Paludisme

Malaria

SPILFHCSPMis à jour

Résumé des recommandations pour le généraliste

Le traitement de l’accès palustre non grave n’est pas encore abordé

  • Toute fièvre dans les 3 mois suivant le retour d’une zone impaludée est un paludisme jusqu’à preuve du contraire
  • Toute suspicion de paludisme est une urgence diagnostique et thérapeutique (service de maladies infectieuses et tropicales, médecine interne ou Urgences)
  • Paludisme réfuté mais doute persistant: deuxième test 12-24 heures plus tard (frottis sanguin, goutte épaisse, test de diagnostic rapide)
  • Voyage tropical: protection contre les moustiques et évaluer la nécessité d’une chimioprophylaxie médicamenteuse (voir Indication à la prophylaxie palustre)
  • Le paludisme autochtone est une maladie à déclaration obligatoire
  • Les séjours en zones d’endémie palustre sont déconseillés durant la grossesse (CRAT)

Paludisme
de l’ancien français « palus » (marécage) ou aussi malaria, littéralement « mauvais air ».
Maladie infectieuse due au parasite du genre Plasmodium (5 types: Plasmodium falciparum surtout voire P. vivax, P. malariae, P. ovale ou P knowlesi) transmise par les moustiques femelles du genre Anopheles (piqûres de 23 à 6 heures). La moitié de la population mondiale vit en zone d’endémie avec 600.000 morts chaque année.
Personnes à risque de forme grave: femme enceinte, nourrissons et enfants avant 6 ans, personnes âgées, PVVIH et aspléniques.
Absence de transmission du parasite sous 18°C.

« Un des principaux facteurs de risque pour les accès graves et les décès est le retard au diagnostic, souvent lié à une prise en charge inadaptée des patients lors d’une première consultation » (HCSP 2023)

Abréviations

Anofel
Association française des enseignants et praticiens hospitaliers titulaires de parasitologie et mycologie médicales
CMIT
Collège des Universitaires des Maladies Infectieuses et Tropicales
CNR
Centre National de Référence du Paludisme
cpP
comprimé pédiatrique
CPAP
chimioprophylaxie antipaludique
P.
Plasmodium
PPAV
protection personnelle anti-vectorielle (= protection contre les piqûres de moustiques et autres insectes)

Diagnostic différentiel d’une fièvre au retour de voyage

Un accès palustre doit être éliminé avant d’étayer les autres causes de fièvre au retour de voyage:

  • Salmonelloses
  • Arboviroses
  • Hépatites virales
  • Amœbose hépatique
  • Helminthoses
  • Bactérioses cosmopolites

Épidémiologie du paludisme en France

  • Incidence: 4995 cas estimés en 2021 (9 présumés autochtones, CNR)
    99,5% contractés en Afrique subsaharienne et 88,8 % par Plasmodium falciparum, sans diminution.
  • 87,6% des patients sont des voyageurs retournant au pays
  • Formes graves: 16,2% (2021), à 98,6% par P falciparum
  • Décès en France: 8 (2021)

L’Afrique subsaharienne comptabilise 90% des cas mondiaux de paludisme.

Malaria Atlas Project

Données sur le paludisme

Les accès palustres graves sont quasi exclusivement liés à Plasmodium falciparum (99% des diagnostics en France) voire Plasmodium knowlesi.

Appel du 15 en cas de suspicion d’accès palustre grave:

  • Troubles neurologiques
    Obnubilation, confusion, somnolence, prostration, coma, convulsion.
  • Défaillance viscérale
  • Hypotension sévère
  • Hémorragie
  • Ictère
  • Pâleur marquée
  • Hypoglycémie

« Tout accès palustre à P. falciparum peut évoluer vers une forme grave et entraîner le décès du patient » (CMIT 2021)

Critères d’hospitalisation pour paludisme

  • Terrain
    • Jeune enfant
    • Facteur de risque de forme grave
      Personne âgée, grossesse, comorbidités, grossesse.
  • Clinique et biologique
    • Tout signe de gravité
    • Thrombopénie < 50.000, anémie < 10, créatininémie > 150 µmol/L
    • Parasitémie > 2%
  • Impossibilité d’avoir un diagnostic parasitologique fiable et rapide
  • Troubles digestifs ne permettant pas un traitement oral
  • Traitement ambulatoire impossible
    Contexte psycho-social, isolement.
  • Échec d’un premier traitement

CMIT 2021

« Toute fièvre dans les 3 mois suivant le retour d’une zone d’endémie est un paludisme jusqu’à preuve du contraire » (Anofel 2022, rappelé par HCSP 2023) « quels que soient les symptômes associés et même si un foyer infectieux ou une co-infection (dengue) est identifié » (SPILF 2020) et « toute fièvre doit faire rechercher un antécédent de séjour en zone d’endémie (CMIT 2021)

L’incubation du paludisme est asymptomatique et dure:

  • Minimum 7 jours pour P. falciparum, 10 à 15 jours pour les autres
  • Maximum 2 mois pour P. falciparum, 3 ans P. vivax et ovale, plus de 10 ans pour P. malariae.

Interrogatoire, signes et symptômes de l’accès palustre simple de l’adulte, tableau pseudo-grippal dans les 3 mois suivants le retour de voyage d’une zone endémique:

  • Voyage dans les 3 mois en pays impaludé
  • Date de retour
  • Chimioprophylaxie antipaludique utilisée
  • Antécédent de traitements antipaludiques curatifs déjà utilisés
  • Syndrome pseudo-grippal
    • Fièvre élevée, brutale et intermittente (rarement stéréotypée tierce par P. falciparum)
    • Frissons, sueurs
    • Phases quasi asymptomatiques
    • Céphalées
    • Myalgies
  • Troubles digestifs
    Douleurs abdominales, nausées, vomissements, diarrhées.
  • Examen clinique normal (neurologique ++)
  • Thrombopénie très fréquente (VPN élevée)

Après quelques jours, tableau d’anémie hémolytique fébrile:

« Toute convulsion fébrile chez un enfant au retour d’une zone d’endémie palustre doit faire évoquer un accès palustre grave » (Anofel 2022)

Chez l’enfant, se méfier d’un tableau clinique à prédominance digestive.

Toute suspicion de paludisme est une urgence diagnostique et thérapeutique (service de maladies infectieuses et tropicales, médecine interne ou Urgences)

Accès palustre simple à fièvre périodique

Dans les suites d’une primo-infection non traitée: fièvre tierce ou quarte.

Épisode fébrile vespéral quotidien (P. knowlesi), tous les 2 (P. vivax ou ov*ale) 3 jours (P. malariae) avec triade successive:

  1. Frissons intenses pendant 1 heure
  2. Fièvre élevée pendant 3-4 heures
  3. Sueurs profuses pendant 2-4 heures avec sensation de bien-être

Le tableau d’anémie hémolytique (splénomégalie) s’aggrave progressivement.

Les séjours en zones d’endémie palustre sont déconseillés durant la grossesse (CRAT) - et chez les enfants ne pouvant prendre de prophylaxie (HCSP)

Ces 3 sites permettent d’évaluer les recommandations concernant la nécessité d’un traitement préventif contre le paludisme.

Indication à la chimioprophylaxie antipaludique selon le type de voyage

Tableau. Indication de la chimioprophylaxie du paludisme (CPAP) et des autres moyens de prévention en zone d'endémie de paludisme selon le continent et les conditions de séjour. HCSP 2023
Type de séjourAmérique tropicale,
Haïti et Rép Dom.
Afrique sub-
saharienne
et Yémen
Asie du Sud
et Sud-Est
Papouasie
Nvle Guinée
et Îles Salomon
Pour tousPPAV + CS si Fidemidemidem
Séjour conventionnelNonCPAP1NonCPAP1
Séjour non conventionnel
< 1m avec
nuitées en zone
rurale/forestière
Non³
TTR si isolé
CPAP1Non³
TTR si isolé
CPAP1
Séjour non conventionnel
+1m avec
nuitées en zone
rurale/forestière
Avis spéCPAP1Avis spéCPAP1
Expatriation prolongéeAvis spé- Sahel: CPAP
en saison pluies²
- Forestière:
toute l’année
Avis spéCPAP

Légende: CS si F = Consultation sans délai si fièvre pendant le séjour ou dans les 3 mois qui suivent le retour et information sur la notion de voyage dans les 3 derniers mois ; TTR = traitement de réserve antipaludique
1 sauf les zones non à risque d’Afrique australe (Afrique du Sud hors région Nord Est, Sud de la Namibie et du Botswana)
² début dès le début de la saison des pluies; arrêt 6 semaines après la fin des pluies
³ pour les zones à risque élevé de transmission du paludisme, consulter le tableau 10 du HCSP (p. 130) pour éventuellement adapter cette recommandation au niveau de risque réel du voyageur

Choix de la chimioprophylaxie antipaludique (CPAP):

  • Afrique subsaharienne (sauf Afrique du Sud), Papouasie: CPAP systématique
  • Voyageurs à risque de paludisme grave, quel que soit le risque: femme enceinte, nourrissons et enfants avant 6 ans, personnes âgées, personnes immunodéprimées (PVVIH) et aspléniques
  • Séjour « conventionnel » en Asie ou Amérique du Sud: mesures de PPAV seules
    Séjour de courte durée (< 1 mois), majoritairement en zone urbaine ou sur des sites touristiques classiques avec quelques nuitées en zone rurale mais dans des conditions d’hébergement satisfaisantes (hôtels, maisons).
  • Séjour « non conventionnel »: avis spécialisé
    • Routards, militaires, séjour improvisé, mission humanitaire ou une exploration scientifique.
      1 ou + parmi: durée supérieure à un mois, nombre élevé de nuitées en zone rurale, hébergements précaires (tente, habitations non protégées), périple pendant la saison des pluies ou dans une région de forte transmission palustre.
    • En situation d’isolement: intérêt d’un avis spécialisé pour le traitement présomptif d’urgence (traitement de réserve)

En cas de cas complexe, prendre l’avis d’un centre de conseils aux voyageurs et de vaccination internationaux (CVI).

NB. Absence de transmission du paludisme sous 18°C.

Situations particulières

  • Séjour « conventionnel » de moins de 7 jours en zone à risque faible à modéré:
    PPAV seule possible si consignes de consultation pour fièvre comprises.
  • Séjours itératifs cours (aviation …): avis spécialisé
  • Partie du séjour en zone endémique: la CPAV ne couvre que la période d’exposition
  • Séjour de longue durée
    Séjour initial: CPAP pendant 3-6 mois puis évaluation par expert local. En situation à haut risque (facteur de risque, Afrique subsaharienne): maintenir le plus longtemps possible (toute la durée de l’expatriation si le risque le justifie).

La prophylaxie anti-palustre (chimioprophylaxie médicamenteuse) n’élimine pas complètement le risque de forme grave

La chimioprophylaxie antipaludique (CPAP) n’est disponible que sur ordonnance et aucune des molécules n’est remboursée (la doxycycline est la moins chère). De plus, l’achat hors pharmacie française n’est pas recommandé.

Prophylaxie palustre selon le poids

Atovaquone/proguanil

1 cp (250/100 mg) par jour pendant le repas à heure fixe


Doxycycline monohydratée ou hyclate

1 cp à 100 mg pendant le dîner (si 8+ ans)


Méfloquine (dernière intention)

1 cp à 250 mg 1 fois par semaine


Chloroquine

N'est plus recommandée depuis 2022

Les mesures de protection anti-vectorielles (PPAV)

Les mesures de protection contre les piqûres d’insectes sont toujours associées (voir voyage).

  • Méthodes recommandées
    • Moustiquaire imprégnée d’insecticide (lit, berceau, poussette) dans les zones impaludées
    • Moustiquaire non imprégnée (si insecticide impossible)
    • Moustiquaires aux fenêtres et portes
    • Répulsifs cutanés sur les parties non couvertes par les vêtements couvrants
  • Méthodes d’appoint
    • Diffuseur électrique et bombes d’intérieur
    • Raquettes électriques
    • Climatisation
    • Ventilation
    • Serpentin fumigène d’extérieur

Les vaccins contre le paludisme

Deux vaccins contre le paludisme existent (RTS,S et R21/Matrix-M), recommandés par l’OMS pour les enfants résidant en zone de moyenne et haute endémicité

Atovaquone-proguanil

Spécialités: atovaquone/proguanil 250/100 mg et cpP atovaquone/proguanil 62,5/25 mg, comprimés uniquement.
Prise quotidienne pendant le repas à heure fixe, avec une boisson ou un produit lacté (sucré si besoin, goût amer).

  • Personne > 40 kg
    1 cp (250/100 mg) par jour
  • Enfant de 31 à 40 kg
    3 cpP (62,5/25 mg) par jour en 1 prise
  • Enfant de 21 à 30 kg
    2 cpP (62,5/25 mg) par jour en 1 prise
  • Enfant de 11 à 20 kg
    1 cpP (62,5/25 mg) par jour
  • Enfant de 8 à 11 kg (hors AMM)
    Préparation magistrale équivalente à 3/4 cpP par jour
  • Enfant de 5 à 7 kg (hors AMM) Préparation magistrale équivalente à 1/2 cpP par jour

cpP = comprimé pédiatrique (62,5/25 mg), doses selon HCSP/SPF voyage

À débuter la veille ou le jour du départ et poursuivre 7 jours après le retour.

La prise en continu est limitée à 3 mois consécutifs.

Effets indésirables de l’atovaquone-proguanil: augmentation de l’INR sous AVK
Contre-indication: insuffisance rénale sévère

Doxycycline (monohydrate ou hyclate)

Possible uniquement à partir de 8 ans (hors grossesse): doxycycline monohydratée cp 50/100 mg ou doxycycline hyclate cp 50/100 mg.

  • Poids ≥ 40 kg
    1 cp à 100 mg pendant le dîner
  • Poids < 40 kg
    1 cp à 50 mg pendant le dîner

À débuter la veille du départ et poursuivre 4 semaines après le retour.
Débuter au mieux 3 semaines avant pour évaluer correctement la tolérance.

Prendre pendant le dîner, au moins 1h avant le coucher.

Contre-indiqué avant 8 ans, pendant la grossesse et en association avec les rétinoïdes par voie générale.

Contre-indications: grossesse, allaitement, âge < 8 ans
Effets indésirables: photosensibilisation, déséquilibre d’un traitement par AVK

Méfloquine

En dernière intention.

Spécialité: Lariam® (cp sécable) uniquement, de préférence au cours du repas.

  • Personne ≥ 46 kg
    1 cp à 250 mg 1 fois par semaine
  • Enfant de 31 à 45 kg 3/4 cp à 250 mg 1 fois par semaine
  • Enfant de 20 à 30 kg 1/2 cp à 250 mg 1 fois par semaine
  • Enfant de 15 à 19 kg 1/4 cp à 250 mg 1 fois par semaine
  • Enfant de 5 à 14 kg (hors AMM)
    Préparation magistrale équivalente à 1/8 cp 1 fois par semaine

Peut être utilisée pendant la grossesse.

Effets indésirables: anxiété, tristesse, dépression, agitation, confusion, tendance suicidaire, céphalées, vertiges, troubles du sommeil.
Arrêt immédiat en cas de survenue.
Contre-indications: antécédent de convulsions, de troubles neuro-psychiques, insuffisance hépatique sévère, traitement par acide valproïque

À débuter la première fois au moins 10 jours avant le départ et poursuivre 3 semaines après le retour. Au mieux 3 semaines avant pour évaluer correctement la tolérance.
Ensuite débuter 3 jours avant l’entrée dans la zone à risque.

Chloroquine

La chimioprophylaxie anti-palustre par chloroquine a été définitivement retirée en 2022.

Après bilan diagnostique en urgence, la prise en charge d’un paludisme à P. falciparum non compliqué peut être réalisée en ambulatoire uniquement si tous les critères suivants sont remplis:

  • Absence de critère de gravité
  • Absence de terrain à risque: grossesse, jeune enfant, comorbidité, splénectomie, immunodépression, contexte socio-éducatif défavorable (compréhension, observance)
  • Présence d’un entourage
  • Absence de complication
  • Diagnostic parasitologique fiable
  • Absence d’échec d’un premier traitement
  • Absence de vomissements
  • Absence de facteur de risque de mauvaise tolérance
  • Antipaludique mis à disposition (pharmacie hospitalière ou service) et première prise surveillée pendant 2 heures
  • Proximité d’un hôpital, numéro d’urgence fourni
  • Consultation de contrôle possible à J3 et J7 et J28 par un spécialiste
    • Frottis sanguin et goutte épaisse à J3 (parasitémie < 25% de la valeur initiale), J7 (parasitémie nulle) et J28
    • NFS à J7, J14, J21 et J28 si accès grave
  • Plaquettes > 50.000/mm³, Hb > 10 g/dL, créatininémie < 150 µmol/L
  • Parasitémie < 2%

La prise en charge ambulatoire d’un paludisme à Plasmodium non falciparum est la règle (identique à falciparum pour knowlesi).

Traitement ambulatoire du paludisme non compliqué

Le traitement de première intention du paludisme est une combinaison à base de dérivés l’artémisinine (ACT): arténimol–pipéraquine (Eurartésim®) ou artéméther–luméfantrine (Riamet®).

Les traitements d’intention moindre sont l’atovaquone-proguanil voire la quinine (3e intention).