Prolapsus génital de la femme

Prolapsus génital de la femme

Hernie de la cavité vaginale (colpocèle) dans laquelle s’engage un ou plusieurs éléments du contenu pelvien.

Ces éléments peuvent être:

• En avant: colpocèle antérieure ou cystocèle
• Compartiment moyen: hystéroptose (utérus), prolapsus du fond vaginal
• En arrière: rectocèle (rectum), élytrocèle (cul-de-sac péritonéal avec contenu abdominal intestinal)

Prolapsus rectal

Extériorisation d’une partie du rectum par l’anus.

Syndrome d’hyperactivité vésicale (HAV)

Syndrome clinique dont le principal symptôme est l’urgenturie (ou impériosité), habituellement associé à une pollakiurie, des fuites sur impériosité, une nycturie.

Dysurie

Difficulté à vider la vessie au cours de la miction ou nécessité de pousser, de faire des ajustements posturaux.

Syndrome d’obstruction défécatoire ou dyschésie

Une dyschésie, appelée encore constipation terminale, est une difficulté à l’évacuation des selles.
Différente de la constipation de transit qui est un trouble de la progression des selles dans le côlon, entraînant des selles rares.

Dispositif pessaire

Le pessaire est un dispositif introduit dans le vagin en vue de réduire un prolapsus et de soulager les symptômes associés.

Abréviations

ICS

International Continence Society

IUE

incontinence urinaire d’effort

HAV

hyperactivité vésicale

SGUM

syndrome génito-urinaire de la ménopause

Le diagnostic de prolapsus génital est clinique

Interrogatoire

Enquête sur les symptômes et le retentissement du prolapsus génital:

• Antécédents
  Gynéco-obstétricaux, statut hormonal, maladie du collagène, neuropathie.
• Symptômes pelviens
  • Sensation de boule vaginale
  • Pesanteur pelvienne
• Facteurs de risque
  • Toux chronique
  • Syndrome d’obstruction défécatoire
  • Poussée abdominale à la miction
  • Port de charges lourdes
  • Obésité
  • Sédentarité
• Symptômes associés
  Échelles des symptômes et qualité de vie: PFDI-20, APFQ.
  • Syndrome d’hyperactivité vésicale
    Urgenturie ± fuites, pollakiurie, nycturie.
  • Incontinence urinaire d’effort (IUE)
  • Troubles ano-rectaux
    Dyschésie, manœuvres digitales d’exonération, incontinence anale.
• Gêne ressentie et symptôme dominant
• Retentissement
  • Activités physiques
  • Sexuel
  • Anxiété, dépression
• Attentes et préférences

Une aggravation brutale des symptômes lors d’un effort intense ou d’un accident ne préjuge pas de la sévérité du prolapsus génital et ne requiert pas systématiquement de chirurgie.

Examen clinique

Décrire le prolapsus observé:

• Examen pelvien
  Couché puis debout. Efforts de poussée, de toux.
• Classification POP-Q (de l’ICS)
  ou Baden-Walker: 1) Intra-vaginal 2) Affleurant à la vulve 3) Extériorisation 4) Prolapsus totalement extériorisé
• Trophicité vaginale, tonicité du plancher pelvien
• Recherche de fuite urinaire à la toux

Mise à jour des dépistages: frottis cervico-vaginal et dépistage du cancer colo-rectal.

Examens selon des symptômes non expliqués par le prolapsus génital.

Échographie rénale

Indication: prolapsus extériorisé en permanence pr risque d’insuffisance rénale obstructive.

Prise en charge restreinte aux prolapsus génitaux symptomatiques ou compliqués

Mesures générales de prise en charge du prolapsus génital

Prise en charge générale du prolapsus génital de la femme:

• Information de la patiente (voir chapitre suivant)
• Correction d’un surpoids
• Augmentation de l’activité physique
• Régime méditerranéen
• Prise en charge d’une constipation chronique
• Éducation au port de charges
• Éducation à la toux

Traitement conservateur

Traitement de première intention d’un prolapsus génital de la femme (stade < 3): rééducation périnéale et pessaire.

Pessaire

Efficacité immédiate et équivalente au traitement chirurgical du prolapsus.
Non pris en charge par l’Assurance Maladie.

Adresser à tout spécialiste en gynécologie (généraliste, gynécologue, sage-femme) pour l’évaluation du modèle adéquat et le suivi du pessaire gynécologique

« Il est recommandé de proposer la pose d’un pessaire en première intention à toutes les patientes présentant un prolapsus génital symptomatique, quels que soient leur âge et le stade du prolapsus » (HAS 2021)

Éléments à connaître sur les pessaires:

• Échec: essai d’autres modèles de pessaires
• Port occasionnel ou en continu (sauf certains modèles, suivi minimum semestriel)
  Nécessite un suivi gynécologique régulier.
• Préférer les modèles en silicone
• Hydratants, lubrifiants ou estrogènes vaginaux possibles en cas de syndrome génito-urinaire de la ménopause
  ≥ 1 symptôme parmi: symptômes vulvuvaginaux (sécheresse, douleurs, brûlures, irritation, prurit), sexuels (dyspareunie d’intromission, sténose), urinaires (signes fonctionnels, cystites récidivantes). Voir Ménopause
• Rapports sexuels possibles avec pessaire anneau
• Efficacité moindre en rectocèle prédominante ou isolée

Le pessaire peut être utilisé comme test diagnostic lorsque le lien symptômes - prolapsus n’est pas certain (ex: dysurie, urgenturie, douleurs abdomino-pelviennes).

Consulter rapidement en cas de: pertes vaginales anormales, métrorragies, troubles de la vidange vésicale ou rectale, fuites urinaires, inconfort ou douleurs

Rééducation périnéale

La rééducation périnéale du prolapsus génital améliore les symptômes, la qualité de vie et le confort des femmes.
Elle est recommandée pour la prise en charge en première intention d’un prolapsus génital modéré.

Elle est réalisée par les kinésithérapeute ou sage-femme avec apprentissage d’auto-rééducation.
Elle peut être associée à l’utilisation d’un pessaire.

NB. Pas d’intérêt démontré de l’électrostimulation à domicile, du laser ou de la radiofréquence.

Chirurgie du prolapsus génito-urinaire

Indications à la chirurgie du prolapsus génital: handicap persistant avec le traitement conservateur.

La grossesse et l’accouchement voie basse sont envisageables après chirurgie du prolapsus.
Reprise progressive des activités à partir de la troisième semaine postopératoire, en l’absence de gêne, d’inconfort ou de douleurs.

L’hystérectomie n’améliore pas les symptômes (sauf extériorisation en permanence ou allongement du col)

Pour en savoir plus: techniques chirurgicales du prolapsus et voies d’abord

• Voie vaginale autologue
  Recommandée chez la patiente fragile. La plus rapide et possible sous rachianesthésie. Risque de récidive.
• Colpocléisis
  Fermeture du vagin. Irréversible et rapports sexuels avec pénétration impossibles.
• Promontofixation avec prothèse synthétique
  Recommandée par cœlioscopie. Fiche info AFU (PDF)
• Voie vaginale avec prothèse synthétique
  Risque de complications et reprises accru. Uniquement en recherche clinique après concertation pluridisciplinaire.
• Voie vaginale avec prothèse biologique
  Non recommandée.

Informations sur le prolapsus génital

Informations à délivrer concernant le prolapsus génital:

• Rassurer concernant le prolapsus et son évolution
• Information détaillée avec dessins ou planches anatomiques
• Évolution naturelle d’un prolapsus est le plus souvent lente
• Traitement nécessaire uniquement en cas de gêne avérée, en lien avec le prolapsus, ou en cas de forme compliquée du prolapsus
• Les saignements et les douleurs sont des signes anormaux qui nécessitent une consultation à la recherche de leur cause
• La fréquence des consultations de suivi du prolapsus génital avec un spécialiste dépend de l’évolution et de la demande de la femme
• La rééducation peut améliorer la gêne et les symptômes associés au prolapsus
• L’utilisation d’un pessaire peut améliorer la gêne et les symptômes associés au prolapsus et n’altère pas la qualité de vie sexuelle
• Lorsque la chirurgie est choisie, elle est très rarement urgente

HAS 2021

Informations sur les pessaires

HAS 2022. Le pessaire gynécologique : à quoi ça sert ? Comment l’utiliser ? (PDF)

Les pessaires peuvent être proposés à la majorité des patientes présentant un prolapsus génital.
Les pessaires les plus fréquemment proposés sont les pessaires anneau et cube.
Le pessaire anneau est plus facile d’utilisation et sera adapté dans la majorité des cas.
Le pessaire cube sera plutôt proposé aux femmes jeunes, pour une utilisation à la demande.

Le pessaire Donut sera plutôt utilisé en seconde intention car il peut être difficile à insérer dans le vagin. Le pessaire Dish est parfois utilisé en cas de fuites urinaires associées au prolapsus.

Préférer les pessaires en silicone à ceux en latex.

En règle générale, le pessaire peut être utilisé plusieurs années (2-3 ans). Il doit être changé en cas de modification d’aspect (fissuration, cassure)