Polyarthrite rhumatoïde

SFRhumatoEULARACRHASMis à jour Relecture Dr JG LETAROUILLY (SFR)

Tous mes remerciements au Dr JG LETAROUILLY (SFR) pour sa relecture attentive.

Résumé des recommandations

  • Évoquer une polyarthrite rhumatoïde devant toute arthrite, dérouillage de plus de 30 minutes, douleurs en pression des mains ou pieds (MCP/MTP)
  • Une suspicion de polyarthrite rhumatoïde nécessite un diagnostic et un traitement rapide
  • Prescrire le bilan biologique avec les radiographies pour adresser au rhumatologue dans les 6 semaines (voir Examens complémentaires)
  • Le traitement spécifique relève exclusivement du rhumatologue
  • Dépistage des cancers, facteurs de risque cardiovasculaire, dTP tous les 10 ans, pneumocoque tous les 5 ans

Polyarthrite rhumatoïde (PR)
Maladie chronique évoluant par poussées inflammatoires de la membrane synoviale.
Premier rhumatisme inflammatoire de l’adulte (prévalence de 0,3 à 1%).
La destruction articulaire entraîne altération de la qualité de vie, handicap et réduction de l’espérance de vie (10 ans)
Intérêt d’un diagnostic et d’un traitement précoce.
Complications de la polyarthrite: déformations articulaires et handicap, douleurs et altération de la qualité de vie, augmentation du risque cardiovasculaire, insuffisance respiratoire restrictive, infections, lymphomes, fractures ostéoporotiques.
Rémission de la polyarthrite rhumatoïde: lorsque le score DAS28 est < 2,6.
Traitements conventionnels
Méthotrexate, léflunomide ou sulfasalazine.

Diagnostic différentiel de la polyarthrite rhumatoïde

Facteurs de mauvais pronostic de la polyarthrite rhumatoïde

  • Érosions précoces
  • Présence de facteur rhumatoïde et d’ACPA (surtout si taux élevés ≥ 3N)
  • Persistance d’une activité modérée à forte sous traitement conventionnel avec niveau élevé de VS et CRP et/ou nombre élevé d’articulations gonflées
  • Échec ≥ 2 traitements conventionnels

Abréviations

dTP
vaccin diphtérie-tétanos-poliomyélite
IPD
articulation interphalangienne distale
PR
polyarthrite rhumatoïde
MCP
articulation métacarpophalangienne
MTP
articulation métatarsophalangienne
TSA
troncs supra-aortiques

Arthrite atteignant > 1 articulation: avis rhumatologique sous 6 semaines (à compter de l’apparition des symptômes)
Évoquer une polyarthrite rhumatoïde devant toute arthrite clinique, raideur matinale > 30 minutes, douleurs à la pression transverse des mains (MCP) ou avant-pieds (MTP), évolution > 6 semaines, antécédent de PR chez un parent au 1er degré, difficultés à fermer le poing

L’examen clinique a une place primordiale dans la détection et le traitement de l’arthrite.

Interrogatoire

  • Antécédents familiaux de rhumatisme inflammatoire chronique
  • Voyage récent
  • Signes généraux (fièvre, frissons)
  • L’arthrite associe:
    • Gonflement articulaire (synovite des doigts et des poignets +++)
    • ET douleurs inflammatoires OU raideur matinale > 30 minutes.
    • Ténosynovite (inflammation des gaines tendineuses) peut être associée

Examen clinique

  • Diagnostic positif
    • Arthrite clinique: Synovites, ténosynovites
    • Douleur à la pression transverse des mains ou avant-pieds (MCP/MTP = squeeze-test)
    • Éléments plus haut, atteinte symétrique
  • Signes extra-articulaires
    • Nodules rhumatoïdes
    • Dyspnée
    • Syndrome sec
  • Diagnostic différentiel
    • Connectivites
      Phénomène de Raynaud, myalgie, perte de force, lésions cutanées, photosensibilité.
    • Spondyloarthrites et rhumatisme psoriasique
      Atteinte des IPD, psoriasis, diarrhée glairo-sanglante, uvéite, rachialgie, pyalgie.

Bilan devant une polyarthrite

  • NFS, VS, CRP
  • ASAT, ALAT, PAL, bilirubine
  • Créatininémie, CKD-EPI
  • Bandelette urinaire (protéinurie, hématurie)
  • Facteur rhumatoïde (FR)
  • Anticorps anti-peptide citrulliné (ACPA ou anti-CCP)
  • Anticorps antinucléaires (AAN)
  • Sérologies hépatites B et C, VIH

avec les radiographies suivantes:

  • Mains et poignets de face
  • Avants-pieds face et 3/4 en grandeur normale
  • Thorax de face
  • Toute articulation symptomatique

Selon le contexte:

Les autres examens relèvent du rhumatologue.

La décision du traitement dépend du rhumatologue, partagée avec le patient

Mesures générales de prise en charge de la polyarthrite:

  • ALD 22: Polyarthrite évolutive
  • AINS
  • Éducation thérapeutique
  • Suivi bucco-dentaire rigoureux
  • Mise à jour du calendrier vaccinal
  • Mise à jour des dépistages des cancers
  • Arrêt du tabac
  • Correction des facteurs de risque cardiovasculaire
  • Association de patients
    AFPric, ANDAR
  • Proposer un soutien psychologique
  • Accompagnement socioprofessionnel
  • Rééducation fonctionnelle
  • Kinésithérapie, exercices dynamiques
  • Ergothérapie, balnéothérapie
  • Pédicurie-podologie
  • Diététique
  • Voire chirurgie

Chapitre pour en savoir plus sur la prise en charge par les traitements de fond de la PR.
Ceux-ci relèvent exclusivement du rhumatologue.

Objectif: rémission clinique (absence de signes ou symptômes inflammatoires significatifs) ou plus faible activité possible.
Rémission: absence de signes et symptômes d’activité inflammatoire significative.

  • Prévention des complications: cardiovasculaires, respiratoires, infectieuses, lymphomes et fractures ostéoporotiques.
  • Éducation thérapeutique

Traitement de fond conventionnel

Le traitement de la polyarthrite rhumatoïde est systématique, « en urgence » dès le diagnostic, même s’il ne remplit pas encore les critères de rhumatisme défini.
Il est modifié en cas d’inefficacité à 3 mois (ou objectif thérapeutique non atteint à 6 mois).

Méthotrexate (MTX) en première intention, dose optimale (25 mg/semaine) à atteindre en 4-8 semaines.
Débuter à 10-15 mg en prise unique par semaine par voie orale (Novatrex®, Imeth®, génériques).
Augmentation de 5 mg/1-4 semaines selon efficacité-tolérance.


10 mg/semaine d’acide folique systématique

Voie sous-cutanée au-delà de 15 mg/semaine ou si efficacité insuffisante (Imeth injectable®, Metoject®, Nordimet®, génériques).

Décroissance de dose seulement après rémission persistante et prolongée.

Si traitement inaugural ou contre-indication au méthotrexate: léflunomide (Arava®, générique) 20 g/j ou sulfasalazine (Salazopyrine®) 3 mg/j.

Biothérapies pour le traitement de la polyarthrite rhumatoïde

Les biothérapies sont utilisées en 2e intention.

En présence de facteurs de mauvais pronostic

En association avec le méthotrexate (≥ 10 mg/semaine), selon la tolérance, parmi:

  • Anti-TNFα
    • Sous-cutanés: adalimumab (Humira® ou Amgevita®, Hulio®, Amsparity®, Hyrimoz®, Idacio®, Imraldi®, Yuflyma®), certolizumab (Cimzia®), étanercept (Benepali®, Enbrel® ou Erelzi®, Nepexto®), golimumab (Simponi®)
    • IV: infliximab (Remicade® ou Flixabi®, Inflextra®, Remsima®, Zessly®)
  • Anti-IL6
    • Tocilizumab (Roactemra®)
    • Sarilumab (Kevzara®)
  • Anti-CD20
    Rituximab (pour cas spécifiques: Mabthera®, Truxima®).
  • Inhibiteurs JAK
    Baricitinib (Olumiant), filgotinib (Jyseleca®), tofacitinib (Xeljanz®), upadacitinib (Rinvoq®).
  • Modulateur de costimulation lymphocytes T
    Abatacept (Orencia®).

Relayer par un autre en cas d’inefficacité.
Décroissance quand rémission persistante ≥ 6 mois et arrêt des corticoïdes (ou dose quotidienne ≤ 5 mg/j).

En l’absence de facteurs de mauvais pronostic

Associations méthotrexate, sulfasalazine, hydroxychloroquine (Plaquenil®)
OU rotation léflunomide - sulfasalazine.

Corticothérapie orale

En attente de l’efficacité du traitement de fond ou lors du échange de traitement de fond.
Posologie initiale ex. 0,15 mg/kg.

Arrêt sous 3 mois avec décroissance progressive (maximum 6 mois), dose minimale suffisante.
Complications fréquentes: ostéoporose, surinfections.
Alternative: méthylprednisolone IV 80-120 mg.

Infiltrations de corticoïdes

Infiltrations ciblées des articulations douloureuses.

Suivi de la polyarthrite rhumatoïde

  • Douleurs
    • EVA, réveils nocturnes, durée de la raideur
    • Nombre d’articulations douloureuses (NAD) et gonflées (NAG)
    • Consommation d’antalgiques et AINS
  • Biologique
    VS, CRP, BU.
  • Radiographies
    Mains et pieds à 6 mois et 1 an, puis ≥ 1/an pendant 3 à 5 ans.
  • Correction des facteurs de risque cardiovasculaire et calcul du HeartScore

Pour en savoir plus: suivi par le rhumatologue

HAS - Vivre avec une polyarthrite rhumatoïde (PDF)

  • Explication de la maladie
  • Modalités évolutives possibles
  • Progrès réalisés avec les traitements actuels
  • Efficacité et tolérance des traitements
  • Importance de l’observance et de la prise unique hebdomadaire de méthotrexate
  • Arrêt du tabac, contrôle cardiovasculaire, régime méditerranéen, vaccins, cancers, ostéoporose
  • Suivi clinico-bio-radiologique
  • Associations de malades
  • Prise en charge à 100% en ALD n°22

NB. Régimes sans gluten et lactose n’ont pas fait preuve d’efficacité.