement selon le calcul du FRAX ajusté sur l’âge ou avis rhumatologique si besoin. Sinon surveillance.

Traitements de l’ostéoporose cortisonique:

  • Risédronate
    35 mg/sem ou 5 mg/j ou 75 mg 2 jours de suite 1 fois par mois
  • Zolédronate
    5 mg IVL annuel
  • Tériparatide
    20 µg/j (≥ 2 fractures vertébrales présentes).

HAS 2022

NB. Chez l’homme, ont l’AMM les traitements suivants: alendronate, risédronate, zolédronate et le tériparatide.

Remarques sur les médicaments de l’ostéoporose

  • Dosage des CTX sériques possible entre 3 et 12 mois (marqueurs de la résorption osseuse)
    • Le matin à jeun à ≥ 6 mois d’une fracture
    • Doit être dans ou sous les valeurs normales des femmes non ménopausées. Sinon avis spécialisé.
  • Biphosphonates (BP)
    • Informer du risque très faible d’ostéonécrose de la mâchoire (soins dentaires ++), de fracture atypique fémorale et d’uvéite
    • Ne contre-indiquent pas des implants dentaires
    • Bisphosphonates voie orale: au moins 30 minutes avant le repas, debout ou assis (sans se recoucher ensuite) avec un grand verre d’eau du robinet (ou peu minéralisée)
    • Bisphosphonate IV: perfusion à domicile annuelle sur 15-30 minutes
  • Dénosumab
    • Prescription restreinte au rhumatologue
    • Utilisé seulement en relais des BP car permet un gain conséquent de DMO (HAS 2019)
    • Informer du risque très faible d’ostéonécrose de la mâchoire, de fracture atypique fémorale et d’uvéite
    • Rebond de perte osseuse à l’arrêt, relais par BP 6-12 mois
  • Raloxifène
    Conditions: femme < 70 ans sans antécédent fracturaire, à risque de fracture périphérique peu élevé en l’absence de: T-score ≤ -3 et risque de chute élevé.
  • Traitement hormonal de la ménopause (THM)
    • Privilégié en ménopause récente (< 60 ans) avec troubles climatériques invalidants ou traitements spécifiques non tolérés
    • Contrôle de l’ostéodensitométrie à 2-3 ans
    • Peut être associé à un traitement spécifique anti-ostéoporotique
  • Romosozumab
    Conditions: femme ménopausée avant 75 ans sans risque cardiovasculaire.

Réévaluation de la prise en charge de l’ostéoporose:

  • Risque de fracture
  • Risque de chute
  • Taille, poids, IMC annuels
  • Observance du traitement
  • Ostéodensitométrie tous les (2-)3 ans et à chaque modification du traitement
    • Contrôle de l’absence de perte osseuse (perte > 0,03 g/cm² de DMO)
    • Poursuivre si T-score hanche < -2,5:
      Après 3 ans de zolédronate | 5 ans d’alendronate | 4 ans de dénosumab.
  • Radiographies dorso-lombaires
    Si perte de taille ≥ 2 cm au cours du suivi ou rachialgies.

Douleurs persistantes de l’aine ou des cuisses chez une patiente traitée par bisphosphonate ou dénosumab: éliminer une fracture atypique fémorale

Arrêt du traitement anti-ostéoporotique

Envisager la suspension de la prise en charge par médicaments de l’ostéoporose si les conditions sont remplies:

  • Absence de fracture sous traitement
  • Pas de nouveaux facteurs de risque de fracture
  • Perte de DMO < 0,03 g/cm²
  • Si fracture sévère: T-score fémoral de fin de traitement ≥ -2,5 DS (voire -2)

Réévaluation de la prise en charge avec ostéodensitométrie 2 ans après l’arrêt du traitement.

NB. La figure suivante concerne uniquement la prise en charge en l’absence de fracture.

graph TB
  menopause["Ménopause et ≥ 1 parmi:
- Fracture fragilité chez parent
- IMC < 19
- Ménopause précoce
- FRAX > seuil pour l'âge
- Contrôle à 3-5 ans de DXA sans ttt
—
- Sujet âgé à risque de chute
- Corticothérapie prolongée
(voir chapitre Traitements)
- Endocrinopathie ou
pathologie déminéralisante
- Maladie cœliaque"]
  style menopause stroke:#4150f5, stroke-width:1px
    menopause --> DXA(Ostéodensitométrie:
T-score
puis calcul du FRAX)
      DXA -- "≤ -2,5" --> Ostéoporose --> prev("- Mesures de prévention
- Bilan biologique
- T-score ?")
      style Ostéoporose stroke:#4150f5, stroke-width:1px
        prev -- "≤ -3" --> traitement("Traitement osseux
—
Biphosphonate,
raloxifène, THM
ou romosozumab")
        prev -- "Entre -2 et -3" --> avis("Traitement osseux si:
FRAX dépasse le seuil
—
Avis rhumatologique")
      DXA -- "Entre -2,5 et -1" --> osteopenie(Ostéopénie) --> prevention("- Mesures de prévention
- Bilan biologique") -. "-2,5 à -2" .-> avis
      prevention --> recontrole("Réévaluation
à 3-5 ans")
Figure. Dépistage et prise en charge de l'ostéoporose de la femme en l'absence d'antécédent de fracture osseuse. Dr JB Fron d'après SFRhumato/GRIO 2018.

THM = traitement hormonal de la ménopause; ttt = traitement

graph TB
  perteTaille["- Perte de taille
≥ 2 cm au long cours
ou ≥ 4 cm comparée à 20 ans
- Rachialgies après 55 ans
ou ménopause
- Corticoïdes chroniques"] --> radio(Radio dorso-lombaires) -- Fracture vertébrale --> bilan
  fracture[Fracture osseuse]
  style fracture stroke:#4150f5, stroke-width:2px
  fracture ==> bilan("- Facteurs de risque (chute, fracture)
- Bilan différentiel
- Mesures de prévention
- Ostéodensitométrie")
    bilan ==> severe("Fracture sévère ?
—
- Extrem sup fémur/humérus
- Vertèbre
- Pelvis, bassin, sacrum
- Diaphyse fémorale
- Fémur distal
- 3 côtes simultanées
- Tibia proximal")
      severe -- Oui vertébrale --> traitementVertebre("T-score ≤ -1
Biphosphonate
raloxifène, THM,
 tériparatide
ou romosozumab
—
T-score > -1
Avis rhumatologique") -- 3 ans --> DXA
      severe -- Oui --> traitement("T-score ≤ -1
Alendronate,
risédronate
ou romosozumab
—
T-score > -1
Avis rhumatologique
—
FESF ou T-score ≤ -3
Zolédronate IV") -- 3 ans --> DXA("Ostéodensitométrie
et avis rhumatologique")
      severe -- Non sévère --> nonSevere("Tenir compte du FRAX
—
T-score ≤ -2
Biphosphonate,
raloxifène, THM
ou romosozumab
—
T-score entre -2 et -1
Avis rhumatologique") -- 3 ans --> DXA
    bilan -- Biologie anormale --> avisSpe
  fracture -- Non ostéoporotique --> nonOsteoporotique("- Crâne, face
- Rachis cervical + T1-T3
- Mains et orteils") --> etiologique(Bilan étiologique) --> avisSpe(Avis rhumatologique)
Figure. Prise en charge de l'ostéoporose après fracture osseuse chez la femme. Dr JB Fron d'après SFRhumato/GRIO 2018, HAS 2023 BUM ostéoporose et HAS 2019 lombalgie.

FESF = fracture de l’extrémité supérieure du fémur
NB. Discordance entre SFRhumato et HAS en cas de fracture non sévère: indication de traitement si T-score ≤ -2 (-3 pour la HAS)

Vidéos de formation sur l’ostéoporose.

Ostéoporose : nouvelles stratégies thérapeutiques (Pr Briot, Pr Cortet par FréquenceMédicale)