Prophylaxie pré-exposition (PrEP)
Résumé des recommandations pour le généraliste
- Toutes les personnes exposées au VIH sont éligibles à la prophylaxie pré-exposition (PrEP) du VIH et doivent en être informées
- La PrEP est gratuite et prescriptible par tout médecin, elle protège du VIH mais pas des autres infections sexuellement transmissibles, encourager le préservatif
- Vérifier les contre-indications et réaliser le bilan pré-thérapeutique (voir chapitres dédiés)
Check-list ANSM pour le prescripteur (PDF) - Prescription initiale de l’emtricitabine/tenofovir disoproxil 200/245 mg (Truvada®, certains gén) limitée à 1 mois avec sérologie VIH récente (< 7 jours)
Puis prescription trimestrielle. - Schéma continu (toujours mentionner sur l’ordonnance)
- Initiation: Homme: 2 cp en 1 prise (2-24h avant le rapport) | Femme: délai de 7 jours avant le 1er rapport sexuel à protéger
- ensuite Truvada® 1 cp/j à heure fixe pendant le repas
- ou discontinu (dit à la demande, homme sans VHB uniquement)
Truvada® 2 cp en 1 prise 2 à 24 heures avant le rapport à protéger, puis 1 cp 24 et 48h après la double prise - Arrêt du traitement: 1 cp/j pendant 2 jours après le dernier rapport non protégé puis arrêt
- Applis pour l’aide à l’observance (My PrEP …, voir Resources patients)
- Suivi biologique et dépistages des IST systématique
- Prophylaxie pré-exposition (PrEP)
- Utilisation à titre préventif de médicaments antirétroviraux chez une personne non infectée par le virus de l’immunodéficience humaine (VIH) qui présente des facteurs d’exposition au VIH.
- Le recours à la PrEP reste insuffisant (28% des HSH séronégatifs pour des rapports occasionnels), tout comme l’usage concomitant du préservatif dont l’usage baisse (45% versus 67% en 2017, Velter 2022).
Abréviations
- DRA
- dernier rapport anal
- HSH
- homme ayant des rapports sexuels avec des hommes
- IST
- infection sexuellement transmissible
- PrEP
- prophylaxie pré-exposition
- PVVIH
- personne vivant avec le VIH
- TDS
- travailleur du sexe
- UDI
- usager de drogues par injection
- VIH
- virus de l’immunodéficience humaine
Toutes les personnes exposées au VIH doivent être informées qu’elles peuvent en bénéficier et qu’elle est très efficace pour se prémunir d’une infection à VIH.
La PrEP protège du VIH mais pas des autres IST et à la différence du préservatif, elle ne permet pas non plus d’assurer une contraception.
« Tout médecin peut faire la première prescription et le renouvellement de la PrEP » (HAS 2021). Sinon adresser en CeGIDD, COREVIH régional ou centre spécialisé.
La PrEP et ses enjeux
e-learning gratuit
Indications à la PrEP
Tout sujet de plus de 15 ans:
- Toute situation jugée à risque par le médecin
- ou demande du patient (analyser les risques)
- HSH, transgenres ou bisexuels avec expositions VIH actuelles, antérieures ou futures
- Hétérosexuels (F/H) avec:
- Forte prévalence ou forte exposition
Afrique subsaharienne, Caraïbes, Amérique du Sud, partenaires multiples, travailleurs du sexe (TDS), sexe transactionnel. - Contexte relationnel
Partenaire de statut VIH inconnu ou à risque, vivant avec PVVIH de charge non contrôlée ou inconnue, femme enceinte avec exposition ou violences sexuelles, frein du partenaire pour le préservatif. - Forte exposition au VIH
Refus du préservatif, autres IST/IVG, antériorité de traitement post-exposition (TPE). - Usagers de drogues intraveineuses (UDI)
Partenaire de statut inconnu ou VIH+, échange du matériel.
- Forte prévalence ou forte exposition
HAS 2021
La PrEP n’est pas indiquée pour le conjoint d’un couple stable exclusif avec charge virale VIH indétectable depuis plus de 6 mois
Possible si: infection hépatite B (avis gastro), grossesse ou allaitement avec suivi coordonné, contraception hormonale.
- Personne vivant avec le VIH (PVVIH)
- Statut VIH inconnu
- Signes ou symptômes de primo-infection VIH
- Insuffisance rénale modérée (< 60 mL/min)
- Hypersensibilité au traitement
- Schéma discontinu: femme
Le délai de biodisponibilité dans les muqueuses n’est pas compatible. - Schéma discontinu: hépatite B active
Bilan avant l’instauration de la PrEP, en l’absence de suspicion de primo-infection VIH:
- Sérologie VIH < 7 jours
- Créatininémie et clairance Cockroft
- Autres (ne modifiant pas la prescription)
- Sérologie VHA ± rattrapage vaccinal
- Sérologie VHB: Ag HBs, anticorps anti-HBs, anticorps anti-HBc + rattrapage vaccinal
- Sérologie VHC
- Sérologie syphilis
- PCR gonocoque + Chlamydia des sites possibles
- ALAT
- Phosphatémie
- Femme: ßHCG
NB. Rattrapage de la vaccination HPV chez l’HSH jusqu’à 26 ans.
Ne pas prescrire la PrEP en suspicion de primo-infection VIH
Prescription initiale possible avec sérologie VIH < 7 jours (et créatininémie) pour une durée initiale d’un mois.
Check-list ANSM (PDF) pour le médecin prescripteur.
Puis renouvellement tous les 3 mois.
Ordonnance initiale de PrEP
Schéma continu
Truvada® (ou générique avec AMM) 2 cp en 1 prise entre 2 et 24h avant le rapport à protéger 1 cp/j à heure fixe pendant le repas en continu.
ou Schéma à la demande
(Schéma non praticable en cas d’hépatite B active)
Truvada® 2 cp en 1 prise entre 2 et 24 heures avant le rapport à protéger,
puis 1 cp 24h (± 2h) après la 1re prise, à renouveler à 48h (± 2h)
En cas de rapports répétés: poursuivre à 1 cp/j jusqu’à 2 jours après le dernier rapport
Truvada® 1 cp/j à heure fixe pendant le repas en continu.
Délai de 7 jours avant le premier rapport sexuel à protéger.
Pour arrêter la PrEP: après le dernier rapport à risque, prendre 1cp 24h après puis 2e cp 48h après puis arrêter.
Traitement initial pour 30 jours.
Puis renouvellements tous les 3 mois.
Éléments importants
Considérations associés:
- Avis infectiologique si co-infection VHB
- Éviter au maximum les néphrotoxiques (AINS)
- Absence d’interactions avec contraceptifs, antidépresseurs, alcool et psychoactifs
- Adolescent: intérêt de suivi en CeGIDD pour anonymat et suivi rapproché spécialisé
- Surveillance rigoureuse (voir plus bas)
NB. En l’absence d’assurance maladie, le traitement est gratuit dans les CeGIDD.
Applis pour l’aide à la prise du traitement: My PrEP ou GMT Ma PrEP.
Schéma continu de la PrEP
Emtricitabine/Ténofovir disoproxil 200/245 mg (Truvada® ou gén avec AMM) 1 cp/j à heure fixe pendant le repas.
- Femme: délai de 7 jours avant le premier rapport sexuel à protéger
- Homme: 2 cp en 1 prise entre 2 et 24h avant le rapport à protéger puis 1 cp/j à heure fixe pendant le repas
Schéma discontinu dit à la demande de la PrEP (hors AMM)
Proposer chez l’homme:
Toujours mentionner le schéma continu sur l’ordonnance car seul à permettre le remboursement et avoir l’AMM (cf ci-dessus). Ajouter en dessous:
Emtricitabine/Ténofovir disoproxil 200/245 mg (Truvada®)
2 cp en 1 prise entre 2 et 24 heures avant le rapport à protéger,
puis 1 cp 24h (± 2h) après la première prise, à renouveler à 48h (± 2h)
En cas de rapports répétés: poursuivre à 1 cp/j jusqu’à 2 jours après le dernier rapport.
Arrêt de la PrEP
Rappeler l’importance du préservatif et des dépistages répétés des IST.
Quelque soit le schéma: poursuivre 1 cp par jour pendant 2 jours après le dernier rapport non protégé puis arrêt.
Suivi spécialisé en cas d’hépatite B active
Période | Bilan | Remarque |
---|---|---|
1 mois | - Sérologie VIH - Créatininémie, CKD-EPI | ßHCG non systématique |
4 mois | - Idem + IST - ALAT | Clairance ≥ 90: bilan annuel 70-90 ou âge ≥ 55: 6 mois < 70: 3 mois |
Trimestriel | - Sérologie VIH, syphilis - IST, ALAT, phosphates, ßHCG | Rythme de la créatinine selon la clairance |
Annuel | - Sérologie VHC* - Protéinurie/créatininurie sur échantillon |
Sites de dépistage des IST gonocoque + Chlamydia selon les pratiques
*Sérologie syphilis recommandée par l’EADV, sérologie VHC plus fréquente si UDI, chemsex ou pratiques traumatisantes
Collection de différents supports d’informations sur la PrEP à remettre au patient:
- Lieux: Réseau de Santé Sexuelle Publique, Comité régional de lutte contre le VIH (COREVIH), CeGIDD
- Sites: Sexosafe, Sida Info Service
- Brochures: ANSM. Information importante (PDF), AIDES. La PrEP mode d’emploi
- Applis: My PrEP, GMT Ma PrEP
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2 cp de 2 à 24h avant le rapport puis 1 cp 24 heures après cette double prise, 4e cp 24h après la 2e prise. En cas de rapports répétés, poursuivre 1 cp/j avec arrêt 2 jours après le dernier rapport sexuel.