Spondylarthrite ankylosante
Spondyloarthrite
Résumé des recommandations
- Dorso-lombalgies durée > 3 mois, réveil nocturne, dérouillage matinal > 30 minutes, aggravées au repos, diminuées à l’activité physique.
- Grande efficacité des AINS
- Bilan biologique + Rx + IRM
- Avis rhumatologique systématique
- Suivi du patient sous biothérapie
- Spondyloarthrite (SpA)
- Maladie vaste englobant différentes entités auparavant différenciées: spondylarthrite ankylosante, rhumatisme psoriasique (Rpso), arthrites réactionnelles, rhumatismes inflammatoires associés aux MICI spondyloarthrites indifférenciées et formes juvéniles (syndrome enthésite et arthrite).
- Une importante partie de la pris en charge thérapeutique est commune pour le spondyloarthrites axiales et le rhumatisme psoriasique. Le passage d’une forme à l’autre est également relativement fréquent.
Facteurs de mauvais pronostic de la spondylarthrite ankylosante
- Début avant 16 ans
- Dactylite
- Oligo-arthrite
- Coxite
- Raideur lombaire
- VS > 30
- Résistance aux AINS
Complications
- Amylose AA
- Syndrome ventilatoire restrictif
- Insuffisance aortique et troubles de la conduction (BAV)
- Ostéoporose
- Colonne bambou avec complications neurologiques
Formes de spondyloarthrite
On distingue les:
- Spondylarthrites axiales (radiographiques ou non)
- Périphériques articulaires (érosives ou non)
- Périphériques enthésitiques
- Atteintes extra-rhumatologiques: psoriasis cutané, uvéite, MICI
- Spondylarthrite ankylosante (SpA)
- Rhumatisme inflammatoire chronique potentiellement grave et handicapante survenant chez l’adulte jeune (< 35 ans).
- Spondylarthrite la plus typique et la plus sévère. Atteinte rachidienne et sacro-iliaque conduisant à l’ankylose. Atteinte périphérique associée dans 50% des cas (uvéite surtout).
- Arthrites réactionnelles
- Arthrites aseptiques associées à une conjonctivite, urétrite homme/cervicite femme.
Survenue dans les semaines qui suivent une infection génitale ou digestive.
Au maximum syndrome de Fiessinger-Leroy-Reiter (triade arthrite-urétrite-conjonctivite). - Association au HLA-B27. Chronicisation dans 10-20% des cas voire évolution en SpA.
- Germes impliqués: Chlamydia, Shigella, Yersinia, Salmonella, Campylobacter.
- Spondylarthropaties indifférenciées
- Remplissent les critères ESSG/Amor.
Abréviations
- ESSG
- European Spondylarthropathy Study Group
- MICI
- maladie inflammatoire chronique de l’intestin
Syndrome axial (pelvi-rachidien)
- Dorso-lombalgies inflammatoires chroniques
- Durée > 3 mois, réveil nocturne, dérouillage matinal > 30 minutes, aggravées au repos, diminuées à l’activité physique
- Débute à la charnière thoraco-lombaire avec évolution descendante puis ascendante
- Raideur mesurée par l’indice de Schöber, ankylose avec disparition de la lordose lombaire (distance L3-mur)
- Fessalgie (pyalgie) de sacro-iliite
- Douleurs de fesses inflammatoire, uni/bilatérale ou à bascule avec examen neurologique normal
- Signes négatifs: absence de trajet radiculaire, paroxysmes ou dysesthésies
- Atteinte de l’articulation sterno-claviculaire et manubrio-sternale
Syndrome articulaire périphérique
- Oligo-arthrite des membres inférieurs
Genou > cheville et coxo-fémorale. - Atteinte inter-phalangienne distale (IPD) ou de l’ensemble de l’extrémité (dactylite, doigt en saucisse).
Examen systématique des pieds.
Syndrome enthésopathique
Plus fréquente est la talalgie sous-calcanéenne ou postérieure (bilatérale ou à bascule), mais toutes les enthèses peuvent être atteintes avec un rythme inflammatoire (rotulienne ++).
Palpation systématique des enthèses (tubérosité tibiale, grand trochanter, ischion).
Syndrome extra-articulaire
- Uvéite antérieure
- Psoriasis
- Balanite
- Urétrite
- Entéro-colopathie inflammatoire (diarrhée, amaigrissement)
- Troubles du rythme/conduction et valvulopathies
Comorbidités
- Antécédents
- Traitements en cours
- Tabagisme
- Activité physique et corpulence (poids, taille, IMC)
- Dépistages recommandés et mise à jour du calendrier vaccinal
- Mesure de la pression artérielle et symptômes cardio-vasculaires
- Palpation des aires ganglionnaires
- Facteurs de risque d’ostéoporose et calcul du FRAX
Diagnostic formel de spondylarthropathie si un critère majeur ET un critère mineur.
Critères majeurs
- Synovites (passées ou présentes) asymétriques ou prédominant aux membres inférieurs
- Douleurs du rachis (lombaire, dorsal ou cervical passées ou présentes) avec au moins 3 critères parmi:
- début avant 45 ans
- début progressif
- Améliorées à l’exercice
- raideur matinale
- depuis plus de 3 mois
Critères mineurs
- ATCD familiaux de spondylarthrite, psoriasis, uvéite, arthrite réactionnelle, MICI
- Psoriasis (antécédent ou actif)
- Infection génitale ou digestive 1 mois avant l’arthrite
- MICI (antécédent ou active)
- Enthésopathie achilléenne ou plantaire
- Fessalgie à bascule
- Sacro-iliite radiologique
(stade 2-4 bilatéral ou 3-4 unilatéral; 0=normal, 1=possible, 2=modéré, 3=évolué, 4=ankylose)
Se 87%, Spe 96%
Bilan devant une spondylarthrite
- NFS
- VS, CRP
Syndrome inflammatoire modeste (60% des cas). - Bilan cardiovasculaire
Glycémie à jeun, bilan lipidique pour calcul du HeartScore.
Radiographies
- Rachis cervico-thoraco-lombaire Face + Profil
- Bassin de face
Stade | Image |
---|---|
Stade 0 | Inflammation de l’enthèse non visible en radio |
Stade 1 | Érosion/irrégularité du cortex et ostéopénie sous-chondrale de la zone d’enthèse |
Stade 2 | Érosion avec ébauche d’apposition périostée |
Stade 3 | Enthésophyte (ossification cicatricielle le long de l’enthèse) |
NB. La sacro-iliite radiologique ne survient en moyenne que 7 ans après le début des symptômes.
IRM des sacro-iliaques et des rachis dorso-lombaires
Importante pour un diagnostic précoce.
Objectif: rémission ou activité minimale de la maladie. Cibles objectivables définies avec le patient.
Résumé des recommandations pour la prise en charge de la spondylarthrite:
- Déclarer l’ALD 27 ± MDPH
- Suivi spécialisé systématique par le rhumatologue
- Information et éducation du patient
- Arrêt du tabac systématique
Augmente la sévérité de la maladie et facteur de moindre réponse aux anti-TNF. - Activité physique quotidienne
- Contrôle du poids L’obésité est facteur de résistance aux anti-TNF.
- Comorbidités
Cardio-vasculaires, ostéoporose, dépression, anxiété (échelle HAD). - AINS
- AINS à libération prolongée en 1re intention pour couvrir le dérouillage
- Souvent rechute douloureuse en < 48h après leur arrêt
- Essai ≥ 2 molécules différentes pendant ≥ 15 jours chacune avant de conclure à l’inefficacité de chacune (aucun effet sur l’inflammation biologique). Échec nécessite d’envisager un biomédicament.
- Utiliser à dose optimale (même si doses maximales), mais en conservant posologie et durée minimales
- Selon Prescrire: ibuprofène (max 400 mg x 3/j) et naproxène (max 550 mg x 2/j) ont le meilleur rapport bénéfice/risque parmi les AINS.
- « La corticothérapie générale n’est pas justifiée dans la majorité des cas »
- Antalgiques pour les douleurs résiduelles
- Physiothérapie, ergothérapie, appareillages
- Kinésithérapie en extension rachidienne
- Travail d’amplitude respiratoire
- Auto-exercices
- Soutien psychologique
- Associations de patients
Action contre les Spondylarthropathies, Association Française de Lutte Anti-Rhumatismale, Association France Spondyloarthrites, Spondyl(O)action - Participer à la recherche
Cohorte ComPaRe
Arthrite périphérique
- Infiltration de corticoïdes
- Synoviorthèse isotopique
Enthésopathies
Infiltrations de corticoïdes.
Traitement de fond
Voir le chapitre dédié.
Chirurgie
Indications: arthrite périphérique destructrice, ankylose rachidienne avec déformation majeure ou de fracture rachidienne.
Lors de réponse partielle aux AINS, prescription par le rhumatologue.
Traitements conventionnels
Les traitements conventionnels (méthotrexate, léflunomide Arava®, sulfasalazine Salazopyrine®) n’ont pas d’indication dans la prise en charge d’une forme axiale ou enthésitique isolée.
Ils peuvent être envisagés en cas d’arthrite périphérique réfractaire au traitement symptomatique.
Biothérapies
Indications à la prise en charge de la spondylarthrite par biothérapie:
- SpA axiale
- Réponse insuffisante aux AINS (symptômes persistants sous AINS pleine dose)
- ET ASDAS-CRP ≥ 2,1 ou BASDAI ≥ 4
- ET Rx+ ou inflammation IRM ou CRP+
- SpA périphérique enthésitique
- Réponse insuffisante aux AINS ± infiltration
- ET CRP élevée ou inflammation IRM
- EVA ≥ 4
- SpA périphérique Articulaire
- Réponse insuffisante aux AINS ± infiltration
- ET échec ≥ 1 DMARD
- ET NAG et NAD ≥ 3 (ou nombre inférieur si coxite ou arthrite réfractaire aux infiltrations ou progression radiographique)
Évaluation de l’efficacité à 3 mois. En l’absence d’efficacité à 6 mois le traitement doit être modifié.
Possibilité de survenue d’effets paradoxaux: déclenchement d’uvéite, psoriasis, maladie de Crohn de novo.
Rotation possible en cas de perte d’efficacité.
Réduction et espacement en rémission stable et prolongée.
Classes thérapeutiques
- Anti-TNFα
- Adalimumab (Humira® ou biosim Amgevita®, Hulio®, Hyrimoz®, Idacio®, Imraldi®)
- Certolizumab (Cimzia®)
- Étanercept (Enbrel® ou biosim Benepali®, Erelzi®)
- Golimumab (Simponi®)
- Infliximab (Remicade® ou biosim Flixabi®, Inflectra®, Remsima®)
- Anti-IL-17
- Ixekizumab
- Sécukinumab (Cosentyx®)
Surveillance clinique
Consultation de suivi tous les 3 à 6 mois (au moins annuelle).
Une amélioration doit être obtenue à 3 mois pour poursuivre une stratégie, avec objectif de contrôle cible à 6 mois.
- Score composite de contrôle de la maladie
ASDAS si axial et DAS 28 si périphérique. - Auto-score BASDAI
Réalisé la semaine avant la consultation. - Axiale
EVA, réveils nocturnes, taille annuelle, indice de Schöber, ampliation thoracique. - Périphérique
Nombre d’articulations douloureuses et gonflées. - Enthèses
Nombre d’enthèses douloureuses. - Retentissement fonctionnel
Échelles BASFI, HAQ. - Atteintes extra-articulaires
- Cutané: psoriasis
- Digestif: MICI
- Ophtalmo: uvéite
- Tolérance des traitements
- Surveillance du risque cardio-vasculaire
- Dépression et anxiété
Autres
- Biologique
VS, CRP. - Radio thoracique, EFR
Documente l’atteinte restrictive et la fibrose pulmonaire. - ECG
Dépistage des troubles du rythme/conduction. - Ophtalmologique
Dépistage et surveillance d’atteinte ophtalmologique.