Reflux gastro-œsophagien

SNFGE Mis à jour Relecture Pr F. ZERBIB (SNFGE)

Tous mes remerciements au Pr F. ZERBIB (SNFGE) pour sa relecture attentive.

Résumé des recommandations

  • Le diagnostic de RGO est clinique: signes typiques et en l’absence de signes d’alarme
  • Signes d’alarme du reflux: Amaigrissement, anémie, dysphagie, hémorragie digestive, vomissements répétés, échec du traitement
  • Indications à l’endoscopie: symptômes atypiques isolés, signe d’alarme, âge > 50 ans, résistance aux IPP ou rechute précoce à l’arrêt.
  • Traitement: RHD > antiacides > oméprazole 1/2 dose
  • L’anti-H2 ranitidine est suspendu
  • Rappel: on prononce “ésophage”

Signes de gravité nécessitant la réalisation d’examens complémentaires.

  • Amaigrissement
  • Anémie
  • Dysphagie
  • Hémorragie digestive
  • Vomissements répétés
  • Échec du traitement

Reflux gastro-œsophagien (RGO)
Ensemble des manifestations liées à la remontée d’acidités gastriques vers l’œsophage. Affection le plus souvent bénigne.
Il est physiologique lorsqu’il est bref et occasionnel.
Le RGO atteint 10% de la population (SNFGE).
Pyrosis
Sensation de brûlure rétro-sternale ascendante.

Complications du RGO

Les complications du reflux sont locales:

  • Œsophagite voire ulcères œsophagiens
  • Sténose œsophagienne
  • Endobrachyœsophage (ou muqueuse de Barrett) et adénocarcinome œsophagien (rare)

Abréviations

EOGD
endoscopie œso-gastro-duodénale (ou gastroscopie)
IPP
inhibiteurs de la pompe à protons
RGO
reflux gastro-œsophagien
RHD
régime hygiéno-diététique (ou mesures hygiéno-diététiques)

Le reflux gastro-œsophagien est un diagnostic d’interrogatoire devant des signes typiques et en l’absence de signes d’alarme.

Interrogatoire

Signes typiques de reflux

Signes typiques de reflux:

  • Pyrosis
    Spécificité de 90% pour le RGO.
  • Régurgitations acides (liquides ou alimentaires)
  • Syndrome postural
    Aggravation allongé, penché en avant et en post-prandial.

Symptômes atypiques

  • Brûlures épigastriques
  • Douleurs thoraciques rétro-sternales ou pharyngées
  • Toux chronique inexpliquée (prédominance nocturne), asthme difficile à contrôler
  • Enrouement, laryngite chronique
  • Érosions dentaires

Aucun examen complémentaire devant des signes typiques et l’absence de signe d’alarme.

Indications à la réalisation d’examens

  • Signes d’alarme
  • Signes atypiques
  • Absence de réponse ou réponse incomplète aux IPP
  • Bilan préopératoire de fundoplicature en l’absence d’œsophagite

Endoscopie œso-gastro-duodénale (EOGD)

Apport diagnostique limité par les IPP en amont qui cicatrisent l’œsophagite.

Indications à l’EOGD

Prise en charge diagnostique par endoscopie si:

  • Symptômes atypiques isolés
  • Signes d’alarme (perte de poids, anémie, dysphagie, hémorragie digestive)
  • Âge > 50 ans
  • Résistance au traitement initial ou rechute précoce à l’arrêt du traitement

Le reflux n’est pas démontré en cas d’EOGD normale ou avec œsophagite de bas grade. Il faut compléter avec une pH-métrie réalisée 7 jours après l’arrêt des IPP.

Si endobrachyœsophage, endoscopies répétées tous les 3 à 5 ans.

pH-métrie œsophagienne

Indication: EOGD normale ou avec œsophagite de bas grade.

pH-impédancemétrie œsophagienne

Indication: EOGD documentée avec résistance au traitement optimisé.

Réalisé sous IPP double dose.

Objectifs du traitement : soulager les symptômes, cicatrisation des lésions et prévention des récidives.

Mesures hygiéno-diététiques


Antiacides: alginate de sodium + bicarbonate de sodium, 1 sachet 3-4 fois par jour après le repas et avant le coucher.
Attention aux apports en sodium.


Oméprazole 10 mg x 1/j 15 minutes avant le repas pendant 1 mois
Augmentation possible à 20 voire 40 mg/j.

Mesures hygiéno-diététiques

Mesures générales de prise en charge du reflux :

  • Postures
    • Surélévation de la tête du lit de 45° (10-15 cm)
    • Éviter les vêtements serrés et de s’allonger ou jardiner après les repas
    • Éviter les postures à risque
  • Lutte contre la constipation
  • Correction d’un surpoids ou obésité abdominale
  • Augmenter l’activité physique
  • Mastiquer suffisamment et manger lentement
    Repas > 20-30 min en position assise et détendue.
  • Arrêt du tabac
  • Adaptation de l’alimentation
    • RGO nocturne: dîner léger et intervalle dîner-coucher de 3 heures
    • Cuissons sans matières grasses et limiter les graisses et l’alcool
    • Limiter les soupes/bouillons à 400 mL
  • Aucune liste d’aliments à éviter ne peut être recommandée
  • Évoquer des apnées du sommeil devant un reflux nocturne

Anti-acides et alginates

Les traitements soulagent les symptômes, mais ne permettent pas la cicatrisation muqueuse.
À prendre au moment des symptômes ou au coucher, à 2-3h d’intervalle des traitements.

  • Sels d’aluminium: risque de constipation
  • Sels de magnésium: risque de diarrhées
  • Carbonate de calcium: constipation et flatulences
  • Bicarbonate de sodium: risque chez le patient vasculaire

Inhibiteurs de la pompe à protons

  • Cure courte à ½ dose si insuffisamment soulagé par RHD et anti-acides
  • D’emblée en œsophagite
  • Prise intermittente ou à la demande en RGO modéré sans œsophagite

À prendre le matin ou le soir 15-30 minutes avant le repas.
Poursuite jusqu’à disparition des symptômes (souvent < 1 mois). Un arrêt brutal peut entraîner un effet rebond. Leur efficacité est maintenue dans le temps.

Effets secondaires: diarrhée, céphalées < 10%.

En cas d’œsophagite, la guérison est souvent obtenue en 8 semaines.

Antihistaminique H2 (anti-H2)

Efficaces sur les symptômes en cures courtes mais non indiqués en traitement d’entretien.
Traitement pendant 6 à 12 semaines.

Molécules privilégiées:

  • Ranitidine 300 mg/j en 1 à 2 prises
  • Famotidine 20 mg x 2/j

Ne pas utiliser:

  • Dompéridone (Motilium®, gén)
  • Cimétidine (Stomédine®, gén)
  • Argiles médicamenteuses

Chirurgie

La prise en charge du reflux par chirurgie est limitée:

  • Jeune patient en bonne forme physique dépendant aux IPP
  • RGO compliqué avec œsophagite et sténose peptique ou hernie hiatale volumineuse

Elle consiste en une fundoplicature par cœlioscopie.

Grossesse et reflux

Utiliser les RHD et l’oméprazole (voire la ranitidine).

Nourrisson et RGO

Le RGO est très fréquent chez le nourrisson et le plus souvent physiologique.
Il débute avant 3 mois et disparaît généralement vers 12-18 mois.

Utiliser dans l’ordre:

  • Épaississant du lait (caroube)
  • Fractionner le repas
  • Réduire le débit du biberon
  • Maintenir vertical en postprandial
  • Surélever la tête du lit
  • Rester attentif à une APLV devant une irritabilité et troubles digestifs associés
  • Oméprazole uniquement si œsophagite (voire la ranitidine)

Signes d’œsophagite du nourrisson

  • Vomissements sanglants
  • Pleurs persistants au cours des repas
  • Refus répétés du biberon
  • Perte d’appétit
  • Faible prise de poids