Paludisme

Paludisme

de l’ancien français « palus » (marécage) ou aussi malaria, littéralement « mauvais air ».

Maladie infectieuse due au parasite du genre Plasmodium (5 types: Plasmodium falciparum surtout voire P. vivax, P. malariae, P. ovale ou P knowlesi) transmise par les moustiques femelles du genre Anopheles (piqûres de 23 à 6 heures). La moitié de la population mondiale vit en zone d’endémie avec 600.000 morts chaque année.

Personnes à risque de forme grave: femme enceinte, nourrissons et enfants avant 6 ans, personnes âgées, PVVIH et aspléniques.

Absence de transmission du parasite sous 18°C.

« Un des principaux facteurs de risque pour les accès graves et les décès est le retard au diagnostic, souvent lié à une prise en charge inadaptée des patients lors d’une première consultation » (HCSP 2023)

Abréviations

Anofel

Association française des enseignants et praticiens hospitaliers titulaires de parasitologie et mycologie médicales

CMIT

Collège des Universitaires des Maladies Infectieuses et Tropicales

CNR

Centre National de Référence du Paludisme

cpP

comprimé pédiatrique

CPAP

chimioprophylaxie antipaludique

P.

Plasmodium

PPAV

protection personnelle anti-vectorielle (= protection contre les piqûres de moustiques et autres insectes)

Diagnostic différentiel d’une fièvre au retour de voyage

Un accès palustre doit être éliminé avant d’étayer les autres causes de fièvre au retour de voyage:

• Salmonelloses
• Arboviroses
• Hépatites virales
• Amœbose hépatique
• Helminthoses
• Bactérioses cosmopolites

Épidémiologie du paludisme en France

• Incidence: 4995 cas estimés en 2021 (9 présumés autochtones, CNR)
  99,5% contractés en Afrique subsaharienne et 88,8 % par Plasmodium falciparum, sans diminution.
• 87,6% des patients sont des voyageurs retournant au pays
• Formes graves: 16,2% (2021), à 98,6% par P falciparum
• Décès en France: 8 (2021)

L’Afrique subsaharienne comptabilise 90% des cas mondiaux de paludisme.

Malaria Atlas Project

Données sur le paludisme

Les accès palustres graves sont quasi exclusivement liés à Plasmodium falciparum (99% des diagnostics en France) voire Plasmodium knowlesi.

« Tout accès palustre à P. falciparum peut évoluer vers une forme grave et entraîner le décès du patient » (CMIT 2021)

Critères d’hospitalisation pour paludisme

• Terrain
  • Jeune enfant
  • Facteur de risque de forme grave
    Personne âgée, grossesse, comorbidités, grossesse.
• Clinique et biologique
  • Tout signe de gravité
  • Thrombopénie < 50.000, anémie < 10, créatininémie > 150 µmol/L
  • Parasitémie > 2%
• Impossibilité d’avoir un diagnostic parasitologique fiable et rapide
• Troubles digestifs ne permettant pas un traitement oral
• Traitement ambulatoire impossible
  Contexte psycho-social, isolement.
• Échec d’un premier traitement

— CMIT 2021

« Toute fièvre dans les 3 mois suivant le retour d’une zone d’endémie est un paludisme jusqu’à preuve du contraire » (Anofel 2022, rappelé par HCSP 2023) « quels que soient les symptômes associés et même si un foyer infectieux ou une co-infection (dengue) est identifié » (SPILF 2020) et « toute fièvre doit faire rechercher un antécédent de séjour en zone d’endémie (CMIT 2021)

L’incubation du paludisme est asymptomatique et dure:

• Minimum 7 jours pour P. falciparum, 10 à 15 jours pour les autres
• Maximum 2 mois pour P. falciparum, 3 ans P. vivax et ovale, plus de 10 ans pour P. malariae.

Interrogatoire, signes et symptômes de l’accès palustre simple de l’adulte, tableau pseudo-grippal dans les 3 mois suivants le retour de voyage d’une zone endémique:

• Voyage dans les 3 mois en pays impaludé
• Date de retour
• Chimioprophylaxie antipaludique utilisée
• Antécédent de traitements antipaludiques curatifs déjà utilisés
• Syndrome pseudo-grippal
  • Fièvre élevée, brutale et intermittente (rarement stéréotypée tierce par P. falciparum)
  • Frissons, sueurs
  • Phases quasi asymptomatiques
  • Céphalées
  • Myalgies
• Troubles digestifs
  Douleurs abdominales, nausées, vomissements, diarrhées.
• Examen clinique normal (neurologique ++)
• Thrombopénie très fréquente (VPN élevée)

Après quelques jours, tableau d’anémie hémolytique fébrile:

• Ictère, urines foncées
• Hépatomégalie (enfant surtout)
• Splénomégalie

« Toute convulsion fébrile chez un enfant au retour d’une zone d’endémie palustre doit faire évoquer un accès palustre grave » (Anofel 2022)

Chez l’enfant, se méfier d’un tableau clinique à prédominance digestive.

Toute suspicion de paludisme est une urgence diagnostique et thérapeutique (service de maladies infectieuses et tropicales, médecine interne ou Urgences)

Accès palustre simple à fièvre périodique

Dans les suites d’une primo-infection non traitée: fièvre tierce ou quarte.

Épisode fébrile vespéral quotidien (P. knowlesi), tous les 2 (P. vivax ou ov*ale) 3 jours (P. malariae) avec triade successive:

1. Frissons intenses pendant 1 heure
2. Fièvre élevée pendant 3-4 heures
3. Sueurs profuses pendant 2-4 heures avec sensation de bien-être

Le tableau d’anémie hémolytique (splénomégalie) s’aggrave progressivement.

Les séjours en zones d’endémie palustre sont déconseillés durant la grossesse (CRAT) - et chez les enfants ne pouvant prendre de prophylaxie (HCSP)

Ces 3 sites permettent d’évaluer les recommandations concernant la nécessité d’un traitement préventif contre le paludisme.

Vaccins recommandés et prévention palustre selon l'Institut Pasteur pour un voyage

Institut Pasteur

Vaccins et conseils par pays

France Diplomatie

Vaccins recommandés et conseils médicaux par destination

Pasteur Lille

Indication à la chimioprophylaxie antipaludique selon le type de voyage

Légende: CS si F = Consultation sans délai si fièvre pendant le séjour ou dans les 3 mois qui suivent le retour et information sur la notion de voyage dans les 3 derniers mois ; TTR = traitement de réserve antipaludique
¹ sauf les zones non à risque d’Afrique australe (Afrique du Sud hors région Nord Est, Sud de la Namibie et du Botswana)
² début dès le début de la saison des pluies; arrêt 6 semaines après la fin des pluies
³ pour les zones à risque élevé de transmission du paludisme, consulter le tableau 10 du HCSP (p. 130) pour éventuellement adapter cette recommandation au niveau de risque réel du voyageur

Choix de la chimioprophylaxie antipaludique (CPAP):

• Afrique subsaharienne (sauf Afrique du Sud), Papouasie: CPAP systématique
• Voyageurs à risque de paludisme grave, quel que soit le risque: femme enceinte, nourrissons et enfants avant 6 ans, personnes âgées, personnes immunodéprimées (PVVIH) et aspléniques
• Séjour « conventionnel » en Asie ou Amérique du Sud: mesures de PPAV seules
  Séjour de courte durée (< 1 mois), majoritairement en zone urbaine ou sur des sites touristiques classiques avec quelques nuitées en zone rurale mais dans des conditions d’hébergement satisfaisantes (hôtels, maisons).
• Séjour « non conventionnel »: avis spécialisé
  • Routards, militaires, séjour improvisé, mission humanitaire ou une exploration scientifique.
    1 ou + parmi: durée supérieure à un mois, nombre élevé de nuitées en zone rurale, hébergements précaires (tente, habitations non protégées), périple pendant la saison des pluies ou dans une région de forte transmission palustre.
  • En situation d’isolement: intérêt d’un avis spécialisé pour le traitement présomptif d’urgence (traitement de réserve)

En cas de cas complexe, prendre l’avis d’un centre de conseils aux voyageurs et de vaccination internationaux (CVI).

NB. Absence de transmission du paludisme sous 18°C.

Situations particulières

• Séjour « conventionnel » de moins de 7 jours en zone à risque faible à modéré:
  PPAV seule possible si consignes de consultation pour fièvre comprises.
• Séjours itératifs cours (aviation …): avis spécialisé
• Partie du séjour en zone endémique: la CPAV ne couvre que la période d’exposition
• Séjour de longue durée
  Séjour initial: CPAP pendant 3-6 mois puis évaluation par expert local. En situation à haut risque (facteur de risque, Afrique subsaharienne): maintenir le plus longtemps possible (toute la durée de l’expatriation si le risque le justifie).

Après bilan diagnostique en urgence, la prise en charge d’un paludisme à P. falciparum non compliqué peut être réalisée en ambulatoire uniquement si tous les critères suivants sont remplis:

• Absence de critère de gravité
• Absence de terrain à risque: grossesse, jeune enfant, comorbidité, splénectomie, immunodépression, contexte socio-éducatif défavorable (compréhension, observance)
• Présence d’un entourage
• Absence de complication
• Diagnostic parasitologique fiable
• Absence d’échec d’un premier traitement
• Absence de vomissements
• Absence de facteur de risque de mauvaise tolérance
• Antipaludique mis à disposition (pharmacie hospitalière ou service) et première prise surveillée pendant 2 heures
• Proximité d’un hôpital, numéro d’urgence fourni
• Consultation de contrôle possible à J3 et J7 et J28 par un spécialiste
  • Frottis sanguin et goutte épaisse à J3 (parasitémie < 25% de la valeur initiale), J7 (parasitémie nulle) et J28
  • NFS à J7, J14, J21 et J28 si accès grave
• Plaquettes > 50.000/mm³, Hb > 10 g/dL, créatininémie < 150 µmol/L
• Parasitémie < 2%

La prise en charge ambulatoire d’un paludisme à Plasmodium non falciparum est la règle (identique à falciparum pour knowlesi).

Traitement ambulatoire du paludisme non compliqué

Le traitement de première intention du paludisme est une combinaison à base de dérivés l’artémisinine (ACT): arténimol–pipéraquine (Eurartésim®) ou artéméther–luméfantrine (Riamet®).

Les traitements d’intention moindre sont l’atovaquone-proguanil voire la quinine (3^e intention).