Stéatopathie métabolique (NAFLD) et sa forme agressive la stéatohépatite non alcoolique (NASH)

Stéatose hépatique non alcoolique, stéatohépatite métabolique, maladie du foie gras

AFEF • SNFGE • Mis à jour

Résumé des recommandations pour le généraliste

  • Stéatose hépatique et NASH sont les complications hépatiques du syndrome métabolique et sont des marqueurs de haut risque cardiovasculaire
  • Rechercher les diagnostics différentiels ou surajoutés (voir Diagnostic différentiel)
  • Dépister la NASH / stéatohépatite métabolique
    • Dépister annuellement si facteurs de risque: obésité, diabète de type 2, VIH avec lipodystrophie, cytolyse inexpliquée, stéatose échographique
    • par un score simple non invasif FIB-4 (calculé sur l’âge, les transaminases et les plaquettes ou le score NFS)
  • Prise en charge de la NASH: suivi hépatologique, perte de poids, correction des facteurs métaboliques et du risque cardiovasculaire voire analogues du GLP-1, surveillance non invasive

Stéatopathie métabolique (NAFLD)
ou stéatopathie non alcoolique, non-alcoholic fatty liver disease - NAFLD.
La stéatopathie métabolique est caractérisée par une accumulation de graisse intrahépatique. Les lésions sont différenciées selon la présence ou non d’inflammation hépatique: stéatose hépatique (NAFL) et stéatohépatite non alcoolique (NASH, forme aggressive) aboutissant à l’accumulation de fibrose hépatique.
Elle touche 1/4 de la population et est devenue la première cause de maladie chronique du foie.
Stéatose hépatique (NAFL)
La définition de la stéatose hépatique (ou stéatose métabolique) est histologique: accumulation d’acides gras (vacuoles de triglycérides) dans le cytoplasme des hépatocytes.
Elle survient surtout en contexte d’insulinorésistance et de syndrome métabolique (stéatose métabolique). L’évolution est classiquement bénigne avec toutefois un risque de développer des lésions de NASH de 20 à 30%. Cette évolution est lente, avec un changement de stade (de F1 à F4) tous les 7,1 ans.
Elle est associée à une surmortalité par maladies cardiovasculaires (x 1,5-6 d’événements) et hépatiques ainsi que les cancers.
La stéatose se complique également de: diabète type 2 et de maladie rénale chronique.
Stéatohépatite non-alcoolique (NASH)
ou stéatose hépatique non alcoolique ou stéatohépatite métabolique, aussi « maladie du foie gras ».
en anglais Non-alcoholic steatohepatitis (NASH)
Stéatose hépatique avec inflammation lobulaire avec une consommation d’alcool inférieure 20 g/j femme et 30 g/j chez l’homme.
Les complications viennent du risque d’évolution vers la cirrhose (degré de fibrose coté de 0 à 4) et le carcinome hépatocellulaire (survient sur foie non cirrhotique dans 1/3 des cas). Les troubles du sommeil aggravent la NASH.

Facteurs de risque de NASH

Les responsables de l’inflammation hépatique sont principalement les éléments du syndrome métabolique:

  • Obésité morbide (7,7% ont une NASH)
    PBH systématique car 29% ont une fibrose sévère.
  • Diabète de type 2 (39% ont une NASH)
    PBH si stéatose échographique car 1/4 a une fibrose significative.
  • Cytolyse chronique inexpliquée (33% ont une NASH): PBH systématique
  • Infection VIH (20-56 % de NASH)
    PBH si ALAT > N, fibrose significative dans 1/6 à 1/3 des cas.

Épidémiologie de la stéatopathie métabolique en France

  • Première cause de maladie chronique du foie
  • Prévalence de la stéatopathie métabolique (NAFLD): 1/4 des Français
  • Parmi lesquels 20-30% développent une NASH: 2,3 millions (2016, et une prévision de 3,39 millions atteints en 2030)
  • Parmi lesquels 217.000 sont en fibrose avancée (F3-F4, cohorte CONSTANCES)
    avec risque de carcinome hépatocellulaire et décompensations hépatiques.

Abréviations

ELF®
Enhanced Liver Fibrosis score
NAFLD
Non alcoholic fatty liver disease ou stéatopathie métabolique
NASH
Non-alcoholic steatohepatitis ou stéatohépatite non alcoolique
NFS
NAFLD Fibrosis Score
PBH
ponction-biopsie hépatique

Diagnostic différentiel de la Stéatohépatite non alcoolique NASH

Diagnostics différentiels à écarter pour le diagnostic d’une stéatose hépatique non alcoolique (NASH):

  • Nutritionnel ou chirurgical
    • Jeûne prolongé
    • Malnutrition protéique
    • Bypass jéjuno-iléal
    • Nutrition parentérale totale
  • Alcool
  • Iatrogénie
    Corticoïdes, tamoxifène, inhibiteurs calciques, amiodarone, estrogènes, tétracyclines, antirétroviraux VIH.
  • Toxines industrielles
  • Hépatite C
  • Maladies génétiques ou métaboliques
    • Maladie de Wilson
    • Hypo-bétalipoprotéinémie, maladie de Weber-Christian, maladie de Wolman, maladie de dépôt des esters de cholestérol
    • Syndromes lipodystrophiques

Le plus souvent, la stéatopathie métabolique est découverte par des anomalies biologiques chroniques chez des sujets à risque métabolique:

  • Cytolyse (ASAT ou ALAT augmentées < 10 N)
    ASAT/ALAT > 1 fait suspecter une cirrhose.
  • Cholestase (GGT < 10 N)
  • Hyperferritinémie (< 1000 µg/L avec CST < 45%)
    10% ont une hépatosidérose dysmétabolique.
  • Cirrhose cryptogénique
    Les lésions histologiques de la NASH ne sont plus identifiables.
  • Terrain
    Surpoids/obésité (abdominale), diabète type 2, hypertension artérielle, dyslipidémie, syndrome d’apnées du sommeil.
  • Échographie hépatique avec foie hyperéchogène

Des transaminases normales n’empêchent pas une stéatopathie métabolique sévère

Chez qui dépister une NASH ?

Les critères cliniques prédictifs majeurs de fibrose hépatique sont l’âge à partir de 50 ans et un diabète type 2

Indications au dépistage de la NASH chez les sujets à risque élevé d’évolution vers la fibrose hépatique:

  • Obésité
  • Diabète de type 2
  • VIH avec lipodystrophie
  • Cytolyse hépatique inexpliquée (augmentation des transaminases)
  • Stéatose échographique

Dépistage possible en l’absence de consommation excessive d’alcool, d’hépatite B ou C ou de iatrogénie.

Comment dépister la fibrose hépatique causée par une NASH ?

  1. Dépister la fibrose hépatique avec le score FIB-4 (âge, transaminases et plaquettes) ou le NAFLD fibrosis score (NFS, non valable en cas de diabète)
  2. Si le score dépasse la valeur seuil (FIB-4 ≥ 1,3 ou 2 à partir de 65 ans), demander une analyse complémentaire au laboratoire: Fibromètre®, Fibrotest® ou ELF®
  3. Adresser au gastro-entérologue en cas de résultats en faveur d’une fibrose hépatique
  4. Répéter le dépistage tous les ans

Bilan complémentaire

  • NFS
  • ASAT, ALAT, GGT, PAL, bilirubine
  • TP
  • Glycémie à jeun
  • Bilan lipidique
  • Échographie hépatique

NB. PBH indiquée si: obésité morbide, diabète type 2 avec stéatose échographique, cytolyse chronique inexpliquée, infection VIH avec ALAT augmentées.

Pour en savoir plus: les marqueurs non invasifs de la fibrose hépatique

Marqueurs non invasifs de l’évaluation du foie pour éviter la ponction-biopsie hépatique (PBH):

  • Stéatose: échographie (lorsque stéatose > 30%), scanner (> 20%), CAP (> 5%), spectro-IRM (> 5%)
  • NASH: pas de marqueur spécifique
  • Fibrose
    • Biologique: FIB-4 (composite avec ASAT, ALAT, plaquettes), NAFLD Fibrosis Score (NFS, composite), Fibrotest®, Fibromètre®
    • Imagerie: FibroScan®, élasto-IRM

« … perdre 10% du poids du corps fait disparaître la stéatohépatite dans 90% des cas » (SNFGE)

La prise en charge de la stéatohépatite non alcoolique (NASH) repose sur la perte de poids (10%) et la correction de chacun des facteurs de risque cardiovasculaire / métabolique (tabac, hypertension, LDL, régime méditerranéen).

Les glitazones (non disponibles en France) et les analogues du GLP-1 améliorent la NASH.

Le suivi est réalisé avec les méthodes non invasives selon le niveau de fibrose hépatique:

  • F0 à F2: méthode non invasive tous les 3 ans (2 ans si +50 ans, diabète, hypertension, syndrome métabolique, cytolyse hépatique)
  • F3 à F4: même méthode mais annuelle
  • Cirrhose: suivi semestriel comme pour les autres hépatopathies chroniques

graph TB
  anomalie["Anomalie biologique
—
- Syndrome métabolique
- Cytolyse inexpliquée
(voir Facteur de risque)
- Cholestase
- Hyperferritinémie"] --> bilan
  style anomalie stroke:#4150f5, stroke-width:1px
  fdr["Facteur de risque de NASH
—
- Obésité
- Diabète type 2
- VIH avec lipodystrophie
- Stéatose échographique"] --> hautRisque("- Obésité morbide ?
- Diabète type 2 avec
stéatose échographique ?
- Infection VIH avec ALAT
augmentées ?
- Cytolyse chronique inexpliquée ?")
  hautRisque -- Non --> bilan
  hautRisque -- Oui envisager PBH--> gastro
  bilan("Compléter le bilan
—
- NFS, bilan hépatique, TP
- Glycémie, lipidique
- Échographie hépatique
- Sérologies VHB, VHC
± CST")
    bilan --> fib4[Score FIB-4 annuel]
      fib4 -- "< 1,3 | 2 si +65 ans" --> rhd("- Optimisation cardiovasculaire
- Perte 10% poids
- FIB-4 annuel")
      fib4 -- "≥ 1,3 | 2" --> nonInvasif("Compléter par Fibromètre®,
Fibrotest® ou ELF®")
        nonInvasif -- Négatif --> rhd
        nonInvasif -- Positif --> gastro(Gastro-entérologue)
    bilan -- Diagnostic différentiel --> differentiel("- Alcool
- Hépatites virales
ou iatrogènes
- Nutritionnel, chirurgical
- Génétique ou métabolique")
  style fdr stroke:#4150f5, stroke-width:1px
Figure. Prise en charge de la stéatohépatite non alcoolique (NASH). Dr JB Fron d'après AFEF 2020 et SNFGE/AFEF 2019.