Statines
Hypolipémiants
Résumé des recommandations pour le généraliste
- Comparaison de l’intensité des différentes statines pour la réduction du LDL (voir Intensité)
Pour une baisse du LDL cholestérol supérieure à 50%: atorvastatine 40 ou rosuvastatine 20 mg ou plus. - Cible de LDL selon la maladie cardiovasculaire ou le (Heart)SCORE2 en l’absence d’évènement ou de comorbidité cardiovasculaire
- Statines et effets indésirables: 90% des myalgies sont attribuables à un effet nocebo, elles surviennent durant la première année (sauf statine de haute intensité)
- L’arrêt d’une statine entraîne une surmortalité cardiovasculaire de 20%
Aide au choix de la statine selon la réduction de LDL cholestérol visée.
Statine | < 30% | 30-49% | ≥ 50% |
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Atorvastatine | 10-20 | 40-80 | |
Fluvastatine | 20-40 | 40x2 ou LP 80 | |
Pitavastatine | 1 | 2-4 | |
Pravastatine | 10-20 | 40-80 | |
Rosuvastatine | 5-10 | 20-40 | |
Simvastatine | 10 | 20-40 |
Contrôle du LDL 4-12 semaines après initiation puis tous les 3-12 mois (AHA Stroke 2021)
Tolérance: rosuvastatine et pravastatine sont les mieux tolérées.
En cas de myopathie ou rhabdomyolyse: suspendre puis réintroduire à faible dose (fonctionne dans 70-90% des cas).
En intolérance avérée, recours au fénofibrate.
Atorvastatine: possible en cas d'insuffisance rénale sévère (élimination hépatique), en contraception œstroprogestative, augmentation des concentrations en estrogènes.
Cibles non atteintes et risque cardiovasculaire élevé: utiliser l'ézétimibe voire les anti-PCSK9 sur avis cardiologique en risque CV très élevé.
Doses en mg
La cible de LDL-cholestérol dépend des antécédents cardiovasculaires figurant ci-dessous.
En l’absence de maladie cardiovasculaire ou de comorbidité (diabète), la cible de LDL est définie avec le (Heart)SCORE2 à partir de 40 ans.
En cas de survenue de maladie cardiovasculaire, de diabète, d'insuffisance rénale, d'hypercholestérolémie familiale, le risque cardiovasculaire est d'emblée élevé à très élevé. Utiliser les valeurs de pression artérielle pré-traitement.
Sinon, le risque est évalué avec le
SCORE2 (Systematic COronary Risk Estimation, SCORE2-OP après 70 ans), qui estime le risque à 10 ans d'accident
cardiovasculaire.
- Très haut risque cardiovasculaire
- Maladie cardiovasculaire
syndrome coronarien (infarctus du myocarde, SCA), revascularisation artérielle, AVC/AIT, anévrisme aortique, AOMI ou artériopathie périphérique, imageries avec sténoses documentées - Diabète avec maladie cardiovasculaire
ou insuffisance rénale modérée avec DFGe < 45
ou insuffisance rénale modérée avec DFG 45-59 et RAC 30/300
ou protéinurie > 300 mg/g
ou ≥ 3 atteintes microvasculaires: RAC + rétinopathie + neuropathie - Insuffisance rénale sévère (DFG
< 30)
ou insuffisance rénale modérée (DFG 30-59) avec RAC > 30 - SCORE2: ≥ 7,5% (-50 ans) | ≥ 10% (50-69) | ≥ 15% (+70)
- Maladie cardiovasculaire
- Obtenir une réduction du LDL ≥ 50% et une cible < 0,55 g/L.
Statine + ézétimibe voire anti-PCSK9 (Repatha®).
- Haut risque cardiovasculaire
- CT > 3,1 g/L ou LDL > 1,9 g/L ou PA ≥ 180/110 mmHg
- Hypercholestérolémie familiale
- Diabète sans maladie cardiovasculaire et/ou complication ne remplissant pas les critères du risque modéré
- Maladie rénale chronique avec DFG ≥ 60 et RAC > 300
- Insuffisance rénale modérée: DFG 30-44 avec RAC < 30
ou DGF 45-59 avec RAC 30-300 - SCORE2: < 2,5-4,9 % (-50 ans) | 5-9,9 % (50-69) | 7,5-14,9 % (+70)
- Obtenir une réduction du LDL ≥ 50% et une cible < 0,7 g/L.
Statine ± ézétimibe.
- Risque cardiovasculaire modéré
- Diabète type 2 (ou type 1 ≥ 40 ans) depuis < 10 ans sans complication ni autre FRCV
- Risque faible à modéré si SCORE2: < 2,5% (-50 ans) | < 5% (50-69) | < 7,5% (+70)
- LDL cible < 1 g/L.
RAC = ratio albuminurie/créatininurie (mg/g)
ESC CVD 2021
Statine en prévention primaire
Selon l’avis indépendant de la USPTF 2022, une statine est recommandée pour si tous les critères suivant sont remplis:
- Adulte de 40 à 75 ans
- Risque cardiovasculaire à 10 ans ≥ 10% (calcul du (Heart)SCORE2)
Pour certains patients si risque compris de 7,5 à 9,9%. - Avec ≥ 1 autre facteur de risque cardiovasculaire: dyslipidémie, diabète, hypertension artérielle, tabagisme
De plus il n’y a pas de bénéfice à initier une statine en prévention primaire à partir de 76 ans.
Statines et myalgies
Dans les essais contrôlés, moins de 0,1 % des sujets ont présenté de réelles myopathies (avec élévation des CPK) sous statine. Dans les deux bras statine et placebo, les myalgies étaient rapportées par 11,5 % des sujets.
Chez des patients ayant arrêté leur traitement pour myalgies (douleurs musculaires), traités en aveugle et assignés dans 3 bras atorvastatine, placebo (aspects similaires) ou … rien, les effets secondaires étaient plus forts dans les bras ayant une prise de comprimé, mais similaires dans les groupes atorvastatine et placebo. La part attribuable des douleurs musculaires à un effet nocebo a été estimée à 90%.
Wood FA et al. N-of-1 Trial of a Statin, Placebo, or No Treatment to Assess Side Effects. N Engl J Med. 2020., corroborée par Cholesterol Treatment Trialists’ Collaboration 2022
Pas de différences entre les statines concernant la survenue de myalgies.
La survenue de myalgies survenue intervient durant la première année de traitement (sauf statine de haute intensité comme l’atorvastatine et la rosuvastatine).
Au Danemark, les personnes ayant arrêté leur statine ont eu 26% d’infarctus du myocarde en plus et une surmortalité cardiovasculaire de 18% .