Prolapsus génital de la femme
Colpocèle
Résumé des recommandations pour le généraliste
- Lutte contre les faveurs favorisants le prolapsus génital
- Prise en charge du prolapsus génital de la femme par une sage-femme ou un kinésithérapeute pour la rééducation abdomino-périnéale et le choix du pessaire (non remboursé)
- Chirurgie des prolapsus génitaux uniquement en cas d’échec de la rééducation et du pessaire
Article lié: Ménopause et traitement hormonal
- Prolapsus génital de la femme
- Hernie de la cavité vaginale (colpocèle) dans laquelle s’engage un ou plusieurs éléments du contenu pelvien.
- Ces éléments peuvent être:
- En avant: colpocèle antérieure ou cystocèle
- Compartiment moyen: hystéroptose (utérus), prolapsus du fond vaginal
- En arrière: rectocèle (rectum), élytrocèle (cul-de-sac péritonéal avec contenu abdominal intestinal)
- Prolapsus rectal
- Extériorisation d’une partie du rectum par l’anus.
- Syndrome d’hyperactivité vésicale (HAV)
- Syndrome clinique dont le principal symptôme est l’urgenturie (ou impériosité), habituellement associé à une pollakiurie, des fuites sur impériosité, une nycturie.
- Dysurie
- Difficulté à vider la vessie au cours de la miction ou nécessité de pousser, de faire des ajustements posturaux.
- Syndrome d’obstruction défécatoire ou dyschésie
- Une dyschésie, appelée encore constipation terminale, est une difficulté à l’évacuation des selles.
Différente de la constipation de transit qui est un trouble de la progression des selles dans le côlon, entraînant des selles rares. - Dispositif pessaire
- Le pessaire est un dispositif introduit dans le vagin en vue de réduire un prolapsus et de soulager les symptômes associés.
Abréviations
- ICS
- International Continence Society
- IUE
- incontinence urinaire d’effort
- HAV
- hyperactivité vésicale
- SGUM
- syndrome génito-urinaire de la ménopause
Le diagnostic de prolapsus génital est clinique
Interrogatoire
Enquête sur les symptômes et le retentissement du prolapsus génital:
- Antécédents
Gynéco-obstétricaux, statut hormonal, maladie du collagène, neuropathie. - Symptômes pelviens
- Sensation de boule vaginale
- Pesanteur pelvienne
- Facteurs de risque
- Toux chronique
- Syndrome d’obstruction défécatoire
- Poussée abdominale à la miction
- Port de charges lourdes
- Obésité
- Sédentarité
- Symptômes associés
Échelles des symptômes et qualité de vie: PFDI-20, APFQ.- Syndrome d’hyperactivité vésicale
Urgenturie ± fuites, pollakiurie, nycturie. - Incontinence urinaire d’effort (IUE)
- Troubles ano-rectaux
Dyschésie, manœuvres digitales d’exonération, incontinence anale.
- Syndrome d’hyperactivité vésicale
- Gêne ressentie et symptôme dominant
- Retentissement
- Activités physiques
- Sexuel
- Anxiété, dépression
- Attentes et préférences
Une aggravation brutale des symptômes lors d’un effort intense ou d’un accident ne préjuge pas de la sévérité du prolapsus génital et ne requiert pas systématiquement de chirurgie.
Examen clinique
Décrire le prolapsus observé:
- Examen pelvien
Couché puis debout. Efforts de poussée, de toux. - Classification POP-Q (de l’ICS)
ou Baden-Walker: 1) Intra-vaginal 2) Affleurant à la vulve 3) Extériorisation 4) Prolapsus totalement extériorisé - Trophicité vaginale, tonicité du plancher pelvien
- Recherche de fuite urinaire à la toux
Mise à jour des dépistages: frottis cervico-vaginal et dépistage du cancer colo-rectal.
Examens selon des symptômes non expliqués par le prolapsus génital.
Échographie rénale
Indication: prolapsus extériorisé en permanence pr risque d’insuffisance rénale obstructive.
Prise en charge restreinte aux prolapsus génitaux symptomatiques ou compliqués
Mesures générales de prise en charge du prolapsus génital
Prise en charge générale du prolapsus génital de la femme:
- Information de la patiente (voir chapitre suivant)
- Correction d’un surpoids
- Augmentation de l’activité physique
- Régime méditerranéen
- Prise en charge d’une constipation chronique
- Éducation au port de charges
- Éducation à la toux
Intérêt de concertation pluridisciplinaire pour les prolapsus génitaux complexes:
- Échecs et récidives après chirurgie
- Douleurs chroniques
- Discordance plainte - examen clinique
- Troubles importants de plusieurs fonctions pelviennes
Traitement conservateur
Traitement de première intention d’un prolapsus génital de la femme (stade < 3): rééducation périnéale et pessaire.
Pessaire
Efficacité immédiate et équivalente au traitement chirurgical du prolapsus.
Non pris en charge par l’Assurance Maladie.
Adresser à tout spécialiste en gynécologie (généraliste, gynécologue, sage-femme) pour l’évaluation du modèle adéquat et le suivi du pessaire gynécologique
« Il est recommandé de proposer la pose d’un pessaire en première intention à toutes les patientes présentant un prolapsus génital symptomatique, quels que soient leur âge et le stade du prolapsus » (HAS 2021)
Éléments à connaître sur les pessaires:
- Échec: essai d’autres modèles de pessaires
- Port occasionnel ou en continu (sauf certains modèles, suivi minimum semestriel)
Nécessite un suivi gynécologique régulier. - Préférer les modèles en silicone
- Hydratants, lubrifiants ou estrogènes vaginaux possibles en cas de syndrome génito-urinaire de la ménopause
≥ 1 symptôme parmi: symptômes vulvuvaginaux (sécheresse, douleurs, brûlures, irritation, prurit), sexuels (dyspareunie d’intromission, sténose), urinaires (signes fonctionnels, cystites récidivantes). Voir Ménopause - Rapports sexuels possibles avec pessaire anneau
- Efficacité moindre en rectocèle prédominante ou isolée
Le pessaire peut être utilisé comme test diagnostic lorsque le lien symptômes - prolapsus n’est pas certain (ex: dysurie, urgenturie, douleurs abdomino-pelviennes).
Consulter rapidement en cas de: pertes vaginales anormales, métrorragies, troubles de la vidange vésicale ou rectale, fuites urinaires, inconfort ou douleurs
Rééducation périnéale
La rééducation périnéale du prolapsus génital améliore les symptômes, la qualité de vie et le confort des femmes.
Elle est recommandée pour la prise en charge en première intention d’un prolapsus génital modéré.
Elle est réalisée par les kinésithérapeute ou sage-femme avec apprentissage d’auto-rééducation.
Elle peut être associée à l’utilisation d’un pessaire.
NB. Pas d’intérêt démontré de l’électrostimulation à domicile, du laser ou de la radiofréquence.
Chirurgie du prolapsus génito-urinaire
Indications à la chirurgie du prolapsus génital: handicap persistant avec le traitement conservateur.
La grossesse et l’accouchement voie basse sont envisageables après chirurgie du prolapsus.
Reprise progressive des activités à partir de la troisième semaine postopératoire, en l’absence de gêne, d’inconfort ou de douleurs.
L’hystérectomie n’améliore pas les symptômes (sauf extériorisation en permanence ou allongement du col)
Pour en savoir plus: techniques chirurgicales du prolapsus et voies d’abord
- Voie vaginale autologue
Recommandée chez la patiente fragile. La plus rapide et possible sous rachianesthésie. Risque de récidive. - Colpocléisis
Fermeture du vagin. Irréversible et rapports sexuels avec pénétration impossibles. - Promontofixation avec prothèse synthétique
Recommandée par cœlioscopie. Fiche info AFU (PDF) - Voie vaginale avec prothèse synthétique
Risque de complications et reprises accru. Uniquement en recherche clinique après concertation pluridisciplinaire. - Voie vaginale avec prothèse biologique
Non recommandée.
Informations sur le prolapsus génital
Informations à délivrer concernant le prolapsus génital:
- Rassurer concernant le prolapsus et son évolution
- Information détaillée avec dessins ou planches anatomiques
- Évolution naturelle d’un prolapsus est le plus souvent lente
- Traitement nécessaire uniquement en cas de gêne avérée, en lien avec le prolapsus, ou en cas de forme compliquée du prolapsus
- Les saignements et les douleurs sont des signes anormaux qui nécessitent une consultation à la recherche de leur cause
- La fréquence des consultations de suivi du prolapsus génital avec un spécialiste dépend de l’évolution et de la demande de la femme
- La rééducation peut améliorer la gêne et les symptômes associés au prolapsus
- L’utilisation d’un pessaire peut améliorer la gêne et les symptômes associés au prolapsus et n’altère pas la qualité de vie sexuelle
- Lorsque la chirurgie est choisie, elle est très rarement urgente
HAS 2021
Informations sur les pessaires
HAS 2022. Le pessaire gynécologique : à quoi ça sert ? Comment l’utiliser ? (PDF)
Les pessaires peuvent être proposés à la majorité des patientes présentant un prolapsus génital.
Les pessaires les plus fréquemment proposés sont les pessaires anneau et cube.
Le pessaire anneau est plus facile d’utilisation et sera adapté dans la majorité des cas.
Le pessaire cube sera plutôt proposé aux femmes jeunes, pour une utilisation à la demande.
Le pessaire Donut sera plutôt utilisé en seconde intention car il peut être difficile à insérer dans le vagin. Le pessaire Dish est parfois utilisé en cas de fuites urinaires associées au prolapsus.
Préférer les pessaires en silicone à ceux en latex.
En règle générale, le pessaire peut être utilisé plusieurs années (2-3 ans). Il doit être changé en cas de modification d’aspect (fissuration, cassure)