Prophylaxie pré-exposition (PrEP)

HAS • CNS • ANSM • Mis à jour

Résumé des recommandations pour le généraliste

  • Toutes les personnes exposées au VIH sont éligibles à la prophylaxie pré-exposition (PrEP) du VIH et doivent en être informées
  • La PrEP est gratuite et prescriptible par tout médecin, elle protège du VIH mais pas des autres infections sexuellement transmissibles, encourager le préservatif
  • Vérifier les contre-indications et réaliser le bilan pré-thérapeutique (voir chapitres dédiés)
    Check-list ANSM pour le prescripteur (PDF)
  • Prescription initiale de l’emtricitabine/tenofovir disoproxil 200/245 mg (Truvada®, certains gén) limitée à 1 mois avec sérologie VIH récente (< 7 jours)
    Puis prescription trimestrielle.
  • Schéma continu (toujours mentionner sur l’ordonnance)
    • Initiation: Homme: 2 cp en 1 prise (2-24h avant le rapport) | Femme: délai de 7 jours avant le 1er rapport sexuel à protéger
    • ensuite Truvada® 1 cp/j à heure fixe pendant le repas
  • ou discontinu (dit à la demande, homme sans VHB uniquement)
    Truvada® 2 cp en 1 prise 2 à 24 heures avant le rapport à protéger, puis 1 cp 24 et 48h après la double prise
  • Arrêt du traitement: 1 cp/j pendant 2 jours après le dernier rapport non protégé puis arrêt
  • Applis pour l’aide à l’observance (My PrEP …, voir Resources patients)
  • Suivi biologique et dépistages des IST systématique

Prophylaxie pré-exposition (PrEP)
Utilisation à titre préventif de médicaments antirétroviraux chez une personne non infectée par le virus de l’immunodéficience humaine (VIH) qui présente des facteurs d’exposition au VIH.
Le recours à la PrEP reste insuffisant (28% des HSH séronégatifs pour des rapports occasionnels), tout comme l’usage concomitant du préservatif dont l’usage baisse (45% versus 67% en 2017, Velter 2022).

Abréviations

DRA
dernier rapport anal
HSH
homme ayant des rapports sexuels avec des hommes
IST
infection sexuellement transmissible
PrEP
prophylaxie pré-exposition
PVVIH
personne vivant avec le VIH
TDS
travailleur du sexe
UDI
usager de drogues par injection
VIH
virus de l’immunodéficience humaine

Toutes les personnes exposées au VIH doivent être informées qu’elles peuvent en bénéficier et qu’elle est très efficace pour se prémunir d’une infection à VIH.

La PrEP protège du VIH mais pas des autres IST et à la différence du préservatif, elle ne permet pas non plus d’assurer une contraception.

« Tout médecin peut faire la première prescription et le renouvellement de la PrEP » (HAS 2021). Sinon adresser en CeGIDD, COREVIH régional ou centre spécialisé.

La PrEP et ses enjeux

e-learning gratuit

Indications à la PrEP

Tout sujet de plus de 15 ans:

  • Toute situation jugée à risque par le médecin
  • ou demande du patient (analyser les risques)
  • HSH, transgenres ou bisexuels avec expositions VIH actuelles, antérieures ou futures
  • Hétérosexuels (F/H) avec:
    • Forte prévalence ou forte exposition
      Afrique subsaharienne, Caraïbes, Amérique du Sud, partenaires multiples, travailleurs du sexe (TDS), sexe transactionnel.
    • Contexte relationnel
      Partenaire de statut VIH inconnu ou à risque, vivant avec PVVIH de charge non contrôlée ou inconnue, femme enceinte avec exposition ou violences sexuelles, frein du partenaire pour le préservatif.
    • Forte exposition au VIH
      Refus du préservatif, autres IST/IVG, antériorité de traitement post-exposition (TPE).
    • Usagers de drogues intraveineuses (UDI)
      Partenaire de statut inconnu ou VIH+, échange du matériel.

HAS 2021

La PrEP n’est pas indiquée pour le conjoint d’un couple stable exclusif avec charge virale VIH indétectable depuis plus de 6 mois

Possible si: infection hépatite B (avis gastro), grossesse ou allaitement avec suivi coordonné, contraception hormonale.

Bilan avant l’instauration de la PrEP, en l’absence de suspicion de primo-infection VIH:

  • Sérologie VIH < 7 jours
  • Créatininémie et clairance Cockroft (TODO:)
  • Autres (ne modifiant pas la prescription)

NB. Rattrapage de la vaccination HPV chez l’HSH jusqu’à 26 ans.

Ne pas prescrire la PrEP en suspicion de primo-infection VIH

Prescription initiale possible avec sérologie VIH < 7 jours (et créatininémie) pour une durée initiale d’un mois.
Check-list ANSM (PDF) pour le médecin prescripteur.
Puis renouvellement tous les 3 mois.

Ordonnance initiale de PrEP

Schéma continu

Truvada® (ou générique avec AMM) 2 cp en 1 prise entre 2 et 24h avant le rapport à protéger 1 cp/j à heure fixe pendant le repas en continu.

ou Schéma à la demande

(Schéma non praticable en cas d’hépatite B active)

Truvada® 2 cp en 1 prise entre 2 et 24 heures avant le rapport à protéger,
puis 1 cp 24h (± 2h) après la 1re prise, à renouveler à 48h (± 2h)

En cas de rapports répétés: poursuivre à 1 cp/j jusqu’à 2 jours après le dernier rapport

Truvada® 1 cp/j à heure fixe pendant le repas en continu.
Délai de 7 jours avant le premier rapport sexuel à protéger.

Pour arrêter la PrEP: après le dernier rapport à risque, prendre 1cp 24h après puis 2e cp 48h après puis arrêter.

Traitement initial pour 30 jours.
Puis renouvellements tous les 3 mois.

Éléments importants

Considérations associés:

  • Avis infectiologique si co-infection VHB
  • Éviter au maximum les néphrotoxiques (AINS)
  • Absence d’interactions avec contraceptifs, antidépresseurs, alcool et psychoactifs
  • Adolescent: intérêt de suivi en CeGIDD pour anonymat et suivi rapproché spécialisé
  • Surveillance rigoureuse (voir plus bas)

NB. En l’absence d’assurance maladie, le traitement est gratuit dans les CeGIDD.

Applis pour l’aide à la prise du traitement: My PrEP ou GMT Ma PrEP.

Schéma continu de la PrEP

Emtricitabine/Ténofovir disoproxil 200/245 mg (Truvada® ou gén avec AMM) 1 cp/j à heure fixe pendant le repas.

  • Femme: délai de 7 jours avant le premier rapport sexuel à protéger
  • Homme: 2 cp en 1 prise entre 2 et 24h avant le rapport à protéger puis 1 cp/j à heure fixe pendant le repas

Schéma discontinu dit à la demande de la PrEP (hors AMM)

Proposer chez l’homme:

Toujours mentionner le schéma continu sur l’ordonnance car seul à permettre le remboursement et avoir l’AMM (cf ci-dessus). Ajouter en dessous:

Emtricitabine/Ténofovir disoproxil 200/245 mg (Truvada®)
2 cp en 1 prise entre 2 et 24 heures avant le rapport à protéger,
puis 1 cp 24h (± 2h) après la première prise, à renouveler à 48h (± 2h)

En cas de rapports répétés: poursuivre à 1 cp/j jusqu’à 2 jours après le dernier rapport.

Arrêt de la PrEP

Rappeler l’importance du préservatif et des dépistages répétés des IST.

Quelque soit le schéma: poursuivre 1 cp par jour pendant 2 jours après le dernier rapport non protégé puis arrêt.

Suivi spécialisé en cas d’hépatite B active

Tableau. Suivi de la PrEP préconisé par HAS et ANSM 2021
PériodeBilanRemarque
1 mois- Sérologie VIH
- Créatininémie, CKD-EPI		ßHCG non systématique
4 mois- Idem + IST
- ALAT		Clairance ≥ 90: bilan annuel
70-90 ou âge ≥ 55: 6 mois
< 70: 3 mois
Trimestriel- Sérologie VIH, syphilis
- IST, ALAT, phosphates, ßHCG		Rythme de la créatinine selon la clairance
Annuel- Sérologie VHC*
- Protéinurie/créatininurie sur échantillon

Sites de dépistage des IST gonocoque + Chlamydia selon les pratiques
*Sérologie syphilis recommandée par l’EADV, sérologie VHC plus fréquente si UDI, chemsex ou pratiques traumatisantes

Collection de différents supports d’informations sur la PrEP à remettre au patient:

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Figure. Instauration de la PrEP en continu (femme, homme). Dr JB Fron d'après HAS 2021.
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gitGraph
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  commit id: "H2-H24" tag: "1er rapport"
  commit id: "1 cp/j" tag: "Poursuite"
Figure. Instauration de la PrEP en continu avec démarrage immédiat (homme uniquement). Dr JB Fron d'après HAS 2021.
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gitGraph
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Figure. Utilisation de la PrEP en schéma discontinu (homme uniquement, hors AMM et hors VHB actif). Dr JB Fron d'après HAS 2021.

2 cp de 2 à 24h avant le rapport puis 1 cp 24 heures après cette double prise, 4e cp 24h après la 2e prise. En cas de rapports répétés, poursuivre 1 cp/j avec arrêt 2 jours après le dernier rapport sexuel.