Reflux gastro-œsophagien

SNFGEMis à jour Relecture Pr F. ZERBIB (SNFGE)

Tous mes remerciements au Pr F. ZERBIB (SNFGE) pour sa relecture attentive.

Résumé des recommandations

  • Le diagnostic de reflux gastro-œsophagien (RGO) est clinique: signes typiques en l’absence de signes d’alarme
  • Signes d’alarme d’un reflux: Amaigrissement, anémie, dysphagie, hémorragie digestive, vomissements répétés, échec du traitement
  • Indications à la gastroscopie: symptômes atypiques isolés, signe d’alarme, âge +50 ans, résistance aux IPP ou rechute précoce à l’arrêt
  • Prise en charge du reflux gastro-œsophagien: RHD > antiacides > oméprazole demi-dose
  • Rappel: on prononce “ésophage”

Signes de gravité devant un reflux gastro-œsophagien nécessitant la réalisation d’examens complémentaires:

  • Amaigrissement
  • Anémie
  • Dysphagie
  • Hémorragie digestive
  • Vomissements répétés
  • Échec du traitement

Reflux gastro-œsophagien (RGO)
Ensemble des manifestations liées à la remontée d’acidités gastriques vers l’œsophage. Affection le plus souvent bénigne.
Il est physiologique lorsqu’il est bref et occasionnel.
Le RGO atteint 10% de la population (SNFGE).
Pyrosis
Sensation de brûlure rétro-sternale ascendante.

Complications du RGO

Les complications du reflux sont locales:

  • Œsophagite voire ulcères œsophagiens
  • Sténose œsophagienne
  • Endobrachyœsophage (ou muqueuse de Barrett) et adénocarcinome œsophagien (rare)

Abréviations

EOGD
endoscopie œso-gastro-duodénale (ou gastroscopie)
IPP
inhibiteurs de la pompe à protons
RGO
reflux gastro-œsophagien
RHD
régime hygiéno-diététique (ou mesures hygiéno-diététiques)

Le reflux gastro-œsophagien est un diagnostic d’interrogatoire devant des signes typiques et en l’absence de signes d’alarme.

Interrogatoire

Signes typiques de reflux

Signes typiques de reflux gastro-œsophagien:

  • Pyrosis
  • Régurgitations acides (liquides ou alimentaires)
  • Syndrome postural
    Aggravation allongé, penché en avant et en post-prandial.

Symptômes atypiques

  • Brûlures épigastriques
  • Douleurs thoraciques rétro-sternales ou pharyngées
  • Toux chronique inexpliquée (prédominance nocturne), asthme difficile à contrôler
  • Enrouement, laryngite chronique
  • Érosions dentaires

Diagnostic différentiel d’un reflux gastro-œsophagien:

Aucun examen complémentaire devant des signes typiques de reflux et l’absence de signe d’alarme.

Indications à la réalisation d’examens

  • Signes d’alarme
  • Signes atypiques
  • Absence de réponse ou réponse incomplète aux IPP
  • Bilan préopératoire de fundoplicature en l’absence d’œsophagite

Endoscopie œso-gastro-duodénale (EOGD)

Indications à l’EOGD

SFED, SNFGE - informations médicales avant réalisation d’une gastroscopie diagnostique (PDF)

Prise en charge diagnostique par endoscopie si:

  • Symptômes atypiques isolés
  • Signes d’alarme (perte de poids, anémie, dysphagie, hémorragie digestive)
  • Âge > 50 ans
  • Résistance au traitement initial ou rechute précoce à l’arrêt du traitement

Le reflux n’est pas démontré en cas d’EOGD normale ou avec œsophagite de bas grade. Il faut compléter avec une pH-métrie réalisée 7 jours après l’arrêt des IPP.

Si endobrachyœsophage, endoscopies répétées tous les 3 à 5 ans.

pH-métrie œsophagienne

Indication: EOGD normale ou avec œsophagite de bas grade.

pH-impédancemétrie œsophagienne

Indication: EOGD documentée avec résistance au traitement optimisé.

Réalisé sous IPP double dose.

Objectifs de la prise en charge du reflux gastro-œsophagien: soulager les symptômes, cicatrisation des lésions et prévention des récidives.

Mesures hygiéno-diététiques


Antiacides: alginate de sodium + bicarbonate de sodium, 1 sachet 3-4 fois par jour après le repas et avant le coucher.
Attention aux apports en sodium.


Oméprazole 10 mg x 1/j 15 minutes avant le repas pendant 1 mois
Augmentation possible à 20 voire 40 mg/j.

Mesures hygiéno-diététiques

Mesures générales de prise en charge du reflux gastro-œsophagien:

  • Postures
    • Surélévation de la tête du lit de 45° (10-15 cm)
    • Éviter les vêtements serrés et de s’allonger ou jardiner après les repas
    • Éviter les postures à risque
  • Lutte contre la constipation
  • Correction d’un surpoids ou obésité abdominale
  • Augmenter l’activité physique
  • Mastiquer suffisamment et manger lentement
    Repas > 20-30 min en position assise et détendue.
  • Arrêt du tabac
  • Adaptation de l’alimentation
    • RGO nocturne: dîner léger et intervalle dîner-coucher de 3 heures
    • Cuissons sans matières grasses et limiter les graisses et l’alcool
    • Limiter les soupes/bouillons à 400 mL
  • Aucune liste d’aliments à éviter ne peut être recommandée
  • Évoquer des apnées du sommeil devant un reflux nocturne

Anti-acides et alginates

Les traitements soulagent les symptômes, mais ne permettent pas la cicatrisation muqueuse.
À prendre au moment des symptômes ou au coucher, à 2-3h d’intervalle des traitements.

  • Sels d’aluminium: risque de constipation
  • Sels de magnésium: risque de diarrhées
  • Carbonate de calcium: constipation et flatulences
  • Bicarbonate de sodium: risque chez le patient vasculaire

Inhibiteurs de la pompe à protons

  • Cure courte à ½ dose si insuffisamment soulagé par RHD et anti-acides
  • D’emblée en œsophagite
  • Prise intermittente ou à la demande en RGO modéré sans œsophagite

À prendre le matin ou le soir 15-30 minutes avant le repas.
Poursuite jusqu’à disparition des symptômes (souvent < 1 mois). Un arrêt brutal peut entraîner un effet rebond. Leur efficacité est maintenue dans le temps.

Effets secondaires: diarrhée, céphalées < 10%.

En cas d’œsophagite, la guérison est souvent obtenue en 8 semaines.

Antihistaminique H2 (anti-H2)

Efficaces sur les symptômes en cures courtes mais non indiqués en traitement d’entretien.
Traitement pendant 6 à 12 semaines.

Molécules privilégiées:

  • Ranitidine 300 mg/j en 1 à 2 prises
  • Famotidine 20 mg x 2/j

Ne pas utiliser:

  • Dompéridone (Motilium®, gén)
  • Cimétidine (Stomédine®, gén)
  • Argiles médicamenteuses

Chirurgie du reflux gastro-œsophagien

La prise en charge du reflux par chirurgie est limitée:

  • Jeune patient en bonne forme physique dépendant aux IPP
  • RGO compliqué avec œsophagite et sténose peptique ou hernie hiatale volumineuse

Elle consiste en une fundoplicature par cœlioscopie.

Grossesse et reflux gastro-œsophagien

Utiliser les mesures hygiéno-diététiques et l’oméprazole (voire la ranitidine).

RGO du nourrisson

Le reflux est très fréquent chez le nourrisson et le plus souvent physiologique.
Il débute avant 3 mois et disparaît généralement vers 12-18 mois.

Utiliser dans l’ordre:

  • Épaississant du lait (caroube)
  • Fractionner le repas
  • Réduire le débit du biberon
  • Maintenir vertical en postprandial
  • Surélever la tête du lit
  • Rester attentif à une APLV devant une irritabilité et troubles digestifs associés
  • Oméprazole uniquement si œsophagite (voire la ranitidine)

Signes d’œsophagite du nourrisson

  • Vomissements sanglants
  • Pleurs persistants au cours des repas
  • Refus répétés du biberon
  • Perte d’appétit
  • Faible prise de poids