Reflux gastro-œsophagien

Reflux gastro-œsophagien (RGO)

Ensemble des manifestations liées à la remontée d’acidités gastriques vers l’œsophage. Affection le plus souvent bénigne.
Il est physiologique lorsqu’il est bref et occasionnel.

Le RGO atteint 10% de la population (SNFGE).

Pyrosis

Sensation de brûlure rétro-sternale ascendante.

Complications du RGO

Les complications du reflux sont locales:

• Œsophagite voire ulcères œsophagiens
• Sténose œsophagienne
• Endobrachyœsophage (ou muqueuse de Barrett) et adénocarcinome œsophagien (rare)

Abréviations

EOGD

endoscopie œso-gastro-duodénale (ou gastroscopie)

IPP

inhibiteurs de la pompe à protons

RGO

reflux gastro-œsophagien

RHD

régime hygiéno-diététique (ou mesures hygiéno-diététiques)

Le reflux gastro-œsophagien est un diagnostic d’interrogatoire devant des signes typiques et en l’absence de signes d’alarme.

Interrogatoire

Signes typiques de reflux

Signes typiques de reflux gastro-œsophagien:

• Pyrosis
  Spécificité de 90% pour le RGO.
• Régurgitations acides (liquides ou alimentaires)
• Syndrome postural
  Aggravation allongé, penché en avant et en post-prandial.

Symptômes atypiques

• Brûlures épigastriques
• Douleurs thoraciques rétro-sternales ou pharyngées
• Toux chronique inexpliquée (prédominance nocturne), asthme difficile à contrôler
• Enrouement, laryngite chronique
• Érosions dentaires

Diagnostic différentiel d’un reflux gastro-œsophagien:

• Dyspepsie
• Cancer de l’estomac
• Ulcère gastrique ou duodénal
• Sténose peptique de l’œsophage
• Lithiases biliaires
• Angor

Aucun examen complémentaire devant des signes typiques de reflux et l’absence de signe d’alarme.

Indications à la réalisation d’examens

• Signes d’alarme
• Signes atypiques
• Absence de réponse ou réponse incomplète aux IPP
• Bilan préopératoire de fundoplicature en l’absence d’œsophagite

Endoscopie œso-gastro-duodénale (EOGD)

Apport diagnostique limité par les IPP en amont qui cicatrisent l’œsophagite.

Indications à l’EOGD

SFED, SNFGE - informations médicales avant réalisation d’une gastroscopie diagnostique (PDF)

Prise en charge diagnostique par endoscopie si:

• Symptômes atypiques isolés
• Signes d’alarme (perte de poids, anémie, dysphagie, hémorragie digestive)
• Âge > 50 ans
• Résistance au traitement initial ou rechute précoce à l’arrêt du traitement

Le reflux n’est pas démontré en cas d’EOGD normale ou avec œsophagite de bas grade. Il faut compléter avec une pH-métrie réalisée 7 jours après l’arrêt des IPP.

Si endobrachyœsophage, endoscopies répétées tous les 3 à 5 ans.

pH-métrie œsophagienne

Indication: EOGD normale ou avec œsophagite de bas grade.

pH-impédancemétrie œsophagienne

Indication: EOGD documentée avec résistance au traitement optimisé.

Réalisé sous IPP double dose.

Objectifs de la prise en charge du reflux gastro-œsophagien: soulager les symptômes, cicatrisation des lésions et prévention des récidives.

Mesures hygiéno-diététiques

Mesures générales de prise en charge du reflux gastro-œsophagien:

• Postures
  • Surélévation de la tête du lit de 45° (10-15 cm)
  • Éviter les vêtements serrés et de s’allonger ou jardiner après les repas
  • Éviter les postures à risque
• Lutte contre la constipation
• Correction d’un surpoids ou obésité abdominale
• Augmenter l’activité physique
• Mastiquer suffisamment et manger lentement
  Repas > 20-30 min en position assise et détendue.
• Arrêt du tabac
• Adaptation de l’alimentation
  • RGO nocturne: dîner léger et intervalle dîner-coucher de 3 heures
  • Cuissons sans matières grasses et limiter les graisses et l’alcool
  • Limiter les soupes/bouillons à 400 mL
• Aucune liste d’aliments à éviter ne peut être recommandée
• Évoquer des apnées du sommeil devant un reflux nocturne

Anti-acides et alginates

Les traitements soulagent les symptômes, mais ne permettent pas la cicatrisation muqueuse.
À prendre au moment des symptômes ou au coucher, à 2-3h d’intervalle des traitements.

• Sels d’aluminium: risque de constipation
• Sels de magnésium: risque de diarrhées
• Carbonate de calcium: constipation et flatulences
• Bicarbonate de sodium: risque chez le patient vasculaire

Inhibiteurs de la pompe à protons

• Cure courte à ½ dose si insuffisamment soulagé par RHD et anti-acides
• D’emblée en œsophagite
• Prise intermittente ou à la demande en RGO modéré sans œsophagite

À prendre le matin ou le soir 15-30 minutes avant le repas.
Poursuite jusqu’à disparition des symptômes (souvent < 1 mois). Un arrêt brutal peut entraîner un effet rebond. Leur efficacité est maintenue dans le temps.

Effets secondaires: diarrhée, céphalées < 10%.

En cas d’œsophagite, la guérison est souvent obtenue en 8 semaines.

Antihistaminique H2 (anti-H2)

Efficaces sur les symptômes en cures courtes mais non indiqués en traitement d’entretien.
Traitement pendant 6 à 12 semaines.

Molécules privilégiées:

• Ranitidine 300 mg/j en 1 à 2 prises
• Famotidine 20 mg x 2/j

Chirurgie du reflux gastro-œsophagien

La prise en charge du reflux par chirurgie est limitée:

• Jeune patient en bonne forme physique dépendant aux IPP
• RGO compliqué avec œsophagite et sténose peptique ou hernie hiatale volumineuse

Elle consiste en une fundoplicature par cœlioscopie.

Grossesse et reflux gastro-œsophagien

Utiliser les mesures hygiéno-diététiques et l’oméprazole (voire la ranitidine).

RGO du nourrisson

Le reflux est très fréquent chez le nourrisson et le plus souvent physiologique.
Il débute avant 3 mois et disparaît généralement vers 12-18 mois.

Utiliser dans l’ordre:

• Épaississant du lait (caroube)
• Fractionner le repas
• Réduire le débit du biberon
• Maintenir vertical en postprandial
• Surélever la tête du lit
• Rester attentif à une APLV devant une irritabilité et troubles digestifs associés
• Oméprazole uniquement si œsophagite (voire la ranitidine)

Signes d’œsophagite du nourrisson

• Vomissements sanglants
• Pleurs persistants au cours des repas
• Refus répétés du biberon
• Perte d’appétit
• Faible prise de poids

• SNFGE. Guide patient: Le reflux gastro-œsophagien (PDF)
• SNFGE. Fiche d’information avant la réalisation d’une endoscopie digestive haute (PDF)
• Maladie bénigne liée à la faiblesse du sphincter œsophagien.
  Favorisée par l’obésité et une hernie hiatale.
• Maladie très fréquente atteignant régulièrement 10% de la population.
• Du fait de l’absence de clapet, le traitement consiste à éviter de faire remonter le contenu gastrique grâce aux mesures d’hygiènes
• Mais aussi par les médicaments qui diminuent l’acidité gastrique.

Zerbib F. Diagnostic actuel du RGO : Consensus de Lyon (GUT 2018). POST’U 2020 - Paris