Pneumonie aiguë communautaire (PAC)

Pneumopathies infectieuses communautaires

SPILF • Afssaps • Mis à jour

Résumé des recommandations pour le généraliste

  • Diagnostic de pneumonie aiguë communautaire (PAC): examen clinique pour relever les terrains à risques de mortalité et les signes de gravité
  • Critères d’hospitalisation stricts pour la pneumonie qui reste une infection grave: CRB65 (confusion FR ≥ 30/min, PAS < 90 ou PAD ≤ 60 mmHg, âge +65 ans), signes de gravité et facteurs de risque selon l’âge
  • La prise en charge de la pneumonie aiguë communautaire est possible en ambulatoire en l’absence de ces critères
  • La radiographie thoracique de face est systématique
  • Bilan complémentaire en cas de germe encapsulé chez le jeune ou suspicion de bactérie atypique
  • L’antibiothérapie est urgente et dépend du tableau de pneumopathie infectieuse: amoxicilline 1g x 3/j (+ acide clavulanique si âgé ou comorbidité), macrolide si bactérie atypique intracellulaire
  • La durée du traitement de la pneumonie est de 5 jours (7 jours si adulte non rétabli à J3, 14 jours si légionelle – SPILF 2020)
  • Réévaluation clinique systématique à 48-72 heures
  • Prévention de la pneumonie par arrêt du tabac et vaccinations grippe/Covid (+65 ans, immunodépression …) et pneumocoque (voir Prévention)

Pneumonie communautaire
Infection du parenchyme pulmonaire contractée en milieu extrahospitalier ou déclenchée moins de 48 heures après l’admission.
Germes des PAC graves: Streptococcus pneumoniae (pneumocoque, à tout âge) et Legionnella pneumoniae (légionelle). 1/4 sont également atteints de virus respiratoires (influenza et paramyxovirus).
Germes des PAC de l’immunocompétent: pneumocoque, grippe ainsi que Mycoplasma pneumoniae et Chlamydophila pneumoniae (ou Chlamydia pneumoniae) avec transmission inter-humaine souvent avant 40 ans.
500.000 cas de pneumonies annuelles avec une gravité potentielle même sans comorbidités (première cause de décès par infection).

Abréviations

CEP
Collège des Enseignants de Pneumologie
CMIT
Collège des Universitaires des Maladies Infectieuses et Tropicales
FQAP
fluoroquinolone anti-pneumococcique (lévofloxacine, moxifloxacine à éviter)
IRB
infection respiratoire basse (sous-glottique)
PAC
pneumonie aiguë communautaire
PFLA
pneumonie franche lobaire aiguë
SPILF
Société de pathologie infectieuse de langue française

Interrogatoire

  • Antécédents
    Grossesse, comorbidités (BPCO, splénectomie ++, maladie inflammatoire).
  • Traitements (immunodépression)
  • Tabagisme, alcool
  • Entourage au domicile
  • Notion de contage
  • Élevage d’oiseaux (Chlamydia psittaci) ou d’animaux (Coxiella burnetii)
  • Signes généraux: fièvre, frissons, fatigue
  • Signes fonctionnels respiratoires
    • Toux
    • Expectorations purulentes
    • Dyspnée
    • Douleur thoracique
  • Signes extra-respiratoires: digestifs, myalgies, arthralgies, signes neurologiques
  • Sujet âgé: troubles du comportement

Examen clinique

Une auscultation normale n’élimine pas le diagnostic de pneumonie

  • Pression artérielle, fréquence cardiaque, température, TRC
  • Fréquence respiratoire, SpO2
  • Examen pulmonaire
    • Syndrome de condensation alvéolaire: crépitants localisés, diminution du murmure vésiculaire, souffle tubaire, augmentation de la transmission des vibrations vocales
    • Syndrome pleural: abolition du murmure vésiculaire, matité à la percussion
  • Signes de gravité
    • Polypnée > 30/min ou bradypnée, difficultés à la parole, toux inefficace, tirage sus-claviculaire, muscles accessoires, balancement thoraco-abdominal
    • Hypoxémie: Cyanose, marbrures, troubles de la conscience
    • Hypercapnie: Flapping tremor, sueurs, céphalées, hypertension artérielle, troubles de la vigilance, désorientation temporo-spatiale
  • Complications: signes de pleurésie, empyème
  • Étayer le diagnostic différentiel
    • Virose sur insuffisance cardiaque, pneumopathie d’inhalation, embolie pulmonaire, exacerbation d’asthme ou de BPCO, grippe, bronchite aiguë
    • Chez l’enfant: bronchiolite, bronchite

Tableau de pneumonie franche lobaire aiguë (PFLA)

Présentation de pneumonie aiguë communautaire bactérienne la plus fréquente.

  • Plus fréquent chez le sujet âgé ou immunodéprimé
  • Fièvre élevée (39°C) d’installation brutale
  • Malaise général
  • Douleurs thoraciques (« en coup de poignard ») avec expectorations saumonées ou rouille
  • Herpès labial évocateur du pneumocoque
  • Radiographie thoracique avec condensation systématisée
  • Si réalisé: syndrome inflammatoire biologique intense

Tableau de pneumonie à bactérie atypique intracellulaire

  • Sujet jeune (3 à 40 ans)
  • Contexte épidémique
  • Tableau fruste d’installation progressive
    • Fébricule
    • Toux sèche persistante
    • Syndrome pseudo-grippal avec myalgies, conjonctivite, diarrhées, éruption cutanée
  • PCR nasopharyngée Mycoplasma pneumoniae et Chlamydophila pneumoniae (ou Chlamydia pneumoniae)
  • Si biologie: anémie hémolytique, cytolyse hépatique
  • Opacités multifocales
  • Traitement antibiotique par macrolide

Évoquer Chlamydia psittaci chez l’éleveur d’oiseaux (sérologie rétrospective).

Tableau de légionellose (pneumonie à Legionella spp)

  • Population à risque: voyage, termes, comorbidités, âge avancé, immunodépression, tabagisme
  • Contamination par voie respiratoire non inter-humaine (aérosol d’eau contaminée, climatisation)
  • Tableau bruyant rapidement progressif
  • Antigénurie légionelle et culture sur prélèvements respiratoires, hyponatrémie, rhabdomyolyse
  • Condensation systématisée ou opacités multifocales
  • Macrolide ± FQAP
  • Maladie à déclaration obligatoire

Tableau de pneumonie virale (dont Covid-19)

  • Contexte épidémique saisonnier, contamination inter-humaine
  • Syndrome grippal: fièvre, asthénie, myalgies, céphalées
  • Signes ORL: rhinite, conjonctivite
  • Signes digestifs: douleurs abdominales, diarrhées
  • Éruption cutanée

La pneumonie post-grippale est une ré-aggravation à J5-J7 après le début du syndrome grippal.

Radiographie thoracique de face systématique (contrôle à 1 mois chez l’enfant)

Autres bilans ambulatoires de la pneumopathie infectieuse:

  • Pas d’examens biologiques en ambulatoire (CEP) mais proposer une sérologie VIH
  • Si suspicion de pneumopathie à bactérie atypique bien tolérée: PCR naso-pharyngée Mycoplasma pneumoniae (108€ non remboursés), Chlamydophila pneumoniae (147€ non remboursés) + sérologie M. pneumoniae
  • Le scanner thoracique est un examen de seconde intention devant un cas ou une évolution atypique
  • Électrophorèse des protéines sériques chez le sujet jeune avec germe encapsulé (pneumocoque, H. influenzae - CEP)
    Recherche une hypogammaglobulinémie.

Critères d’hospitalisation pour pneumonie aiguë communautaire

Évaluation hospitalière urgente si ≥ 1 critère parmi:

  • Nourrisson < 6 mois (SFP)
  • Score CRB65
    • Confusion
    • Polypnée ≥ 30/min
    • Pression artérielle systolique < 90 mmHg ou PAD ≤ 60 mmHg
    • Âge physiologique ≥ 65 ans
  • Signes de gravité
    • Troubles de vigilance
    • PAS < 90 mmHg, FC > 120/min, température < 35°C ou ≥ 40°C
    • Polypnée > 30/min ou bradypnée, difficultés à la parole, toux inefficace, tirage sus-claviculaire, muscles accessoires, balancement thoraco-abdominal
    • Cyanose, marbrures, troubles de la conscience
    • Flapping tremor, sueurs, céphalées, hypertension artérielle, troubles de la vigilance, désorientation temporo-spatiale
    • Cancer en cours de traitement
    • Pneumonie d’inhalation ou obstacle trachéo-bronchique connu ou suspecté
  • Situation particulière
    • Suspicion d’épanchement pleural ou d’abcédation
    • Conditions socio-économiques, défaut d’observance
    • Isolement social (personne âgée ++)
    • Dégradation à 48-72 heures (NDLR)

Évaluation hospitalière urgente si ≥ 2 (ou ≥ 1 chez le +65 ans) facteurs de risque de mortalité:

  • Comorbidité à risque de décompensation
    Insuffisance cardiaque ou rénale, AVC/AIT, hépatopathie chronique, BPCO, diabète déséquilibré, drépanocytose.
  • Immunodépression
    Corticothérapie générale ou immunosuppresseurs dans les 6 mois, splénectomie ou drépanocytose homozygote, chimiothérapie dans les 6 mois, VIH, cachexie …
  • Antécédent de pneumonie bactérienne
  • Hospitalisation dans l’année
  • Vie en institution

– Afssaps 2010

Évaluer: tableau atypique ou incertain

Sevrage tabagique et indications à la vaccination antigrippale (+65 ans, grossesse, diabète …) et anti-Sars-Cov2 (+65 ans, immunodéprimé, EHPAD/USLD, très haut risque de forme grave: chimio, dialyse, voir Personnes à risque, DGS 2023-07).

Indications à la vaccination anti-pneumococcique:

Schémas de la vaccination anti-pneumococcique

Primo-vaccination pneumocoque

Rappel du vaccin anti-pneumococcique

Pneumovax®
1 dose tous les 5 ans.

Vacciné pneumocoque depuis > 1 an mais n’a jamais eu de Prevenar13®: Prevenar13® et Pneumovax® pour un délai de 5 ans entre 2 Pneumovax®.

En l’absence de critères d’hospitalisation: antibiothérapie urgente probabiliste pendant 5 jours avec réévaluation systématique à 48-72 heures (7 jours en cas de persistance de syndrome infectieux, 14 jours pour la légionelle selon SPILF 2020)

Consultation urgente en cas de dégradation avant la réévaluation clinique.

NB. La fièvre peut être prolongée (5 jours) en cas de pneumopathie infectieuse à germe atypique.

Prise en charge ambulatoire de la pneumonie aiguë communautaire non grave

Antibiothérapie selon l’orientation du tableau clinique.

Traitement de la pneumonie aiguë communautaire sans comorbidités

Traitement antibiotique probabiliste pendant 5 jours avec réévaluation systématique à 48-72 heures (7 jours en cas de persistance de syndrome infectieux, 14 jours pour la légionelle selon SPILF 2020):

  • Amoxicilline 1g x 3/j
    Enfant: 80-100 mg/kg/j en 3 prises (max 3 g/j - SFP).
  • Si allergie: pristinamycine 1g x 3/j (Pyostacine® à partir de 6 ans, double sensibilité pneumocoque + intracellulaires)
  • Si échec à 48-72 heures: substituer par l’autre classe (macrolide ou amoxicilline) et réévaluer 48-72h
  • Si 2e échec ou aggravation rapide: hospitalisation

Avis d’Antibioclic

Pédiatrie: « La normalisation complète n’est pas observée avant plusieurs semaines. » (CNPU)

En cas de pneumonies récidivantes d’un même territoire, évoquer un corps étranger ou une tumeur.

Suspicion de pneumonie à bactérie atypique

Macrolide spiramycine 3 MUI x 2-3/j pendant 14 jours (peu d’interactions ou azithromycine, clarithromycine 500 mg x 2/j).

Chez l’enfant (pas d’intracellulaire avant 3 ans) selon GPIP 2016:

  • Préférence: clarithromycine 15 mg/kg/j en 2 prises (max 1 g/j) pendant 10 jours
  • Alternative si allergie:
    • josamycine 50 mg/kg en 2 prises pendant 14 jours
    • azithromycine 20 mg/kg en 1 prise pendant 3 jours (uniquement si pneumocoque exclu)
    • +6 ans: pristinamycine 50 mg/kg en 2 prises pendant 10 jours

PAC avec comorbidité, alcool ou sujet âgé ambulatoire

En l’absence de critères d’hospitalisation, chez le sujet âgé ou en cas de comorbidités:

  • Amoxicilline-acide clavulanique 1g ou ceftriaxone IM 1g (ou FQAP lévofloxacine) pendant 7 jours
  • Si échec à 48-72 heures: ajout macrolide 14j (sauf lévofloxacine - CMIT) ou hospitalisation (CEP)

Pneumonie post-grippale

  • Amoxicilline-acide clavulanique 1g x 3/j pendant 7 jours
  • Alternative: pristinamycine 1g x 3/j pendant 7 jours (ou FQAP)
  • Si échec à 48-72 heures: hospitalisation

Comparaison des schémas d’antibiothérapies proposées pour les pneumonies aiguës communautaires

Tableau. Schémas d'antibiothérapies ambulatoires pour le traitement des pneumonies aiguës communautaires selon diverses sociétés. Dr JB Fron d'après Antibioclic 2023, Afssaps 2010 et Collèges de médecine
TableauAntibioclicAfssapsCMIT et CEP
PneumocoqueAmoxicilline
Allergie: pristina ou lévoflo
48h: pristina, lévoflo
ou amox + macrolide		Amoxicilline
48h: Macrolide, lévofloxacine,
pristinamycine,
ou télithromycine		Amoxicilline
Alternative: pristinamycine
48h: Macrolide
IntracellulaireMacrolide
48h: amoxicilline, pristina,
lévoflo ou moxiflo		Macrolide
48h: Amoxicilline, lévofloxacine,
pristinamycine
ou télithromycine		Macrolide
Alternative: pristinamycine
48h: Amoxicilline
Doute pneumocoque
ou atypique		Amoxicilline ou
pristinamycine
48h: Hospitalisation		Amoxicilline ou pristina/télithro
48h: lévofloxacine,
pristinamycine,
ou télithromycine
Hosp. si pristina/télithro
Sujet âgé, comorbiditésAugmentin
48h ou allergie: ceftriaxone IM,
lévoflo ou moxiflo		Augmentin, lévofloxacine
ou ceftriaxone IM
48h: hospitalisation		Idem
48h: hospitalisation (CMIT: ajout macrolide)

graph TB
  suspicion["Suspicion de pneumonie
 aiguë communautaire (PAC)"] --> gravité("Gravité ?
—
- CRB65
- Constantes, tirage
- Cancer actif
- Pneumonie d'inhalation
- Épanchement pleural
- Socio-éco, isolement") -- Non --> risque("Risque de mortalité
—
≥ 2 ou ≥ 1 chez le +65 ans:
- Comorbidités
- Immunodépression
- ATCD pneumonie
- Hospitalisation dans l'année
- Institution") -- Non --> tableau("Tableau clinique
Antibiothérapie puis RxT")
  style suspicion stroke:#4150f5, stroke-width:1px
    gravité -- Oui --> hospitalisation(Hospitalisation)
      risque -- Oui --> hospitalisation
      tableau --> âgé(Âgé, comorbidité) --> âgé2("Augmentin, C3G
ou FQAP") -- 48-72h --> âgé3("Réévaluation
Échec = hospitalisation")
      tableau --> pneumocoque(Pneumocoque) --> amoxicilline(Amoxicilline) -- 48-72h --> pneumo2("Réévaluation
Échec: substituer
par macrolide")
      tableau --> douteux(Doute pneumo-intracellulaire) --> douteux1("Amoxicilline
ou pristinamycine") -- 48-72h --> douteux2("Réévaluation
Échec: substituer par lévofloxacine
ou pristinamycine (Hosp si 1re ligne)")
      tableau --> intracellulaire(Atypique) --> macrolide(Macrolide) -- 48-72h --> intra2(Réévaluation
Échec: substituer
par amoxicilline)
Figure. Prise en charge de la pneumonie aiguë communautaire (PAC). Dr JB Fron d'après SPILF 2020 et Afssaps 2010.

Hospitalisation si échec de la 2e ligne de traitement.
L’antibiothérapie dure 5 jours sauf adulte symptomatique à 72 heures (7 jours) ou légionelle (14 jours).