Paludisme

Malaria

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Résumé des recommandations pour le généraliste

Le traitement de l’accès palustre n’est pas encore abordé

  • Toute fièvre dans les 3 mois suivant le retour de voyage est un paludisme jusqu’à preuve du contraire
  • Toute suspicion de paludisme est une urgence diagnostique et thérapeutique
  • Maladie à déclaration obligatoire
  • Les séjours en zones d’endémie palustre sont déconseillés en cours de grossesse (CRAT)
  • Voyage tropical: protection contre les moustiques et chimioprophylaxie médicamenteuse

Paludisme
de l’ancien français « palus » (marécage) ou aussi malaria, littéralement « mauvais air ».
Maladie infectieuse due au parasite du genre Plasmodium (Plasmodium falciparum surtout voire P. vivax, P. malariae, P. ovale ou P knowlesi) transmise par les moustiques femelles du genre Anopheles (piqûres de 23 à 6h).
Première endémie mondiale, la moitié de la population mondiale vit en zone d’endémie.
Absence de transmission sous 18°C.

Abréviations

Anofel
Association française des enseignants et praticiens hospitaliers titulaires de parasitologie et mycologie médicales
CPAP
chimioprophylaxie antipaludique
P.
Plasmodium
PPAV
protection personnelle anti-vectorielle (PPAV = protection contre les piqûres de moustiques)

Diagnostic différentiel

Un accès palustre doit être éliminé avant d’étayer les autres causes de fièvre au retour de voyage:

  • Salmonelloses
  • Arboviroses
  • Hépatites virales
  • Amœbose hépatique
  • Helminthoses
  • Bactérioses cosmopolites

Épidémiologie du paludisme en France

  • Incidence: 5500-6000 cas/an (importés, CNR)
    95% contractés en Afrique subsaharienne et 90% par Plasmodium falciparum, sans diminution
  • Décès en France: 10 à 20/an

L’Afrique subsaharienne comptabilise 90% des cas mondiaux.

Malaria Atlas Project

Données sur le paludisme

TODO: revoir SPILF 2018

Accès palustres graves principalement liés à Plasmodium falciparum (+90% des diagnostics en France) voire Plasmodium knowlesi.

Appel du 15 en cas de signes gravité devant une suspicion d’accès palustre:

  • Troubles neurologiques: obnubilation, confusion, somnolence, prostration, convulsion
  • Défaillance viscérale
  • Hypotension sévère
  • Hémorragie
  • Ictère
  • Pâleur marquée
  • Hypoglycémie

« Toute fièvre dans les 3 mois suivant le retour d’une zone d’endémie est un paludisme jusqu’à preuve du contraire » (Anofel 2022)

L’incubation du paludisme est asymptomatique et dure:

  • Minimum 7 jours pour P. falciparum, 10 à 15 jours pour les autres
  • Maximum 2 mois pour P. falciparum, 3 ans P. vivax et ovale, plus de 10 ans pour P. malariae.

Signes et symptômes de l’accès palustre simple de l’adulte, tableau pseudo-grippal au retour de voyage:

  • Syndrome pseudo-grippal
    • Fièvre brutale ± intermittente (rarement stéréotypée tierce/quarte)
    • Frissons, sueurs
    • Céphalées
    • Myalgies
  • Troubles digestifs
    Douleurs abdominales, nausées, vomissements, diarrhées.
  • Examen clinique normal (neurologique ++)

Après quelques jours, tableau d’anémie hémolytique fébrile:

« Toute convulsion fébrile chez un enfant au retour d’une zone d’endémie palustre doit faire évoquer un accès palustre grave » (Anofel 2022)

Chez l’enfant, se méfier d’un tableau clinique à prédominance digestive.

Accès palustre simple à fièvre périodique

Dans les suites d’une primo-infection non traitée: fièvre tierce ou quarte.

Épisode fébrile vespéral quotidien (P. knowlesi), tous les 2 (P. vivax ou ov*ale) 3 jours (P. malariae) avec triade successive:

  1. Frissons intenses pendant 1 heure
  2. Fièvre élevée pendant 3-4 heures
  3. Sueurs profuses pendant 2-4 heures avec sensation de bien-être

Le tableau d’anémie hémolytique (splénomégalie) s’aggrave progressivement.

Les séjours en zones d’endémie palustre sont déconseillés durant la grossesse (CRAT)

Ces 3 sites permettent d’évaluer les recommandations concernant la nécessité d’un traitement préventif contre le paludisme.

Indication à la chimioprophylaxie antipaludique selon le type de voyage

  • Séjour « conventionnel »
    Courte durée (inférieure à un mois), majoritairement en zone urbaine ou sur des sites touristiques classiques avec quelques nuitées en zone rurale mais dans des conditions d’hébergement satisfaisantes (hôtels, maisons).
  • Séjour « non conventionnel »
    Routards, militaires, séjour improvisé, mission humanitaire ou une exploration scientifique.
    1 ou + parmi: durée supérieure à un mois, nombre élevé de nuitées en zone rurale, hébergements précaires (tente, habitations non protégées), périple pendant la saison des pluies ou dans une région de forte transmission palustre.

NB. Absence de transmission sous 18°C.

La prophylaxie anti-palustre (chimioprophylaxie médicamenteuse) n’élimine pas complètement le risque infectieux

Prophylaxie palustre selon le poids

Atovaquone/proguanil

1 cp (250/100 mg) par jour pendant le repas à heure fixe


Méfloquine

1 cp à 250 mg 1 fois par semaine


Doxycycline monohydratée ou hyclate

1 cp à 100 mg pendant le dîner (si 8+ ans)


Chloroquine

N'est plus recommandée depuis 2022

Un vaccin contre le paludisme existe (RTS,S), recommandé par l’OMS pour les enfants du Ghana, Kenya et Malawi (OMS)

Chloroquine

La chimioprophylaxie anti-palustre par chloroquine a été définitivement retirée en 2022.

Atovaquone-proguanil

Spécialités: atovaquone/proguanil 250/100 mg et cpP atovaquone/proguanil 62,5/25 mg, comprimés uniquement.
Prise quotidienne pendant le repas à heure fixe.

  • Personne > 40 kg
    1 cp (250/100 mg) par jour
  • Enfant de 31 à 40 kg
    3 cpP (62,5/25 mg) par jour en 1 prise
  • Enfant de 21 à 30 kg
    2 cpP (62,5/25 mg) par jour en 1 prise
  • Enfant de 11 à 20 kg
    1 cpP (62,5/25 mg) par jour
  • Enfant de 8 à 11 kg (hors AMM)
    Préparation magistrale équivalente à 3/4 cpP par jour
  • Enfant de 5 à 7 kg (hors AMM) Préparation magistrale équivalente à 1/2 cpP par jour

cpP = comprimé pédiatrique (62,5/25 mg), doses selon HCSP/SPF voyage

À débuter la veille ou le jour du départ et poursuivre 7 jours après le retour.

La prise en continu est limitée à 3 mois consécutifs.

Effets indésirables de l’atovaquone-proguanil: augmentation de l’INR sous AVK
Contre-indication: insuffisance rénale sévère

Doxycycline (monohydrate ou hyclate)

Possible uniquement si âge ≥ 8 ans: doxycycline monohydratée cp 50/100 mg ou doxycycline hyclate cp 50/100 mg.

  • Poids ≥ 40 kg
    1 cp à 100 mg pendant le dîner
  • Poids < 40 kg
    1 cp à 50 mg pendant le dîner

À débuter la veille du départ et poursuivre 4 semaines après le retour.
Débuter au mieux 3 semaines avant pour évaluer correctement la tolérance.

Prendre pendant le dîner, au moins 1h avant le coucher.

Contre-indiqué avant 8 ans et pendant la grossesse.

Contre-indications: grossesse, allaitement, âge < 8 ans
Effets indésirables: photosensibilisation, déséquilibre d’un traitement par AVK

Méfloquine

Spécialité: Lariam® (cp sécable) uniquement.

  • Personne ≥ 46 kg
    1 cp à 250 mg 1 fois par semaine
  • Enfant de 31 à 45 kg 3/4 cp à 250 mg 1 fois par semaine
  • Enfant de 20 à 30 kg 1/2 cp à 250 mg 1 fois par semaine
  • Enfant de 15 à 19 kg 1/4 cp à 250 mg 1 fois par semaine
  • Enfant de 5 à 14 kg (hors AMM)
    Préparation magistrale équivalente à 1/8 cp 1 fois par semaine

Peut être utilisée pendant la grossesse.

Effets indésirables: anxiété, tristesse, dépression, agitation, confusion, tendance suicidaire, céphalées, vertiges, troubles du sommeil.
Arrêt immédiat en cas de survenue.
Contre-indications: antécédent de convulsions, de troubles neuro-psychiques, insuffisance hépatique sévère, traitement par acide valproïque

À débuter la première fois au moins 10 jours avant le départ et poursuivre 3 semaines après le retour. Au mieux 3 semaines avant pour évaluer correctement la tolérance.
Ensuite débuter 3 jours avant l’entrée dans la zone à risque.