Statines

Aide au choix de la statine selon la réduction de LDL cholestérol visée.

Contrôle du LDL 4-12 semaines après initiation puis tous les 3-12 mois (AHA Stroke 2021)

Tolérance: rosuvastatine et pravastatine sont les mieux tolérées.
En cas de myopathie ou rhabdomyolyse: suspendre puis réintroduire à faible dose (fonctionne dans 70-90% des cas).
En intolérance avérée, recours au fénofibrate.

Atorvastatine: possible en cas d'insuffisance rénale sévère (élimination hépatique), en contraception œstroprogestative, augmentation des concentrations en estrogènes.

Cibles non atteintes et risque cardiovasculaire élevé: utiliser l'ézétimibe voire les anti-PCSK9 sur avis cardiologique en risque CV très élevé.

Doses en mg

Chou R et al. Statin Use for the Prevention of Cardiovascular Disease in Adults: A Systematic Review for the U.S. Preventive Services Task Force [Internet]. Rockville (MD): Agency for Healthcare Research and Quality (US); 2016 Nov. (Evidence Syntheses, No. 139.) Table 1, Statin Dosing and ACC/AHA Classification of Intensity. et ESC 2019 diabetes

La cible de LDL-cholestérol dépend des antécédents cardiovasculaires figurant ci-dessous.

En l’absence de maladie cardiovasculaire ou de comorbidité (diabète), la cible de LDL est définie avec le (Heart)SCORE2 à partir de 40 ans.

En cas de survenue de maladie cardiovasculaire, de diabète, d'insuffisance rénale, d'hypercholestérolémie familiale, le risque cardiovasculaire est d'emblée élevé à très élevé. Utiliser les valeurs de pression artérielle pré-traitement.

Sinon, le risque est évalué avec le SCORE2 (Systematic COronary Risk Estimation, SCORE2-OP après 70 ans), qui estime le risque à 10 ans d'accident cardiovasculaire.

Très haut risque cardiovasculaire

• Maladie cardiovasculaire
  syndrome coronarien (infarctus du myocarde, SCA), revascularisation artérielle, AVC/AIT, anévrisme aortique, AOMI ou artériopathie périphérique, imageries avec sténoses documentées
• Diabète avec maladie cardiovasculaire
  ou insuffisance rénale modérée avec DFGe < 45
  ou insuffisance rénale modérée avec DFG 45-59 et RAC 30/300
  ou protéinurie > 300 mg/g
  ou ≥ 3 atteintes microvasculaires: RAC + rétinopathie + neuropathie
• Insuffisance rénale sévère (DFG < 30)
  ou insuffisance rénale modérée (DFG 30-59) avec RAC > 30
• SCORE2: ≥ 7,5% (-50 ans) | ≥ 10% (50-69) | ≥ 15% (+70)

Obtenir une réduction du LDL ≥ 50% et une cible < 0,55 g/L.
Statine + ézétimibe voire anti-PCSK9 (Repatha®).

Haut risque cardiovasculaire

• CT > 3,1 g/L ou LDL > 1,9 g/L ou PA ≥ 180/110 mmHg
• Hypercholestérolémie familiale
• Diabète sans maladie cardiovasculaire et/ou complication ne remplissant pas les critères du risque modéré
• Maladie rénale chronique avec DFG ≥ 60 et RAC > 300
• Insuffisance rénale modérée: DFG 30-44 avec RAC < 30
  ou DGF 45-59 avec RAC 30-300
• SCORE2: < 2,5-4,9 % (-50 ans) | 5-9,9 % (50-69) | 7,5-14,9 % (+70)

Obtenir une réduction du LDL ≥ 50% et une cible < 0,7 g/L.
Statine ± ézétimibe.

Risque cardiovasculaire modéré

• Diabète type 2 (ou type 1 ≥ 40 ans) depuis < 10 ans sans complication ni autre FRCV
• Risque faible à modéré si SCORE2: < 2,5% (-50 ans) | < 5% (50-69) | < 7,5% (+70)

LDL cible < 1 g/L.

RAC = ratio albuminurie/créatininurie (mg/g)

Calcul officiel du SCORE2

Visseren F. et al.; ESC Scientific Document Group. 2021 ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: Developed by the Task Force for cardiovascular disease prevention in clinical practice with representatives of the European Society of Cardiology and 12 medical societies With the special contribution of the European Association of Preventive Cardiology (EAPC). European Heart Journal. 2021.

ESC CVD 2021

Statine en prévention primaire

Selon l’avis indépendant de la USPTF 2022, une statine est recommandée pour si tous les critères suivant sont remplis:

• Adulte de 40 à 75 ans
• Risque cardiovasculaire à 10 ans ≥ 10% (calcul du (Heart)SCORE2)
  Pour certains patients si risque compris de 7,5 à 9,9%.
• Avec ≥ 1 autre facteur de risque cardiovasculaire: dyslipidémie, diabète, hypertension artérielle, tabagisme

De plus il n’y a pas de bénéfice à initier une statine en prévention primaire à partir de 76 ans.

US Preventive Services Task Force. Statin Use for the Primary Prevention of Cardiovascular Disease in Adults: US Preventive Services Task Force Recommendation Statement. JAMA. 2022.

Statines et myalgies

Dans les essais contrôlés, moins de 0,1 % des sujets ont présenté de réelles myopathies (avec élévation des CPK) sous statine. Dans les deux bras statine et placebo, les myalgies étaient rapportées par 11,5 % des sujets.

Newman CB et al. Statin Safety and Associated Adverse Events: A Scientific Statement From the American Heart Association. 2019.

Chez des patients ayant arrêté leur traitement pour myalgies (douleurs musculaires), traités en aveugle et assignés dans 3 bras atorvastatine, placebo (aspects similaires) ou … rien, les effets secondaires étaient plus forts dans les bras ayant une prise de comprimé, mais similaires dans les groupes atorvastatine et placebo. La part attribuable des douleurs musculaires à un effet nocebo a été estimée à 90%.

Wood FA et al. N-of-1 Trial of a Statin, Placebo, or No Treatment to Assess Side Effects. N Engl J Med. 2020., corroborée par Cholesterol Treatment Trialists’ Collaboration 2022

Pas de différences entre les statines concernant la survenue de myalgies.
La survenue de myalgies survenue intervient durant la première année de traitement (sauf statine de haute intensité comme l’atorvastatine et la rosuvastatine).

Cholesterol Treatment Trialists’ Collaboration 2022

Au Danemark, les personnes ayant arrêté leur statine ont eu 26% d’infarctus du myocarde en plus et une surmortalité cardiovasculaire de 18% .

Sune Fallgaard Nielsen 2016