Rhinite allergique

SFORL • SPLF • Mis à jour

Résumé des recommandations pour le généraliste

  • Un interrogatoire bien conduit permet un diagnostic fiable de rhinite allergique
  • Rechercher une comorbidité atopique (asthme, dermatite atopique, conjonctivite)
  • Évaluer la rhinite allergique: fréquence (intermittente ou persistante) et sévérité
    Modérée à sévère si au moins 1 parmi: symptômes gênants, sommeil perturbé, activités scolaires, professionnelles, sociales ou loisirs perturbés (ARIA)
  • Bilan de la rhinite allergique: tests cutanés allergiques (prick-tests) sauf cas de rhinite saisonnière
  • Avis pneumologique en cas de suspicion d’un asthme associé
  • Traitement symptomatique selon la sévérité: éviction de l’allergène toujours, DRP, antihistaminique oral ou corticoïdes locaux d’emblée
  • Carte des pollens

Rhinite allergique (RA)
Maladie fréquente du spectre atopique (avec l’asthme, la dermatite atopique …) aussi appelée « rhume des foins », définie par l’association d’une rhinite déclenchée par une exposition allergénique avec réaction immunitaire IgE dépendante. Les acariens, les pollens de graminées et les chats sont les principales causes.
La rhinite allergique est dite intermittente pour des symptômes présents ≤ 4 jours par semaine ou ≤ 4 semaines par an et persistante au-delà (ARIA).
Elle est classée modérée à sévère si au moins 1 parmi: symptômes gênants, sommeil perturbé, activités scolaires, professionnelles, sociales ou loisirs perturbés (ARIA). Sinon elle est classée comme légère.

Diagnostic différentiel de la rhinite allergique

  • Pathologie olfactive
    • Polypose nasale
    • Pathologie des fentes olfactives
    • Pathologie du bulbe olfactif (dont méningiome)
    • Tumeur de l’ethmoïde ou de la base du crâne
  • Sinusite œdémato-purulente
    Cause locale (aspergillome, sinusite dentaire), générale (dysimmunitaire) ou constitutionnelle (pathologie muco-ciliaire).
  • Maladie de système
  • Dysfonctions des plexus caverneux (rhinite vasomotrice)
  • Rhinite médicamenteuse
  • Masse mobile de la fosse nasale (polype de Killian, papillome)
  • Rhinite inflammatoire non allergique (NARES)
  • Réflexe photo-sternutatoire (ou éternuement héliotropique)
    Éternuement déclenché par l’exposition lumineuse intense, transmission autosomique dominante.
  • Brèche méningée

« une rhinorrhée intermittente, déclenchée ou majorée par l’antéflexion, ou une rhinorrhée permanente, mais unilatérale doit impérativement faire évoquer une rhinorrhée cérébrospinale » (SFORL 2020)

Épidémiologie de la rhinite allergique en France

La prévalence de la rhinite allergique a été multipliée par 3 en 30 ans.

Elle atteint 20% des enfants de plus de 9 ans et 30% des adultes pour un coût annuel estimé à 1 milliard d’euros (Anses 2022).

Abréviations

ARIA
Allergic rhinitis and its impact on asthma (groupe de travail)
ITA
immunothérapie allergique
RA
rhinite allergique
RCS
rhinocorticostéroïde (ou corticoïde intranasal)
SFAR
Score For Allergic Rhinitis
SFORL
Société française d’oto-rhino-laryngologie
SPLF
Société de Pneumologie de Langue Française
TCA
tests cutanés allergéniques (ou prick tests)

Interrogatoire

Un interrogatoire complet permet un diagnostic fiable de rhinite allergique (SFORL 2020)

  • Terrain atopique
    Conjonctivite allergique, asthme ( associé pour 19-38 %), dermatite atopique.
  • Antécédents familiaux atopiques
  • Tabagisme
  • Expositions professionnelles (aérosols, poussières, métaux) et domestiques
  • Traitements en cours et observance
  • Allergènes connus
  • Ancienneté de l’apparition des symptômes stéréotypés
    Début possible dès le jeune âge.
  • Symptômes de la rhinite allergique
    • Les symptômes sont bilatéraux
    • Éternuements en salves
    • Rhinorrhée séreuse
    • Prurit nasal, du palais et prurit pharyngé
    • Symptômes oculaires (65%): larmoiement, prurit oculaire
    • Troubles de l’odorat: absents voire modérés
    • Symptômes généraux: fatigue, irritabilité, troubles de la concentration
  • Périodicité des symptômes
    • Intermittente si ≤ 4 jours par semaine ou ≤ 4 semaines par an. Sinon persistante
    • Circonstances (déménagement, vacances)
    • Rhinite saisonnière, perannuelle (symptômes persistants, en faveur de pneumallergènes domestiques) ou perannuelle avec aggravation saisonnière.
  • Sévérité des symptômes
    • Modéré à sévère si ≥ 1 parmi: symptômes gênants, sommeil perturbé (mauvaise qualité, ronflements, réveils nocturnes), activités scolaires, professionnelles, sociales ou loisirs perturbés (ARIA)
    • EVA
      Non contrôlé si EVA > 50 mm.
    • Score ARIA (à venir)
  • Qualité de vie (questionnaire RQLQ src10 à venir)
  • Comorbidités: rechercher des arguments d’asthme (toux chronique, dyspnée variable …)
  • Enfant avec ronflements ou apnées: rechercher systématiquement ainsi qu’en cas de symptômes nocturnes persistants après adénotonsillectomie
  • Signes négatifs
    • Absence d’éternuements
    • Anosmie ou trouble olfactif sévère
    • Croûtes nasales ou épistaxis répétées
    • Écoulements purulents récidivants
    • Rhinorrhée intermittente déclenchée ou majorée par l’antéflexion ou une rhinorrhée permanente unilatérale
    • Survenue uniquement en cas de luminosité intense
    • Symptôme isolé (ex. obstruction nasale isolée …)
    • Symptômes unilatéraux

« La sévérité des symptômes est généralement sous-estimée par les médecins » (SFORL)

Examen clinique

  • Examen cardio-respiratoire
  • Otoscopie

NDLR: avec 25% de prévalence, la réalisation systématique de TCA et d’avis ORL semble peu réalisable

Les tests cutanés allergéniques ou Prick tests

« Les tests cutanés allergéniques (TCA) ou prick tests doivent être réalisés en 1ère intention dans tout bilan étiologique de rhinite présumée allergique. » (SFORL)
« Les tests cutanés (…) lors d’une rhinite allergique saisonnière sont le plus souvent inutiles » (Prescrire)

Adresser à l’ORL ou l’allergologue pour la réalisation des tests cutanés allergéniques (Se 85%, Spe 77%).

Le diagnostic de certitude de rhinite allergique repose sur la mise en évidence d’une allergie par la positivité des prick tests sur un ou plusieurs allergènes, concordant avec la clinique.

NB. Le dosage des IgE spécifiques est restreint à de rares cas (lire SFORL 2020).

Phadiatop

Indications au Phadiatop®: écarter une origine allergique par l’ORL chez le patient peu suspect de rhinite allergique (VPN 93,3 %).

Avis ORL

Avis spécialisé ORL systématique (SPLF 2010) et essentiel en cas de signes négatifs devant faire rechercher un diagnostic différentiel.

Avis pneumologique

Avis pneumologique recommandé en cas de suspicion d’asthme associé à la rhinite allergique.

Mesures de prévention de la rhinite allergique:

  • Proscrire le tabagisme passif pendant la grossesse et la petite enfance
  • Favoriser l’allaitement exclusif
  • Réduire l’exposition aux acariens en cas d’atopie
  • Réduire l’exposition professionnelle au latex

Une reconnaissance de la rhinite allergique en Maladie professionnelle est possible en cas d’expositions à risque (tableau des maladies professionnelles IRSN).

Antihistaminiques H1 et corticoïdes locaux

Les antihistaminiques et corticoïdes nasaux sont le traitement symptomatique de la rhinite allergique (associés aux mesures d’éviction), avec essai dans l’ordre (spécialités remboursables et préférées par Prescrire.):

  1. RA légère à modérée (à partir d'1 an)
    Anti-histaminiques H1 oraux de deuxième ou troisième génération (ex: cétirizine, loratadine).
  2. RA modérée à sévère (à partir de 3 ans), obstruction nasale prédominante ou échec de la 1re ligne
    Corticothérapie intranasale (ex: béclométasone Beconase® 50 µg susp nasale, Rhinomaxil® 100 µg x 2/j, Rinoclenil®)
  3. Contrôle insuffisant chez l’adulte: doubler la dose de corticoïdes
  4. RA non contrôlée: associer corticoïdes + antihistaminiques locaux (ou 2 en 1: azélastine + fluticasone Dymista®) en pulvérisations nasales

— SFORL, SPLF

Éléments à savoir sur les traitements symptomatiques de la rhinite allergique:

  • Prescrire préconise d’essayer avant tout le cromoglicate de sodium 2% nasal en 1 pulv x 4-6/j (Alairgix® ou Cromorhinol®)
  • Pas de différence d’efficacité entre les corticoïdes locaux (rhinocorticostéroïdes - RCS)
  • Pas d’efficacité des associations: antihistaminique oral + RCS, décongestionnant + RCS, antileucotriène + RCS
  • La survenue d’épistaxis sous corticoïdes locaux semble être liée à l’administration par la main homolatérale
  • Chez l’enfant de 1 à 3 ans: les antihistaminiques oraux sont le seul traitement de la rhinite allergique
  • Association de patients: afpral

« Les glucocorticoïdes per os sont à éviter »
« La chirurgie n’a pas sa place dans le traitement de la RA »
— SPLF 2010

Mesures d’éviction ciblée de l’allergène identifié

Éviction allergénique par les mesures associées ci-dessous:

  • Désobstructions rhinopharyngées (DRP) au sérum physiologique
  • Pollens: Laver les cheveux avant le coucher, fermer les vitres en voiture, fermer les fenêtres

Rhinite perannuelle aux acariens:

  • Aspiration (filtre HEPA), lavage à 60°C et acaricides de la literie (acaricides possibles perturbateurs endocriniens)
  • Sommier à lattes
  • Humidité intérieure < 50%
  • Aérer les chambres, température < 20°C
  • Les housses anti-acariens n’améliorent pas la rhinite allergique (contrairement à l’asthme)
  • Les purificateurs d’air n’ont pas d’efficacité clinique
  • Les animaux domestiques restent à l’extérieur, n’accèdent pas à la chambre

Immunothérapie allergique (ITA) ou désensibilisation

Le recours à l’immunothérapie allergique nécessite un diagnostic précis de sensibilisation allergénique. Elle est importante chez l’enfant (à partir de 5 ans) pour réduire l’aggravation de l’atopie.

La désensibilisation est indiquée en cas de rhinite allergique modérée à sévère non contrôlée par les traitements symptomatiques et les mesures d’éviction.

La voie sublinguale est préférée et possible pour certains allergènes.

Une réévaluation à 1 an est systématique pour réévaluer le rapport efficacité-tolérance.

La déclaration de tous les effets indésirables liés à la désensibilisation est nécessaire.

graph TB
suspicion["Suspicion de
rhinite allergique"] --> clinique("Clinique
—
- Terrain
- Expositions
- Rythme
- Sévérité
- Éternuements, rhinorrhée
- Prurit nasal,
- Qualité de vie
- Signes négatifs") --> bilan("Bilan
—
Prick tests") --> traitement("Traitement
—
- Éviction de l'allergène
- Antihistaminique oral") -. Échec .-> corticoïde("Substituer par
corticoïde nasal
—
Adulte: dose x2 si besoin") -. Échec .-> bithérapie("Associer corticoïde
+ antiH1 locaux") -. Échec .-> ORL(Avis ORL)
style suspicion stroke:#4150f5, stroke-width:1px
  clinique -- Saisonnière --> traitement
  clinique -- Diagnostic différentiel --> différentiel("- Pathologie olfactive
- Sinusite
- Maladie de système
- Plexus caverneux
- Iatrogénie
- Masse mobile
- Rhinite inflammatoire
- Réflexe photo-sternutatoire
- Brèche méningée")
Figure. Conduite à tenir pour le diagnostic et la prise en charge de la rhinite allergique. Dr JB Fron d'après SFORL et SPLF.