Stéatopathie métabolique (NAFLD) et sa forme agressive la stéatohépatite non alcoolique (NASH)
Stéatose hépatique non alcoolique, stéatohépatite métabolique, maladie du foie gras
Résumé des recommandations pour le généraliste
- Stéatose hépatique et NASH sont les complications hépatiques du syndrome métabolique et sont des marqueurs de haut risque cardiovasculaire
- Rechercher les diagnostics différentiels ou surajoutés (voir Diagnostic différentiel)
- Dépister la NASH / stéatohépatite métabolique
- Dépister annuellement si facteurs de risque: obésité, diabète de type 2, VIH avec lipodystrophie, cytolyse inexpliquée, stéatose échographique
- par un score simple non invasif FIB-4 (calculé sur l’âge, les transaminases et les plaquettes ou le score NFS)
- Prise en charge de la NASH: suivi hépatologique, perte de poids, correction des facteurs métaboliques et du risque cardiovasculaire voire analogues du GLP-1, surveillance non invasive
- Stéatopathie métabolique (NAFLD)
- ou stéatopathie non alcoolique, non-alcoholic fatty liver disease - NAFLD.
- La stéatopathie métabolique est caractérisée par une accumulation de graisse intrahépatique. Les lésions sont différenciées selon la présence ou non d’inflammation hépatique: stéatose hépatique (NAFL) et stéatohépatite non alcoolique (NASH, forme aggressive) aboutissant à l’accumulation de fibrose hépatique.
- Elle touche 1/4 de la population et est devenue la première cause de maladie chronique du foie.
- Stéatose hépatique (NAFL)
- La définition de la stéatose hépatique (ou stéatose métabolique) est histologique: accumulation d’acides gras (vacuoles de triglycérides) dans le cytoplasme des hépatocytes.
- Elle survient surtout en contexte d’insulinorésistance et de syndrome métabolique (stéatose métabolique). L’évolution est classiquement bénigne avec toutefois un risque de développer des lésions de NASH de 20 à 30%. Cette évolution est lente, avec un changement de stade (de F1 à F4) tous les 7,1 ans.
- Elle est associée à une surmortalité par maladies cardiovasculaires (x 1,5-6 d’événements) et hépatiques ainsi que les cancers.
- La stéatose se complique également de: diabète type 2 et de maladie rénale chronique.
- Stéatohépatite non-alcoolique (NASH)
- ou stéatose hépatique non alcoolique ou stéatohépatite métabolique, aussi « maladie du foie gras ».
- en anglais Non-alcoholic steatohepatitis (NASH)
- Stéatose hépatique avec inflammation lobulaire avec une consommation d’alcool inférieure 20 g/j femme et 30 g/j chez l’homme.
- Les complications viennent du risque d’évolution vers la cirrhose (degré de fibrose coté de 0 à 4) et le carcinome hépatocellulaire (survient sur foie non cirrhotique dans 1/3 des cas). Les troubles du sommeil aggravent la NASH.
Facteurs de risque de NASH
Les responsables de l’inflammation hépatique sont principalement les éléments du syndrome métabolique:
- Obésité morbide (7,7% ont une NASH)
PBH systématique car 29% ont une fibrose sévère. - Diabète de type 2 (39% ont une NASH)
PBH si stéatose échographique car 1/4 a une fibrose significative. - Cytolyse chronique inexpliquée (33% ont une NASH): PBH systématique
- Infection VIH (20-56 % de NASH)
PBH si ALAT > N, fibrose significative dans 1/6 à 1/3 des cas.
Épidémiologie de la stéatopathie métabolique en France
- Première cause de maladie chronique du foie
- Prévalence de la stéatopathie métabolique (NAFLD): 1/4 des Français
- Parmi lesquels 20-30% développent une NASH: 2,3 millions (2016, et une prévision de 3,39 millions atteints en 2030)
- Parmi lesquels 217.000 sont en fibrose avancée (F3-F4, cohorte CONSTANCES)
avec risque de carcinome hépatocellulaire et décompensations hépatiques.
Abréviations
- AFEF
- Association Française pour l’Étude du Foie
- EASL
- European Association for the Study of the Liver
- ELF®
- Enhanced Liver Fibrosis score
- NAFLD
- Non alcoholic fatty liver disease ou stéatopathie métabolique
- NASH
- Non-alcoholic steatohepatitis ou stéatohépatite non alcoolique
- NFS
- NAFLD Fibrosis Score
- PBH
- ponction-biopsie hépatique
- SNFGE
- Société Nationale Française de Gastro-Entérologie
Diagnostic différentiel de la Stéatohépatite non alcoolique (NASH)
Diagnostics différentiels à écarter pour le diagnostic d’une stéatose hépatique non alcoolique (NASH):
- Nutritionnel ou chirurgical
- Jeûne prolongé
- Malnutrition protéique
- Bypass jéjuno-iléal
- Nutrition parentérale totale
- Alcool
- Iatrogénie
Corticoïdes, tamoxifène, inhibiteurs calciques, amiodarone, estrogènes, tétracyclines, antirétroviraux VIH. - Toxines industrielles
- Hépatite C
- Maladies génétiques ou métaboliques
- Maladie de Wilson
- Hypo-bétalipoprotéinémie, maladie de Weber-Christian, maladie de Wolman, maladie de dépôt des esters de cholestérol
- Syndromes lipodystrophiques
Le plus souvent, la stéatopathie métabolique est découverte par des anomalies biologiques chroniques chez des sujets à risque métabolique:
- Cytolyse (ASAT ou ALAT augmentées < 10 N)
ASAT/ALAT > 1 fait suspecter une cirrhose. - Cholestase (GGT < 10 N)
- Hyperferritinémie (< 1000 µg/L avec CST < 45%)
10% ont une hépatosidérose dysmétabolique. - Cirrhose cryptogénique
Les lésions histologiques de la NASH ne sont plus identifiables. - Terrain
Surpoids/obésité (abdominale), diabète type 2, hypertension artérielle, dyslipidémie, syndrome d’apnées du sommeil. - Échographie hépatique avec foie hyperéchogène
Des transaminases normales n’empêchent pas une stéatopathie métabolique sévère
Chez qui dépister une NASH (stéatohépatite non alcoolique) ?
Les critères cliniques prédictifs majeurs de fibrose hépatique sont l’âge à partir de 50 ans et un diabète type 2
Indications au dépistage de la NASH chez les sujets à risque élevé d’évolution vers la fibrose hépatique:
- Obésité
- Diabète de type 2
- VIH avec lipodystrophie
- Cytolyse hépatique inexpliquée (augmentation des transaminases)
- Stéatose échographique
Dépistage possible en l’absence de consommation excessive d’alcool, d’hépatite B ou C ou de iatrogénie.
Comment dépister la fibrose hépatique causée par une NASH ?
- Dépister la fibrose hépatique avec le score FIB-4 (âge, transaminases et plaquettes) ou le NAFLD fibrosis score (NFS, non valable en cas de diabète)
- Si le score dépasse la valeur seuil (FIB-4 ≥ 1,3 ou 2 à partir de 65 ans | NFS ≥ -1,455), demander une analyse complémentaire au laboratoire: Fibromètre®, Fibrotest® ou ELF®
- Adresser au gastro-entérologue en cas de résultats en faveur d’une fibrose hépatique
- Répéter le dépistage tous les ans
Bilan complémentaire
- NFS
- ASAT, ALAT, GGT, PAL, bilirubine
- TP
- Glycémie à jeun
- Bilan lipidique
- Échographie abdominale
NB. PBH indiquée si: obésité morbide, diabète type 2 avec stéatose échographique, cytolyse chronique inexpliquée, infection VIH avec ALAT augmentées.
Pour en savoir plus: les marqueurs non invasifs de la fibrose hépatique
Marqueurs non invasifs de l’évaluation du foie pour éviter la ponction-biopsie hépatique (PBH):
- Stéatose: échographie (lorsque stéatose > 30%), scanner (> 20%), CAP (> 5%), spectro-IRM (> 5%)
- NASH: pas de marqueur spécifique
- Fibrose
- Biologique: FIB-4 (composite avec ASAT, ALAT, plaquettes), NAFLD Fibrosis Score (NFS, composite), Fibrotest®, Fibromètre®
- Imagerie: FibroScan®, élasto-IRM
« … perdre 10% du poids du corps fait disparaître la stéatohépatite dans 90% des cas » (SNFGE)
La prise en charge de la stéatohépatite non alcoolique (NASH) repose sur la perte de poids (10%) et la correction de chacun des facteurs de risque cardiovasculaire / métabolique (tabac, hypertension, LDL, régime méditerranéen).
Les glitazones (non disponibles en France) et les analogues du GLP-1 améliorent la NASH.
- Suivi par le gastro-entérologue
- Aucune consommation d’alcool
- Perte de poids de 10%
- Arrêt du tabac
- Activité physique quotidienne
- Évaluer le risque cardiovasculaire (calcul du (Heart)SCORE2 (Android, iOS))
- Dépister des apnées du sommeil (dépistage si diabète)
Le suivi est réalisé avec les méthodes non invasives selon le niveau de fibrose hépatique:
- F0 à F2: méthode non invasive tous les 3 ans (2 ans si +50 ans, diabète, hypertension, syndrome métabolique, cytolyse hépatique)
- F3 à F4: même méthode mais annuelle
- Cirrhose: suivi semestriel comme pour les autres hépatopathies chroniques
graph TB anomalie["Anomalie biologique
—
- Syndrome métabolique
- Cytolyse inexpliquée
(voir Facteur de risque)
- Cholestase
- Hyperferritinémie"] --> bilan style anomalie stroke:#4150f5, stroke-width:1px fdr["Facteur de risque de NASH
—
- Obésité
- Diabète type 2
- VIH avec lipodystrophie
- Stéatose échographique"] --> hautRisque("- Obésité morbide ?
- Diabète type 2 avec
stéatose échographique ?
- Infection VIH avec ALAT
augmentées ?
- Cytolyse chronique inexpliquée ?") hautRisque -- Non --> bilan hautRisque -- Oui envisager PBH--> gastro bilan("Compléter le bilan
—
- NFS, bilan hépatique, TP
- Glycémie, lipidique
- Échographie hépatique
- Sérologies VHB, VHC
± CST") bilan --> fib4[Score FIB-4 annuel] fib4 -- "< 1,3 | 2 si +65 ans" --> rhd("- Optimisation cardiovasculaire
- Perte 10% poids
- FIB-4 annuel") fib4 -- "≥ 1,3 | 2" --> nonInvasif("Compléter par Fibromètre®,
Fibrotest® ou ELF®") nonInvasif -- Négatif --> rhd nonInvasif -- Positif --> gastro(Gastro-entérologue) bilan -- Diagnostic différentiel --> differentiel("- Alcool
- Hépatites virales
ou iatrogènes
- Nutritionnel, chirurgical
- Génétique ou métabolique") style fdr stroke:#4150f5, stroke-width:1px
