Statines

Hypolipémiants

ESC Mis à jour

Résumé des recommandations

  • Pour une baisse du LDLc +50%: atorvastatine ≥ 40 ou rosuvastatine ≥ 20 mg
  • Cible de LDL selon le HeartScore
  • 90% des myalgies sont attribuables à un effet nocebo
  • Arrêt de statine: +20% de mortalité cardiovasculaire

Aide au choix de la statine selon la réduction de LDL cholestérol visée.

Tableau. Intensité des statines sur la réduction du LDL cholestérol (ACC/AHA)
Statine< 30%30-49%≥ 50%
Atorvastatine10-2040-80
Fluvastatine20-4040x2 ou LP 80
Pitavastatine12-4
Pravastatine10-2040-80
Rosuvastatine5-1020-40
Simvastatine1020-40

Contrôle du LDL 4-12 semaines après initiation puis tous les 3-12 mois (AHA Stroke 2021)


Tolérance: rosuvastatine et pravastatine sont les mieux tolérées.
En cas de myopathie ou rhabdomyolyse: suspendre puis réintroduire à faible dose (fonctionne dans 70-90% des cas).
En intolérance avérée, recours au fénofibrate.

Atorvastatine: en contraception œstroprogestative, augmentation des concentrations en estrogènes.

Cibles non atteintes et risque CV élevé: utiliser l'ézétimibe voire les anti-PCSK9 sur avis cardiologique en risque CV très élevé.

Doses en mg

Chou R et al. Statin Use for the Prevention of Cardiovascular Disease in Adults: A Systematic Review for the U.S. Preventive Services Task Force [Internet]. Rockville (MD): Agency for Healthcare Research and Quality (US); 2016 Nov. (Evidence Syntheses, No. 139.) Table 1, Statin Dosing and ACC/AHA Classification of Intensity. et ESC 2019 diabetes

Le SCORE estime le risque à 10 ans d'accident cardiovasculaire mortel. Le risque d'accident cardiovasculaire estimé à 10 ans est le SCORE x 3.
Utiliser les valeurs de tension pré-traitement.

Très haut risque cardiovasculaire
  • Maladie cardiovasculaire
    Syndrome coronarien (infarctus du myocarde, angor instable), angor stable, revascularisation artérielle, AVC/AIT, AOMI ou artériopathie périphérique, sténoses > 50% coronaires sur 2 troncs majeurs ou carotidienne.
  • Diabète avec atteinte d'organe (protéinurie, HVG, rétinopathie)
    ou avec ≥ 3 FRCV majeurs
    ou ancienneté > 20 ans
  • Insuffisance rénale sévère (DFG < 30)
  • SCORE ≥ 10%
  • Hypercholestérolémie familiale avec maladie cardiovasculaire ou ≥ 1 autre FRCV majeur
Obtenir une réduction du LDL ≥ 50% et une cible < 0,55 g/L.
Statine + ézétimibe voire anti-PCSK9 (Repatha®).
Haut risque cardiovasculaire
  • CT > 3,1 g/L ou LDL > 1,9 g/L ou PA ≥ 180/110 mmHg
  • Hypercholestérolémie familiale sans autre FRCV majeur
  • Diabète sans atteinte d'organe, depuis ≥ 10 ans ou avec autre FRCV majeur
  • Insuffisance rénale modérée (DFG 30-59)
  • 5% ≤ SCORE < 10%
Obtenir une réduction du LDL ≥ 50% et une cible < 0,7 g/L.
Statine ± ézétimibe.
Risque cardiovasculaire modéré
  • Diabète isolé (type 1 < 35 ans ou type 2 < 50 ans) depuis < 10 ans sans autre FRCV
  • 1% ≤SCORE < 5%
LDL cible < 1 g/L.
Bas risque cardiovasculaire
SCORE < 1%
LDL cible < 1,16 g/L.

CT = cholestérol total; SCORE = Systematic COronary Risk Estimation

Calcul officiel du HeartScore

Mach F et al. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk: The Task Force for the management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and European Atherosclerosis Society (EAS). Table 4. Cardiovascular risk categories. Eur Hear Jour. 2020.

Statines et myalgies

Dans les essais contrôlés, < 0,1% ont présenté de réelles myopathies (avec élévation des CPK). Dans les 2 bras statine et placebo, les myalgies étaient rapportées par 11,5% des sujets.

Newman CB et al. Statin Safety and Associated Adverse Events: A Scientific Statement From the American Heart Association. 2019.

Chez des patients ayant arrêté leur traitement pour myalgies, traités en aveugle par atorvastatine ou placebo (aspects similaires) ou … rien, les effets secondaires étaient plus forts en prise de comprimé, mais similaires dans les groupes atorvastatine et placebo. La part attribuable à un effet nocebo a été estimée à 90%.

Wood FA et al. N-of-1 Trial of a Statin, Placebo, or No Treatment to Assess Side Effects. N Engl J Med. 2020.

Au Danemark, les personnes ayant arrêté leur statine ont eu 26% d’infarctus du myocarde en plus et +18% de mortalité cardiovasculaire. (Sune Fallgaard Nielsen 2016)

En regard de chaque élément présenté