Rosacée

Rosacée

Dermatose chronique faciale fréquente chez l’adulte d’âge moyen à peau claire (Fitzpatrick I-III). L’atteinte du visage atteint la ligne médiane: nez, front, joues et menton. Prédominance de la maladie chez la femme (2/3) avec un pic de fréquence entre 35 et 50 ans.

Les formes initiales sont déclenchées par un climat froid, le travail à la chaleur ou une exposition au soleil. Puis l’évolution devient chronique avec des poussées de papules et pustules sans facteur déclenchant.
L’atteinte typique de la rosacée survient avec des flushs, érythème du visage et télangiectasies et périodes inflammatoires développant des papulopustules.

Les complications oculaires sont fréquentes (50%): blépharite, xérose, conjonctivite.

L’évolution de la maladie est spontanément favorable après plusieurs années pour 40% des patients.

Dermatose mixte du visage

Fréquente, appellation lorsque rosacée et dermatite séborrhéique sont associées.

Le diagnostic de la rosacée est clinique pour ses différentes formes.

Interrogatoire

• Ancienneté, flushs
• Traitements essayés

Examen clinique

• Phototype
• Signes différentiels
  Applications de dermocorticoïdes, atrophie, hyperkératose, photosensibilité, comédons, squames.

Forme érythématotélangiectasique (vasculaire)

Bouffées vasomotrices paroxystiques ou flushs

Rougeur paroxystique du visage et du cou avec sensation de chaleur durant quelques minutes.
Facteurs déclenchants: changement de température, ingestion de boisson chaude, alcool, épices.
Aucun signe systémique et récupération spontanée totale en quelques minutes.

Rosacée érythémato-télangiectasique permanente.
Atteinte permanente des joues, nez, menton, front en partie médiane avec:

• Érythrose (érythème diffus s’effaçant en vitropression)
• Télangiectasies des joues et ailes du nez (ou couperose)
• Flushs parfois surajoutés

Forme papulopustuleuse (inflammatoire)

Forme de rosacée la plus caractéristique avec papules inflammatoires et pustules indolores survenant sur un fond érythémateux permanent. Extension variable.

Signes négatifs (différences avec l’acné): respect péri-buccal et péri-oculaire, pas de comédon, de cicatrice ou de douleurs.

Forme hypertrophique - Rhinophyma

Forme de rosacée sévère atteignant l’homme +50 ans à 95%.
Rhynophyma: Hypertrophie du nez, rouge avec orifices folliculaires dilatés. Peau épaissie avec aspect de « trogne ».
N’est pas synonyme d’alcoolisme.
Aucune régression après installation.

Rosacée stéroïdienne

Liée à l’utilisation prolongée de dermocorticoïdes forts.
Corticodépendance, érythème desquamatif, grandes télangiectasies des zones péri-buccale et péri-oculaire.

Diagnostic différentiel de la rosacée:

• Acné
  Adolescent, visage, cou et tronc, comédons, pas de flushs/érythème/télangiectasies, papules douloureuses.
• Dermatite séborrhéique
  Fréquemment associée.
  Localisations séborrhées (scalp, rétroauriculaires, paupières, sillons nasogéniens), fond érythémateux parsemé de squames grasses.
• Lupus érythémateux
  Pas de flushs, pas de papules/pustules, atrophie et hyperkératose, photosensibilité, vespertilio.
• Syndrome carcinoïde
  Flushs prolongés, généralisés, sévères, sudation, bronchospasme, douleurs abdominales voire diarrhées.
• Sarcoïdose nasale

Objectifs de la prise en charge: réduire les symptômes, préserver le capital esthétique et prévenir les complications.

Contre-indication formelle aux dermocorticoïdes dans la rosacée

Traitement au long cours car suspensif seulement.

Mesures hygiéno-diététiques

• Fiche d’information patient
• Éviter les facteurs favorisants
  Alcool, soleil, boissons chaudes and alimentation épicée.
• Toilette à l’eau tiède puis émollient fluide
• Éviter les topiques gras et fonds de teint occlusifs
• Photoprotection
• Soutien psychologique

Selon les Annales de Dermato, intérêt de rechercher systématiquement:

• Une infection à Helicobacter pylori avec traitement ad-hoc
• Une pullulation microbienne digestive, traitée par rifampicine 600 mg x 2/j pendant 10 jours

Forme érythémato-télangiectasique

• Flush invalidants
  Propranolol 30-120 mg/j (Logger 2020)
• Érythème facial
  • Brimonidine 0,3% gel (Mirvaso®) x 1/j (résurgence à l’arrêt)
  • Oxymetazoline non disponible en France.
  • Voire laser par le dermatologue
• Télangiectasies
  Adresser au dermatologue pour laser ou électrocoagulation.

Forme papulopustuleuse mineure

Métronidazole 0,75% gel (Rozex®, gén) x 2/j pendant 3 mois

Effet indésirable: xérose cutanée.

Traitements de deuxième intention

Acide azélaïque 15% gel (Finacéa®) x 2/j pendant 3 mois

Contre-indication: grossesse.
Effets indésirables: irritation locale, érythème ,desquamation, xérose, sensation de brûlure, prurit, photosensibilité, hypopigmentation de peau mate.

Autres:

• Ivermectine 1% crème x 1/j pendant 3 mois
• Minocycline crème (non disponible en France)

Papulopustules diffuses

Atteinte papulopustuleuse marquée et oculaire.

1. Traitement d’attaque

Doxycycline 100 mg (Vibramycine N®, gén) pendant le dîner pendant 3 mois
Ne pas s’allonger dans l’heure qui suit.
± associée au métronidazole topique

NB. Prescrire® rapporte une efficacité comparable de la doxycycline 50 mg/j pour la rosacée avec une tolérance bien meilleure.

Effets indésirables: troubles digestifs, réactions cutanées, vaginites, HTIC, photosensibilité, atteinte hépatique.
Contre-indications: grossesse/allaitement.

Traitement d’attaque de 2^e intention:

• Azithromycine
• Clarithromycine
• Érythromycine per os (Erythrocine®)
  Effets indésirables: diarrhées, allongement QT, atteinte auditive réversible.
• Oxytetracycline

Isotrétinoïne envisageable seulement par le dermatologue.

2. Traitement d’entretien

Métronidazole gel 0,75% (Rozex®, gén) x 1-2/j

Adresser au dermatologue en cas de résistance aux traitements de première intention

Rhinophyma

Adresser au dermatologue pour chirurgie ou laser.

Atteinte oculaire

• Avis ophtalmologique
• Éviter les facteurs irritants
  • Climatisation, chauffage intensif, fumées, maquillages périoculaires
  • Iatrogénie (antidépresseurs, anxiolytiques)
• Larmes artificielles
• Soins de blépharite
  Lavage quotidien, expression du contenu des glandes de Mebomius, gels palpébraux.

• Maladie fréquente de la peau du visage, de cause inconnue mais bénigne.
• Début par bouffées avec éléments déclenchants puis s’installe avec une rougeur permanente du visage, des vaisseaux se dilatent.
  L’évolution fluctue. 4 personnes sur 10 guérissent spontanément après plusieurs années.
• Traitements locaux ou généraux à visée symptomatique selon l’étendue des lésions.
• Suivi prolongé par risque d’atteinte oculaire et effet suspensif des traitements
• Se protéger du soleil lorsqu’on utilise ces traitements.
• Garder un double de l’ordonnance sur soi pour la montrer lors de chaque consultation médicale.
• Ne jamais utiliser de corticoïdes en crème.