Phimosis

Phimosis

Étroitesse du prépuce prédominant au niveau de l’anneau distal, empêchant plus ou moins sa rétractation.
Il peut s’accompagner d’adhérences balano-préputiales et/ou d’une brièveté du frein de la verge (déviation ventrale du gland à la rétraction du prépuce).

Première affection liée au prépuce, le terme est réservé aux prépuces non rétractables pathologiques.

Phimosis serré

Rétraction du prépuce strictement impossible.

Le phimosis est dit peu-serré quand la rétraction du prépuce est possible mais aboutit à un anneau de striction plus ou moins marqué.

Prépuce

Capuchon cutanéo-muqueux très innervé qui assure protection du méat urétral et évite frottements du gland.

Formes de phimosis

• Phimosis congénital (physiologique)
  Parfois associé à des adhérences préputiales.
  Quasi systématique à la naissance, disparition spontanée vers 3-4 ans. Geste possible si persistance.
• Phimosis inflammatoire
  Résulte d’une posthite aiguë à germe banal ou par IST. La guérison du processus infectieux fait disparaître le phimosis.
• Phimosis acquis ou de l’adulte (secondaire)
  Intervention le plus souvent nécessaire. Survient sur prépuce cicatriciel (infections locales récidivantes par infections bénignes ou IST, manœuvres de rétraction forcées, lésions de lichen scléro-atrophiques).
  Éliminer un carcinome épidermoïde du gland en palpation et un diabète devant des infections récidivantes.
• Lichen scléro-atrophique
  Dermatose chronique d’étiologie inconnue survenant chez l’homme jeune.

Évolution naturelle du phimosis

• In utero
  Développement du prépuce à partir de la 8^e semaine de grossesse, recouvrant le gland à la 16^e semaine.
• À la naissance
  Il est généralement impossible de découvrir le gland. Le feuillet interne du prépuce et la surface du gland sont recouverts par un épithélium commun qui les unit temporairement.
• Ce phimosis physiologique disparaît progressivement et spontanément vers 3-4 ans grâce à une kératinisation progressive.

Selon J. Oster:

Décalottage impossible: 50% à 1 an - 8% à 6-7 ans, 3% à 12-13 ans, 1% après 16 ans

Selon Branger (France)

À 10 ans: 89% ont un prépuce normal, 10% ont des adhérences (dont 3% importantes) et 1,1% ont un phimosis vrai (6,5% si ajoute ceux déjà opérés)

Complications et enjeux du phimosis

• Infections locales
  Posthite et balano-posthite par surinfection (fongique, bactérienne) du smegma. Douleurs, œdème du prépuce inflammatoire, écoulement par l’orifice préputial. Risque phimosis cicatriciel.
  Si récidivantes: rechercher un diabète.
  NB. Il n’est pas prouvé que le phimosis soit responsable d’infections urinaires à répétition.
• Paraphimosis
  Complication du phimosis moyennement serré. Rétraction du prépuce possible quoique douloureuse avec blocage de l’anneau préputial au niveau du sillon balano-préputial. Constitue un garrot avec constitution d’œdème du gland s’auto-amplifiant entraînant une ischémie et la nécrose du prépuce, exceptionnellement du gland. Urgence chirurgicale.
  NB. Peut survenir chez prépuce serré avec sonde urinaire. Recalotter après pose de sonde urinaire. Peut survenir après rapports sexuels.
• Gêne mictionnelle
  Les examens de débitmétrie ou d’échographie n’objectivent que rarement un réel retentissement (même si le prépuce se ballonise). Surtout retrouvé dans les phimosis serrés secondaires de l’adulte.

Signes et symptômes du phimosis chez l’adulte et chez l’enfant.

Signes du phimosis chez l’enfant

• Interrogatoire: manœuvres répétées du prépuce et les traitements locaux utilisés
• Examen clinique: simple observation de prépuce serré de l’enfant
• Éliminer un pénis enfoui par la palpation des corps caverneux et éliminer un prépuce scléreux d’aspect épais, rigide, parfois blanchâtre
• Ne pas manipuler le phimosis physiologique par risque de paraphimosis

Signes du phimosis chez l’adulte

Interrogatoire sur les infections sexuelles et urinaires, les traitements déjà réalisés.

Définir si le phimosis est physiologique persistant ou secondaire.

Recommandations pour la prise en charge du phimosis:

• Ne pas manipuler le phimosis physiologique du nouveau-né
• Respecter les adhérences balano-préputiales jusqu’à 3 voire 5 ans
• Jamais de manœuvres de rétractions forcées quelque soit l’étiologie du phimosis
• Pas de traitement médical/chirurgical du phimosis avant 3 ans (6 ans pour certains)

Le traitement chirurgical s’adresse aux échecs du traitement médical et du phimosis acquis très scléreux

Traitement médical du phimosis

En première intention dans le phimosis congénital avec application de dermocorticoïdes forts pendant 4 semaines couplés à des manœuvres douces de rétraction du prépuce (études discordantes).

Les manipulations du prépuce sont débutées entre J1 et J14 après le début d’application des dermocorticoïdes (efficacité 79-96%)
Répéter un deuxième cycle de traitement identique en cas d’échec.

NB. Absence d’effets secondaires. Le facteur déterminant est l’observance du traitement. Risque de récidive faible.

Autres crèmes étudiées: triamcinolone 0,02% x 2/j pendant 6 semaines, proprionate de clobétasol, furoate de mométasone, diclofénac.

Les adhérences balano-préputiales peuvent justifier une prise en charge après 5 ans. Elles peuvent être levées en appliquant un anesthésique local type EMLA crème 30 minutes avant le geste, puis levées par des tractions douces.

Traitement chirurgical du phimosis

Indications à la prise en charge chirurgicale: échecs ou contre-indication au traitement médical, porteurs de malformations urologiques sévères (RVU sévères, valves de l’urètre postérieur, sondage intermittent).
Vérifier l’absence d’anomalie de verge type hypospadias avant le geste.

Méthodes chirurgicales:

1. Circoncision (posthectomie totale)
   Ablation totale du prépuce. Complications exceptionnelles. Hypersensibilité du gland persistant quelques semaines.
2. Posthectomie partielle
   Si volonté de chirurgie conservatrice, requiert un prépuce suffisamment long.
3. Plastie de prépuce
   Conserve la totalité de la longueur du prépuce.

Traitement des complications

• Posthite et balano-posthite
  Antiseptique local. Type Dakin® ou chlorhexidine aqueuse dilué dans ⅔ d’eau, matin et soir pendant 5 minutes, 5 jours.
• Paraphimosis
  Urgence chirurgicale. Contexte de manipulation de phimosis.
  Prévention: éviter les manipulations des phimosis, toujours recalotter après la pose de sonde urinaire.
• Dysurie vraie
  Chirurgie ± conservatrice