Polyarthrite rhumatoïde

ACR • EULAR • SFRhumato • HAS • Mis à jour

Résumé des recommandations pour le généraliste

  • Évoquer une polyarthrite rhumatoïde devant toute arthrite, dérouillage de plus de 30 minutes, douleurs en pression des mains ou pieds (MCP/MTP)
  • Une suspicion de polyarthrite rhumatoïde nécessite un diagnostic rhumatologique et un traitement rapide
  • Prescrire le bilan biologique avec les radiographies pour adresser au rhumatologue dans les 6 semaines (voir Examens complémentaires)
  • La prise en charge de la polyarthrite rhumatoïde par un traitement spécifique relève exclusivement du rhumatologue
  • Le méthotrexate doit être pris un jour fixe de la semaine avec prise de 10 mg d’acide folique 48 heures après
  • Mesures associées au traitement: dépistage des cancers, contrôle de risque cardiovasculaire, rappels vaccinaux (dTP tous les 10 ans, pneumocoque tous les 5 ans)

Polyarthrite rhumatoïde (PR)
Maladie chronique de la membrane synoviale évoluant par poussées inflammatoires. Il s’agit du 1er rhumatisme inflammatoire de l’adulte (prévalence de 0,3 à 1%).
La destruction articulaire entraîne une altération de la qualité de vie, un handicap et une réduction de l’espérance de vie (10 ans)
Intérêt d’un diagnostic et d’un traitement précoce pour ralentir l’évolution de la maladie.
Complications de la polyarthrite: déformations articulaires et handicap, douleurs et altération de la qualité de vie, augmentation du risque cardiovasculaire, insuffisance respiratoire restrictive, infections, lymphomes, fractures ostéoporotiques.
Rémission de la polyarthrite rhumatoïde: lorsque le score DAS28 est < 2,6.
Traitements conventionnels de la polyarthrite rhumatoïde
Méthotrexate, léflunomide ou sulfasalazine.

Diagnostic différentiel de la polyarthrite rhumatoïde

Autres diagnostics à évoquer devant des polyarthralgies:

Facteurs de mauvais pronostic de la polyarthrite rhumatoïde

Éléments en faveur d’une forme sévère:

  • Persistance d’une activité modérée à forte sous traitement conventionnel selon un score composite (dont nombre élevé d’articulations gonflées
  • VS et CRP élevées
  • Nombreuses articulations gonflées
  • Présence de facteur rhumatoïde et/ou d’ACPA (surtout si taux élevés ≥ 3N)
  • Érosions précoces
  • Échec d’au moins 2 traitements conventionnels

EULAR 2022

Abréviations

dTP
vaccin diphtérie-tétanos-poliomyélite
EULAR
European League Against Rhumatism
IPD
articulation interphalangienne distale
PR
polyarthrite rhumatoïde
MCP
articulation métacarpophalangienne
MTP
articulation métatarsophalangienne
TSA
troncs supra-aortiques

Arthrite atteignant > 1 articulation: avis rhumatologique sous 6 semaines (à compter de l’apparition des symptômes)

Évoquer une polyarthrite rhumatoïde devant toute arthrite clinique, raideur matinale > 30 minutes, douleurs à la pression transverse des mains (MCP) ou avant-pieds (MTP), évolution > 6 semaines, antécédent de PR chez un parent au 1er degré, difficultés à fermer le poing

L’examen clinique a une place primordiale dans la détection et le traitement de l’arthrite.

Interrogatoire

  • Antécédents familiaux de rhumatisme inflammatoire chronique
  • Voyage récent
  • Signes généraux (fièvre, frissons)
  • L’arthrite associe:
    • Gonflement articulaire (synovite des doigts et des poignets +++)
    • ET douleurs inflammatoires OU raideur matinale > 30 minutes.
    • Ténosynovite (inflammation des gaines tendineuses) peut être associée

Examen clinique

  • Diagnostic positif
    • Arthrite clinique: Synovites, ténosynovites
    • Douleur à la pression transverse des mains ou avant-pieds (MCP/MTP = squeeze-test)
    • Éléments plus haut, atteinte symétrique
  • Signes extra-articulaires
    • Nodules rhumatoïdes
    • Dyspnée
    • Syndrome sec
  • Diagnostic différentiel
    • Connectivites
      Phénomène de Raynaud, myalgie, perte de force, lésions cutanées, photosensibilité.
    • Spondyloarthrites et rhumatisme psoriasique
      Atteinte des IPD, psoriasis, diarrhée glairo-sanglante, uvéite, rachialgie, pyalgie.

Bilan devant une polyarthrite

  • NFS, VS, CRP
  • ASAT, ALAT, PAL, bilirubine
  • Créatininémie, DFG selon CKD-EPI
  • Bandelette urinaire (protéinurie, hématurie)
  • Facteur rhumatoïde (FR)
  • Anticorps anti-peptide citrulliné (ACPA ou anti-CCP)
  • Anticorps antinucléaires (AAN)
  • Sérologies hépatite B, hépatite C et VIH
  • Ferritine (voir hémochromatose)

avec les radiographies suivantes:

  • Mains et poignets de face
  • Avants-pieds face et 3/4 en grandeur normale
  • Thorax de face
  • Toute articulation symptomatique

Selon le contexte:

Les autres examens relèvent du rhumatologue.

La décision du traitement dépend du rhumatologue, partagée avec le patient

Mesures générales de prise en charge de la polyarthrite

  • Anti-inflammatoires (AINS)
    Si symptomatique, état rénal et cardio-vasculaire correct. En complément du traitement de fond.
  • Éducation thérapeutique
    Gérer la douleur, handicap, observance, maintien de l’activité professionnelle.
  • Suivi bucco-dentaire rigoureux
  • Correction des facteurs de risque cardiovasculaire
  • Dépistage annuel de la MRC: créatininémie et rapport albuminurie/créatininurie (HAS 2023)
  • Mise à jour du calendrier vaccinal
  • Mise à jour des dépistages des cancers
  • Association de patients: AFPric, ANDAR
  • Proposer un soutien psychologique
  • Accompagnement socioprofessionnel
  • Rééducation fonctionnelle, kinésithérapie, exercices dynamiques
  • Ergothérapie, balnéothérapie
  • Pédicurie-podologie
  • Diététique
  • Voire chirurgie
  • Déclarer l’ALD n°22
    Critères: Polyarthrite inflammatoire (ou affections apparentées) d’évolution chronique justifiant un traitement de fond ou avec handicap lourd.

NB. Hormis le régime méditerranéen voire une supplémentation en oméga-3 ≥ 2 g/j, aucun régime ou supplémentation n’a fait preuve de son efficacité.

Chapitre pour en savoir plus sur la prise en charge de la polyarthrite par les traitements de fond spécifiques.
Ceux-ci relèvent exclusivement du rhumatologue.

Objectif de la prise en charge: rémission clinique (absence de signes ou symptômes inflammatoires significatifs) ou plus faible activité possible.
Rémission: absence de signes et symptômes d’activité inflammatoire significative.

  • Prévention des complications: cardiovasculaires, respiratoires, infectieuses, lymphomes et fractures ostéoporotiques.
  • Éducation thérapeutique

Traitement de fond conventionnel de la polyarthrite rhumatoïde

Le traitement de la polyarthrite rhumatoïde est systématique, « en urgence » dès le diagnostic, même s’il ne remplit pas encore les critères de rhumatisme défini.
Il est modifié en cas d’inefficacité à 3 mois (ou objectif thérapeutique non atteint à 6 mois).

Méthotrexate (MTX) en première intention, dose optimale (25 mg/semaine) à atteindre en 4-8 semaines.
Débuter à 10-15 mg en prise unique (ou scindée en 2 doses, étude SMART) par semaine par voie orale (Novatrex®, Imeth®, génériques).
Augmentation de 5 mg/1-4 semaines selon efficacité-tolérance.

10 mg/semaine d’acide folique systématique
Associée à une corticothérapie initiale.

Voie sous-cutanée au-delà de 15 mg/semaine ou si efficacité insuffisante (Imeth injectable®, Metoject®, Nordimet®, génériques).

Décroissance de dose seulement après rémission persistante et prolongée.

Si traitement inaugural ou contre-indication au méthotrexate: léflunomide (Arava®, générique) 20 g/j ou sulfasalazine (Salazopyrine®) 3 mg/j.

Biothérapies pour le traitement de la polyarthrite rhumatoïde

Les biothérapies sont utilisées en 2e intention.

En présence de facteurs de mauvais pronostic

En association avec le méthotrexate (≥ 10 mg/semaine), selon la tolérance, parmi:

  • Anti-TNFα
    • Sous-cutanés: adalimumab (Amgevita®, Amsparity®, Hukyndra®, Hulio®, Humira®, Hydrimoz®, Idacio®, Imraldi®, Yuflyma®), certolizumab (Cimzia®), étanercept (Benepali®, Enbrel® ou Erelzi®, Nepexto®), golimumab (Simponi®)
    • IV: infliximab (Remicade® ou Flixabi®, Inflextra®, Remsima®, Zessly®)
  • Anti-IL6
    • Sarilumab (Kevzara®), tocilizumab (Roactemra®)
  • Anti-CD20
    Rituximab (pour cas spécifiques: Mabthera®, Truxima®).
  • Inhibiteurs JAK
    Baricitinib (Olumiant), filgotinib (Jyseleca®), tofacitinib (Xeljanz®), upadacitinib (Rinvoq®).
  • Modulateur de costimulation lymphocytes T
    Abatacept (Orencia®).

Relayer par un autre en cas d’inefficacité.
Décroissance quand rémission persistante ≥ 6 mois et arrêt des corticoïdes (ou dose quotidienne ≤ 5 mg/j).

En l’absence de facteurs de mauvais pronostic

Associations méthotrexate, sulfasalazine, hydroxychloroquine (Plaquenil®)
OU rotation léflunomide - sulfasalazine.

Corticothérapie orale

En attente de l’efficacité du traitement de fond ou lors de son remplacement.
Posologie initiale ex. 0,15 mg/kg. On parle de faible dose quand ≤ 7,5 mg/j d’équivalent prednisone.

Arrêt sous 3 mois avec décroissance progressive (maximum 6 mois), dose minimale suffisante.
Complications fréquentes: ostéoporose, surinfections.
Alternative: méthylprednisolone IV 80-120 mg.

Infiltrations de corticoïdes

Infiltrations ciblées des articulations douloureuses.

Suivi de la polyarthrite rhumatoïde

  • Douleurs
    • EVA, réveils nocturnes, durée de la raideur
    • Nombre d’articulations douloureuses (NAD) et gonflées (NAG)
    • Consommation d’antalgiques et AINS
  • Biologique
    VS, CRP, BU.
  • Radiographies
    Mains et pieds à 6 mois et 1 an, puis ≥ 1/an pendant 3 à 5 ans.
  • Correction des facteurs de risque cardiovasculaire et calcul du (Heart)SCORE2 (Android, iOS, francophone)

Pour en savoir plus: suivi par le rhumatologue

graph TB
  suspicion["Suspicion de PR
—
- Arthrite
- Dérouillage matinal
- Douleur en pression MCP/MTP"]
  style suspicion stroke:#4150f5, stroke-width:1px
    suspicion --> bilan("Examens complémentaires
—
- NFS, VS, CRP
- ASAT, ALAT
- Créatininémie, DFG
- BU
- Facteur rhumatoïde (FR)
- Anticorps anti-peptide citrulliné (ACPA)
- Anticorps antinucléaires (AAN)
- Sérologie hépatites B et C
- Radiographies")
      bilan --> rhumato("Avis rhumatologique
sous 6 semaines")
    suspicion -- Diagnostic différentiel --> differentiel("- Spondyloarthrite
- Connectivite
- Arthrose digitale")
Figure. Conduite à tenir pour le diagnostic de la polyarthrite rhumatoïde. Dr JB Fron d'après SFRhumato 2018.

HAS - Vivre avec une polyarthrite rhumatoïde (PDF)

  • Explication de la maladie
  • Modalités évolutives possibles
  • Progrès réalisés avec les traitements actuels
  • Efficacité et tolérance des traitements
  • Importance de l’observance et de la prise unique hebdomadaire de méthotrexate
  • Arrêt du tabac, contrôle cardiovasculaire, régime méditerranéen, vaccins, cancers, ostéoporose
  • Suivi clinico-bio-radiologique
  • Associations de malades
  • Prise en charge à 100% en ALD n°22

NB. Régimes sans gluten et lactose n’ont pas fait preuve d’efficacité.