Spondylarthrite ankylosante

Spondyloarthrite (SpA)

Maladie vaste englobant différentes entités auparavant différenciées: spondylarthrite ankylosante, rhumatisme psoriasique (Rpso), arthrites réactionnelles, rhumatismes inflammatoires associés aux MICI spondyloarthrites indifférenciées et formes juvéniles (syndrome enthésite et arthrite).

Une importante partie de la pris en charge thérapeutique est commune pour le spondyloarthrites axiales et le rhumatisme psoriasique. Le passage d’une forme à l’autre est également relativement fréquent.

Facteurs de mauvais pronostic de la spondylarthrite ankylosante

• Début avant 16 ans
• Dactylite
• Oligo-arthrite
• Coxite
• Raideur lombaire
• VS > 30
• Résistance aux AINS

Complications

• Amylose AA
• Syndrome ventilatoire restrictif
• Insuffisance aortique et troubles de la conduction (BAV)
• Ostéoporose
• Colonne bambou avec complications neurologiques

Formes de spondyloarthrite

On distingue les:

• Spondylarthrites axiales (radiographiques ou non)
• Périphériques articulaires (érosives ou non)
• Périphériques enthésitiques
• Atteintes extra-rhumatologiques: psoriasis cutané, uvéite, MICI

Spondylarthrite ankylosante (SpA)

Rhumatisme inflammatoire chronique potentiellement grave et handicapante survenant chez l’adulte jeune (< 35 ans).

Spondylarthrite la plus typique et la plus sévère. Atteinte rachidienne et sacro-iliaque conduisant à l’ankylose. Atteinte périphérique associée dans 50% des cas (uvéite surtout).

Arthrites réactionnelles

Arthrites aseptiques associées à une conjonctivite, urétrite homme/cervicite femme.
Survenue dans les semaines qui suivent une infection génitale ou digestive.
Au maximum syndrome de Fiessinger-Leroy-Reiter (triade arthrite-urétrite-conjonctivite).

Association au HLA-B27. Chronicisation dans 10-20% des cas voire évolution en SpA.

Germes impliqués: Chlamydia, Shigella, Yersinia, Salmonella, Campylobacter.

Spondylarthropaties indifférenciées

Remplissent les critères ESSG/Amor.

Abréviations

ESSG

European Spondylarthropathy Study Group

MICI

maladie inflammatoire chronique de l’intestin

Syndrome axial (pelvi-rachidien)

• Dorso-lombalgies inflammatoires chroniques
  • Durée > 3 mois, réveil nocturne, dérouillage matinal > 30 minutes, aggravées au repos, diminuées à l’activité physique
  • Débute à la charnière thoraco-lombaire avec évolution descendante puis ascendante
  • Raideur mesurée par l’indice de Schöber, ankylose avec disparition de la lordose lombaire (distance L3-mur)
• Fessalgie (pyalgie) de sacro-iliite
  • Douleurs de fesses inflammatoire, uni/bilatérale ou à bascule avec examen neurologique normal
  • Signes négatifs: absence de trajet radiculaire, paroxysmes ou dysesthésies
• Atteinte de l’articulation sterno-claviculaire et manubrio-sternale

Syndrome articulaire périphérique

• Oligo-arthrite des membres inférieurs
  Genou > cheville et coxo-fémorale.
• Atteinte inter-phalangienne distale (IPD) ou de l’ensemble de l’extrémité (dactylite, doigt en saucisse).
  Examen systématique des pieds.

Syndrome enthésopathique

Plus fréquente est la talalgie sous-calcanéenne ou postérieure (bilatérale ou à bascule), mais toutes les enthèses peuvent être atteintes avec un rythme inflammatoire (rotulienne ++).

Palpation systématique des enthèses (tubérosité tibiale, grand trochanter, ischion).

Syndrome extra-articulaire

• Uvéite antérieure
• Psoriasis
• Balanite
• Urétrite
• Entéro-colopathie inflammatoire (diarrhée, amaigrissement)
• Troubles du rythme/conduction et valvulopathies

Comorbidités

• Antécédents
• Traitements en cours
• Tabagisme
• Activité physique et corpulence (poids, taille, IMC)
• Dépistages recommandés et mise à jour du calendrier vaccinal
• Mesure de la pression artérielle et symptômes cardio-vasculaires
• Palpation des aires ganglionnaires
• Facteurs de risque d’ostéoporose et calcul du FRAX

Bilan devant une spondylarthrite

• NFS
• VS, CRP
  Syndrome inflammatoire modeste (60% des cas).
• Bilan cardiovasculaire
  Glycémie à jeun, bilan lipidique pour calcul du HeartScore.

Radiographies

• Rachis cervico-thoraco-lombaire Face + Profil
• Bassin de face

NB. La sacro-iliite radiologique ne survient en moyenne que 7 ans après le début des symptômes.

IRM des sacro-iliaques et des rachis dorso-lombaires

Importante pour un diagnostic précoce.

Objectif: rémission ou activité minimale de la maladie. Cibles objectivables définies avec le patient.

Résumé des recommandations pour la prise en charge de la spondylarthrite:

• Déclarer l’ALD 27 ± MDPH
• Suivi spécialisé systématique par le rhumatologue
• Information et éducation du patient
• Arrêt du tabac systématique
  Augmente la sévérité de la maladie et facteur de moindre réponse aux anti-TNF.
• Activité physique quotidienne
• Contrôle du poids L’obésité est facteur de résistance aux anti-TNF.
• Comorbidités
  Cardio-vasculaires, ostéoporose, dépression, anxiété (échelle HAD).
• AINS
  • AINS à libération prolongée en 1^re intention pour couvrir le dérouillage
  • Souvent rechute douloureuse en < 48h après leur arrêt
  • Essai ≥ 2 molécules différentes pendant ≥ 15 jours chacune avant de conclure à l’inefficacité de chacune (aucun effet sur l’inflammation biologique). Échec nécessite d’envisager un biomédicament.
  • Utiliser à dose optimale (même si doses maximales), mais en conservant posologie et durée minimales
  • Selon Prescrire: ibuprofène (max 400 mg x 3/j) et naproxène (max 550 mg x 2/j) ont le meilleur rapport bénéfice/risque parmi les AINS.
• « La corticothérapie générale n’est pas justifiée dans la majorité des cas »
• Antalgiques pour les douleurs résiduelles
• Physiothérapie, ergothérapie, appareillages
• Kinésithérapie en extension rachidienne
  • Travail d’amplitude respiratoire
  • Auto-exercices
• Soutien psychologique
• Associations de patients
  Action contre les Spondylarthropathies, Association Française de Lutte Anti-Rhumatismale, Association France Spondyloarthrites, Spondyl(O)action
• Participer à la recherche
  Cohorte ComPaRe

Arthrite périphérique

• Infiltration de corticoïdes
• Synoviorthèse isotopique

Enthésopathies

Infiltrations de corticoïdes.

Traitement de fond

Voir le chapitre dédié.

Chirurgie

Indications: arthrite périphérique destructrice, ankylose rachidienne avec déformation majeure ou de fracture rachidienne.

Lors de réponse partielle aux AINS, prescription par le rhumatologue.

Traitements conventionnels

Les traitements conventionnels (méthotrexate, léflunomide Arava®, sulfasalazine Salazopyrine®) n’ont pas d’indication dans la prise en charge d’une forme axiale ou enthésitique isolée.
Ils peuvent être envisagés en cas d’arthrite périphérique réfractaire au traitement symptomatique.

Biothérapies

Indications à la prise en charge de la spondylarthrite par biothérapie:

1. SpA axiale
   • Réponse insuffisante aux AINS (symptômes persistants sous AINS pleine dose)
   • ET ASDAS-CRP ≥ 2,1 ou BASDAI ≥ 4
   • ET Rx+ ou inflammation IRM ou CRP+
2. SpA périphérique enthésitique
   • Réponse insuffisante aux AINS ± infiltration
   • ET CRP élevée ou inflammation IRM
   • EVA ≥ 4
3. SpA périphérique Articulaire
   • Réponse insuffisante aux AINS ± infiltration
   • ET échec ≥ 1 DMARD
   • ET NAG et NAD ≥ 3 (ou nombre inférieur si coxite ou arthrite réfractaire aux infiltrations ou progression radiographique)

Évaluation de l’efficacité à 3 mois. En l’absence d’efficacité à 6 mois le traitement doit être modifié.

Possibilité de survenue d’effets paradoxaux: déclenchement d’uvéite, psoriasis, maladie de Crohn de novo.
Rotation possible en cas de perte d’efficacité.
Réduction et espacement en rémission stable et prolongée.

Classes thérapeutiques

• Anti-TNFα
  • Adalimumab (Humira® ou biosim Amgevita®, Hulio®, Hyrimoz®, Idacio®, Imraldi®)
  • Certolizumab (Cimzia®)
  • Étanercept (Enbrel® ou biosim Benepali®, Erelzi®)
  • Golimumab (Simponi®)
  • Infliximab (Remicade® ou biosim Flixabi®, Inflectra®, Remsima®)
• Anti-IL-17
  • Ixekizumab
  • Sécukinumab (Cosentyx®)

Bilan pré-thérapeutique et surveillance sous biothérapie.

Surveillance clinique

Consultation de suivi tous les 3 à 6 mois (au moins annuelle).

Une amélioration doit être obtenue à 3 mois pour poursuivre une stratégie, avec objectif de contrôle cible à 6 mois.

• Score composite de contrôle de la maladie
  ASDAS si axial et DAS 28 si périphérique.
• Auto-score BASDAI
  Réalisé la semaine avant la consultation.
• Axiale
  EVA, réveils nocturnes, taille annuelle, indice de Schöber, ampliation thoracique.
• Périphérique
  Nombre d’articulations douloureuses et gonflées.
• Enthèses
  Nombre d’enthèses douloureuses.
• Retentissement fonctionnel
  Échelles BASFI, HAQ.
• Atteintes extra-articulaires
  • Cutané: psoriasis
  • Digestif: MICI
  • Ophtalmo: uvéite
• Tolérance des traitements
• Surveillance du risque cardio-vasculaire
• Dépression et anxiété

Autres

• Biologique
  VS, CRP.
• Radio thoracique, EFR
  Documente l’atteinte restrictive et la fibrose pulmonaire.
• ECG
  Dépistage des troubles du rythme/conduction.
• Ophtalmologique
  Dépistage et surveillance d’atteinte ophtalmologique.