Phimosis

Phimosis

Étroitesse du prépuce prédominant au niveau de l’anneau distal, empêchant plus ou moins sa rétractation.
Il peut s’accompagner d’adhérences balano-préputiales et/ou d’une brièveté du frein de la verge (déviation ventrale du gland à la rétraction du prépuce).

1^re affection liée au prépuce, le terme est réservé aux prépuces non rétractables pathologiques.

Prépuce

Capuchon cutanéo-muqueux très innervé, assure protection du méat urétral et évite frottements du gland.

Présentations du phimosis

• Phimosis congénital (physiologique), parfois associé à des adhérences préputiales.
  Quasi systématique à la naissance, disparition spontanée vers 3-4 ans. Geste possible si persistance.
• Phimosis inflammatoire
  Résulte de posthite aiguë à germe banal ou par IST. La guérison du processus infectieux fait disparaître le phimosis.
• Phimosis acquis ou de l’adulte (secondaire)
  Intervention le plus souvent nécessaire. Survient sur prépuce cicatriciel (infections locales récidivantes par infections bénignes ou IST, manœuvres de rétraction forcées, lésions de lichen scléro-atrophiques).
  Éliminer un carcinome épidermoïde du gland en palpation et un diabète devant des infections récidivantes.
• Phimosis serré
  Rétraction du prépuce strictement impossible.
• Phimosis peu serré
  Rétraction possible mais aboutit à un anneau de striction ± marqué.
• Lichen scléro-atrophique
  Dermatose chronique d’étiologie inconnue survenant chez l’homme jeune.

Évolution naturelle du phimosis

• In utero
  Développement du prépuce à partir de la 8^e semaine de grossesse, recouvrant le gland à la 16^e semaine.
• À la naissance
  Il est généralement impossible de découvrir le gland. Le feuillet interne du prépuce et la surface du gland sont recouverts par un épithélium commun qui les unit temporairement.
• Ce phimosis physiologique disparaît progressivement et spontanément vers 3-4 ans grâce à une kératinisation progressive.

Selon J. Oster:

À 1 an: décalottage possible 50%, 6-7 ans à 8%, 3% à 12-13 ans, 1% après 16 ans

Selon Branger (France)

À 10 ans: normal 89%, adhérences 10% dont 3% importantes et phimosis vrai 1,1% (6,5% si ajoute déjà opérés)

Complications et enjeux du phimosis

• Infections locales
  Posthite et balano-posthite par surinfection (fongique, bactérienne) du smegma. Douleurs, œdème du prépuce inflammatoire, écoulement par l’orifice préputial. Risque phimosis cicatriciel. Si récidivantes: rechercher un diabète
  NB. Il n’est pas prouvé que le phimosis soit responsable d’infections urinaires à répétition.

• Paraphimosis
  Complication du phimosis moyennement serré. Rétraction du prépuce possible quoique douloureuse avec blocage de l’anneau préputial au niveau du sillon balano-préputial. Constitue un garrot avec constitution d’œdème du gland s’auto-amplifiant entraînant une ischémie et la nécrose du prépuce, exceptionnellement du gland. Urgence chirurgicale.
  NB. Peut survenir chez prépuce serré avec sonde urinaire. Recalotter après pose de sonde urinaire. Peut survenir après rapports sexuels.

• Gêne mictionnelle.
  Les examens de débitmétrie ou d’échographie n’objectivent que rarement un réel retentissement (même si le prépuce se ballonise). Surtout retrouvé dans les phimosis serrés secondaires de l’adulte.

Signes chez l’enfant

• Interrogatoire sur manœuvres répétées du prépuce et les traitements locaux utilisés
• Examen limité à la simple observation de prépuce serré de l’enfant.
• Éliminer un pénis enfoui par la palpation des corps caverneux et éliminer un prépuce scléreux d’aspect épais, rigide, parfois blanchâtre.
• Ne pas manipuler le phimosis physiologique par risque de para-phimosis.

Signes chez l’adulte

Interrogatoire sur les infections urinaires et sexuelles, les traitements déjà réalisés.
Définir si phimosis physiologique persistant ou secondaire.

• Ne pas manipuler le phimosis physiologique du nouveau-né
• Respecter les adhérences balano-préputiales jusqu’à 3 voire 5 ans
• Jamais de manœuvres de rétractions forcées quelque soit l’étiologie du phimosis
• Pas de traitement médical/chirurgical du phimosis avant 3 ans (6 ans pour certains)
• Le traitement chirurgical s’adresse aux échecs du traitement médical et du phimosis acquis très scléreux

Traitement médical

En 1^re intention dans le phimosis congénital avec application de corticoïdes locaux de classe forte couplées à des manœuvres douces de rétraction du prépuce (études discordantes).

Pourrait être utilisé sur tous les types de phimosis, donc systématiquement en 1^re intention.
Manipulations débutées de J1 à J14 selon les études.
Taux de succès voisin des 80% (79-96%).
Valérate de béthamétasone 0,05-0,06% (Betneval®, Celestoderm®) x 2/j pendant 4 semaines.
Possibilité de 2e cycle de traitement identique en cas d’échec.
NB. Pas d’effets secondaires. Facteur déterminant est l’observance du traitement. Risque de récidive faible.

Aussi étudiés: triamcinolone 0,02% x 2/j pendant 6 semaines, proprionate de clobétasol, furoate de mométasone, diclofénac. Étudiés avec effets secondaires: pommades aux œstrogènes.

Les adhérences balano-préputiales. Si persistent après 5 ans: elles peuvent être levées en appliquant un anesthésique local type EMLA crème 30min avant le geste, puis levées par des tractions douces.

Traitement chirurgical

Indications: échecs ou contre-indication au traitement médical, porteurs de malformations urologiques sévères (RVU sévères, valves de l’urètre postérieur, sondage intermittent).
Vérifier l’absence d’anomalie de verge type hypospadias avant le geste.

Méthodes chirurgicales:

1. Circoncision (posthectomie totale)
   Ablation totale du prépuce. Complications exceptionnelles. Hypersensibilité du gland persistant quelques semaines.
2. Posthectomie partielle
   Si volonté de chirurgie conservatrice, requiert un prépuce suffisamment long.
3. Plastie de prépuce
   Conserve la totalité de la longueur du prépuce.

Traitement des complications

• Posthite et balano-posthite
  Antiseptique local. Type Dakin® ou chlorhexidine aqueuse dilué dans ⅔ d’eau, matin et soir pendant 5 minutes, 5 jours.
• Para-phimosis
  Urgence chirurgicale. Contexte de manipulation de phimosis.
  D’abord manuelle par compression du prépuce en recalottage, sinon incision chirurgicale de l’anneau de constriction.
  Traitement du phimosis à distance.
  Préventif. Éviter les manipulations des phimosis, toujours recalotter après la pose de sonde urinaire.
• Dysurie vraie
  Chirurgie ± conservatrice