Reflux gastro-œsophagien (RGO)
Résumé des recommandations pour le généraliste
- Le diagnostic de reflux gastro-œsophagien (RGO) est clinique: signes typiques en l’absence de signes d’alarme
- Signes d’alarme d’un reflux gastrique: amaigrissement, anémie, dysphagie, hémorragie digestive, vomissements répétés, échec du traitement
- Indications à la fibroscopie pour le bilan d’un reflux: symptômes atypiques isolés, signe d’alarme, âge +50 ans, résistance aux IPP ou rechute précoce à l’arrêt
- Prise en charge du reflux gastro-œsophagien: RHD > antiacides > oméprazole demi-dose
- Rappel: on prononce “ésophage”
Signes de gravité devant un reflux gastro-œsophagien justifiant un bilan
- Amaigrissement
- Anémie
- Dysphagie
- Hémorragie digestive
- Vomissements répétés
- Échec du traitement
- Reflux gastro-œsophagien (RGO)
- Ensemble des manifestations liées à la remontée d’acidités gastriques vers l’œsophage. Affection le plus souvent bénigne.
Le reflux gastrique est physiologique lorsqu’il est bref et occasionnel. - Le RGO atteint 10% de la population (SNFGE).
- Pyrosis
- Sensation de brûlure rétro-sternale ascendante.
Complications du RGO
Les complications du reflux sont locales:
- Œsophagite voire ulcères œsophagiens
- Sténose œsophagienne
- Endobrachyœsophage (ou muqueuse de Barrett) et adénocarcinome œsophagien (rare)
Abréviations
- EOGD
- endoscopie œso-gastro-duodénale (ou gastroscopie)
- IPP
- inhibiteurs de la pompe à protons
- RGO
- reflux gastro-œsophagien
- RHD
- régime hygiéno-diététique (ou mesures hygiéno-diététiques)
- SNFGE
- Société Nationale Française de Gastro-Entérologie
Le reflux gastro-œsophagien est un diagnostic d’interrogatoire devant des signes typiques et en l’absence de signes d’alarme.
Interrogatoire
Signes typiques de reflux gastrique
Signes typiques de reflux gastro-œsophagien:
- Pyrosis
Spécificité de 90% pour le RGO. - Régurgitations acides (liquides ou alimentaires)
- Syndrome postural
Aggravation allongé, penché en avant et en post-prandial.
Symptômes atypiques de reflux
- Brûlures épigastriques
- Douleurs thoraciques rétro-sternales ou pharyngées
- Toux chronique inexpliquée (prédominance nocturne), asthme difficile à contrôler
- Enrouement, laryngite chronique
- Érosions dentaires
Pathologies à étayer devant un tableau de reflux gastro-œsophagien:
- Dyspepsie
- Cancer de l’estomac
- Ulcère gastrique ou duodénal
- Sténose peptique de l’œsophage
- Lithiases biliaires
- Angor
Aucun examen complémentaire devant des signes typiques de reflux gastrique et l’absence de signe d’alarme
Indications au bilan exploratoire du reflux gastrique
- Signes d’alarme
- Signes atypiques
- Absence de réponse ou réponse incomplète aux IPP
- Bilan préopératoire de fundoplicature en l’absence d’œsophagite
Endoscopie œso-gastro-duodénale (EOGD) ou fibroscopie
Apport diagnostique limité par les IPP en amont qui cicatrisent l’œsophagite.
Indications à la fibroscopie pour un reflux
SFED, SNFGE - informations médicales avant réalisation d’une gastroscopie diagnostique (PDF)
Prise en charge diagnostique du reflux gastrique par endoscopie si:
- Symptômes atypiques isolés
- Signes d’alarme (perte de poids, anémie, dysphagie, hémorragie digestive)
- Âge +50 ans
- Résistance au traitement initial ou rechute précoce à l’arrêt du traitement
Le reflux n’est pas démontré en cas d’EOGD normale ou avec œsophagite de bas grade. Il faut compléter avec une pH-métrie réalisée 7 jours après l’arrêt des IPP.
Si endobrachyœsophage, endoscopies répétées tous les 3 à 5 ans.
pH-métrie œsophagienne
Indication: EOGD normale ou avec œsophagite de bas grade.
pH-impédancemétrie œsophagienne
Indication: EOGD documentée avec résistance au traitement optimisé.
Réalisé sous IPP double dose.
Objectifs de la prise en charge du reflux gastro-œsophagien: soulager les symptômes, cicatrisation des lésions et prévention des récidives.
Mesures hygiéno-diététiques
Antiacides: alginate de sodium + bicarbonate de sodium, 1 sachet 3-4 fois par jour après le repas et avant le coucher.
Attention aux apports en sodium.
Oméprazole 20 mg x 1/j 15 minutes avant le repas pendant 4 semaines
Augmentation possible à 40 mg/j.
Mesures hygiéno-diététiques
Mesures générales de prise en charge du reflux gastro-œsophagien:
- Postures
- Surélévation de la tête du lit de 45° (10-15 cm)
- Éviter les vêtements serrés et de s’allonger ou jardiner après les repas
- Éviter les postures à risque
- Lutte contre la constipation
- Correction d’un surpoids ou obésité abdominale
- Augmenter l’activité physique
- Mastiquer suffisamment et manger lentement
Repas > 20-30 min en position assise et détendue. - Arrêt du tabac
- Adaptation de l’alimentation
- RGO nocturne: dîner léger et intervalle dîner-coucher de 3 heures
- Cuissons sans matières grasses et limiter les graisses et l’alcool
- Limiter les soupes/bouillons à 400 mL
- Aucune liste d’aliments à éviter ne peut être recommandée
- Évoquer des apnées du sommeil devant un reflux nocturne
Anti-acides et alginates
Les traitements soulagent les symptômes, mais ne permettent pas la cicatrisation muqueuse.
À prendre au moment des symptômes ou au coucher, à 2-3h d’intervalle des traitements.
- Sels d’aluminium: risque de constipation
- Sels de magnésium: risque de diarrhées
- Carbonate de calcium: constipation et flatulences
- Bicarbonate de sodium: risque chez le patient vasculaire
Inhibiteurs de la pompe à protons (IPP)
- Cure courte à ½ dose (ésoméprazole, lansoprazole, pantoprazole et rabéprazole) ou pleine dose pour l’oméprazole si insuffisamment soulagé par RHD et anti-acides
- D’emblée en œsophagite
- Prise intermittente ou à la demande en RGO modéré sans œsophagite
À prendre le matin ou le soir 15-30 minutes avant le repas.
Poursuite jusqu’à disparition des symptômes (souvent < 1 mois). Un arrêt brutal peut entraîner un effet rebond.
Leur efficacité est maintenue dans le temps.
Effets secondaires: diarrhée, céphalées < 10%.
En cas d’œsophagite, la guérison est souvent obtenue en 8 semaines.
Antihistaminique H2 (anti-H2)
Efficaces sur les symptômes en cures courtes mais non indiqués en traitement d’entretien.
Traitement pendant 6 à 12 semaines.
Molécules privilégiées:
Ranitidine 300 mg/j en 1 à 2 prises- Famotidine 20 mg x 2/j
Ne pas utiliser:
- Dompéridone (Motilium®, gén)
- Cimétidine (Stomédine®, gén)
- Argiles médicamenteuses
Chirurgie du reflux gastro-œsophagien
Guide d’information patient SFCD/FCVD hernie hiatale (PDF)
La prise en charge du reflux par chirurgie est limitée:
- Jeune patient en bonne forme physique dépendant aux IPP
- RGO compliqué avec œsophagite et sténose peptique ou hernie hiatale volumineuse
Elle consiste en une fundoplicature par cœlioscopie.
Grossesse et reflux gastro-œsophagien
Utiliser les mesures hygiéno-diététiques et l’oméprazole (voire la ranitidine).
RGO du nourrisson
Le reflux est très fréquent chez le nourrisson et le plus souvent physiologique.
Il débute avant 3 mois et disparaît généralement vers 12-18 mois.
Utiliser dans l’ordre:
- Épaississant du lait (caroube)
- Fractionner le repas
- Réduire le débit du biberon
- Maintenir vertical en postprandial
- Surélever la tête du lit
- Rester attentif à une APLV devant une irritabilité et troubles digestifs associés
- Oméprazole uniquement si œsophagite (voire
la ranitidine)
Signes d’œsophagite du nourrisson
- Vomissements sanglants
- Pleurs persistants au cours des repas
- Refus répétés du biberon
- Perte d’appétit
- Faible prise de poids
graph TB RGO[Suspicion de RGO] --> atypique style RGO stroke:#4150f5, stroke-width:1px RGO --> typique typique["Symptômes typiques"] --> 50-("< 50 ans") typique --> 50+("≥ 50 ans") 50+ --> EOGD 50- --> RHD("- RHD
- Alginates ou anti-acides
- IPP 1/2 dose cure courte (ou famotidine)") RHD -.-> typIncomplet(Échec/rechute précoce) typIncomplet --> EOGD EOGD --> csGastro(Consultation gastro-entérologue) atypique["Symptômes atypiques
Signes d'alarme"] --> EOGD RGO -- Différentiel --> differentiel("Dyspepsie
Cancer
Ulcère gastrique/duodénal
Sténose peptique de l'œsophage
Lithiase biliaire
Angor")
- SNFGE. Guide patient: Le reflux gastro-œsophagien (PDF)
- SNFGE. Fiche d’information avant la réalisation d’une endoscopie digestive haute (PDF)
- Maladie bénigne liée à la faiblesse du sphincter œsophagien.
Favorisée par l’obésité et une hernie hiatale. - Maladie très fréquente atteignant régulièrement 10% de la population.
- Du fait de l’absence de clapet, le traitement consiste à éviter de faire remonter le contenu gastrique grâce aux mesures d’hygiènes
- Mais aussi par les médicaments qui diminuent l’acidité gastrique.