Syndrome d'apnées obstructives du sommeil

Apnées du sommeil

SFRMS AASM HAS Mis à jour Relecture Dr S. LAUNOIS (SFRMS/SPLF)

Tous mes remerciements au Dr S. LAUNOIS (SFRMS/SPLF) pour sa relecture attentive.

Résumé des recommandations

  • Suspecter devant: sommeil non réparateur, somnolence, fatigue, hypertension non contrôlée, reflux nocturne
  • Dépister systématiquement si obésité, diabète, FA, maladie cardiovasculaire …
  • Dépister par le questionnaire STOP-BANG ou les 8 questions (voir Comment dépister … )
  • Probabilité forte de SAOS avec somnolence inexpliquée malgré une polygraphie normale: réaliser une polysomnographie
  • La PPC doit être utilisée ≥ 4h/nuit et renouvelée au bout de 3 ans par le médecin traitant

Syndrome d’apnée du sommeil (SAS)
Survenue pendant le sommeil d’interruptions anormalement fréquentes de la ventilation (apnées) ou de la réduction de celle-ci (hypopnées), entraînant une hypoxémie et des micro-éveils associés à des symptômes.
Il a une origine obstructive (SAOS), centrale (SACS) ou mixte.

Les complications des apnées du sommeil sont nombreuses et sévères:

  • Coronaropathie et insuffisance cardiaque (+50%)
    HTA diastolique, nocturne et résistante (> 60% des HTA résistantes).
  • Accidents vasculaires cérébraux (x 2-3)
  • Fibrillation atriale
  • Insulinorésistance
  • Troubles de la concentration et de l’humeur
  • Reflux gastro-œsophagien
  • Accidents de la route (x 2-7)
  • Altération de la qualité de vie
  • Décès

Le traitement des apnées réduit significativement les risques.

Index Apnées-Hypopnées (IAH)
(Apnea-hypopnea index AHI)
Le comptage est électro-physiologique et définit la sévérité du SAS. On ne considère que les IAH ≥ 15.
Il est calculé comme la somme des événements d’apnées et d’hypopnées = nombre d’apnées + nombre d’hypopnées / nombre d’heures de sommeil enregistrés.
Insomnie
Trouble persistant portant sur l’initiation, la durée, le maintien ou la qualité du sommeil, qui se manifeste en dépit de circonstances et d’occasions satisfaisantes pour le sommeil et qui retentit sur le fonctionnement de la personne au cours de la journée.
Somnolence diurne
Incapacité à rester éveillé et alerte pendant les périodes de veille majeures de la journée, ce qui entraîne des épisodes de besoin irrépressible de dormir ou des accès de somnolence ou de sommeil non intentionnels.
Hypersomnolence
Symptôme d’une somnolence excessive.
Hypersomnie
Se rapporte à des maladies spécifiques.

Facteurs de risque d’apnées du sommeil

  • Surpoids ou obèse
  • Homme
  • Âge
  • Cou large (≥ 43 cm homme - 41 cm femme)
  • Ménopause
  • Maladies des tissus mous
  • Trisomie 21
  • Volumineuses végétations adénoïdes ou amygdales
  • Rétro ou micrognathie
  • Antécédent familial de SAOS
  • Acromégalie
  • Hypothyroïdie
  • Tabagisme
  • Congestion nasale ou rhinite chronique

Comorbidités des apnées du sommeil

Abréviations en médecine du sommeil

AASM
American Academy of Sleep Medicine
IA
index d’apnée (par heure de sommeil)
PV
polygraphie ventilatoire (ou PGR pour la HAS)
SJSR
syndrome des jambes sans repos (PLMD, Periodic limb movement disorder
MPJS
mouvements périodiques des jambes pendant le sommeil (PLMS, Periodic limb movement during sleep)
REM
Rapid eye movement ou phase de sommeil paradoxal
SAOS
syndrome d’apnées obstructives du sommeil (ex-SAHOS)
SFRMS
Société Française de Recherche en Médecine du Sommeil
SHRVAS
Syndrome de haute résistance des voies aériennes supérieures
TILE
test itératif de latence à l’endormissement. Test de mesure objective de la somnolence.
TRS
troubles respiratoires du sommeil
VEMS
volume expiratoire maximal pendant la 1re seconde

Épidémiologie

Les apnées du sommeil sont fréquentes et très rarement diagnostiquées:

  • Prévalence
    • US: 14% des hommes et 9% des femmes (Peppard AJE 2013) et jusqu’à 50% des hommes adultes (Heinzer 2015)
    • France: 4% de la population (HAS)
    • 1 à 4% des enfants
  • 82% des hommes et 92% des femmes ne sont pas diagnostiqués
  • 60% des SAOS modérés à sévères sont attribuables au surpoids
  • De 18 à 53% des diabétiques ont un SAOS modéré à sévère

Liste des centres homologués SFRMS par région

Score validé le plus puissant pour le dépistage des apnées du sommeil.
NB. Il ne doit pas être utilisé en cas de diabète.

Entendu à travers les portes ou coups de coude du partenaire.

Fatigué, épuisé ou somnolent (ex: s'endormir au volant).

Observation de pauses, étouffement ou suffocation pendant le sommeil.

Score STOP-BANG

0

Faible risque de SAOS

Chung F et al. J Clin Sleep Med. 2014 Sep 15; 10(9): 951–958. et STOP-BANG (BE-fre) 22MAY2015 FINAL (PDF)

Score avec le meilleur compromis vitesse/sensibilité.

Entendu à travers les portes ou coups de coude du partenaire.

Fatigué, épuisé ou somnolent (ex: s'endormir au volant).

Observation de pauses, étouffement ou suffocation pendant le sommeil.

Score STOP

0

Bas risque de SAOS

Chung F. et al. STOP Questionnaire: A Tool to Screen Patients for Obstructive Sleep Apnea. Anesthesiology 2008; 108:812–821.

Seules questions validées pour le dépistage du SAOS en cas de diabète.
Utilisable aussi en l'absence de diabète.

Entendu à travers les portes ou coups de coude du partenaire.

SFD, SFRMS, SPLF. Prise en charge du syndrome d'apnées obstructives du sommeil chez la personne vivant avec un diabète : contexte, dépistage, indications et modalités de traitement. MMM septembre 2018. (PDF)

Score

0

Pas de recherche de SAOS

Dépistage systématique des apnées du sommeil

Personnes à haut risque d’apnées du sommeil

Indications selon SPLF 2010

Échelle de somnolence d’Epworth

Epworth sleepiness scale - ESS

Échelle auto-administrée pour objectiver la somnolence diurne. Il n’est pas performant pour le dépistage du SAOS.
Il est utile d’avoir une confirmation du score par un proche.

Toute suspicion de SAOS doit être confirmée par un enregistrement du sommeil (polygraphie voire polysomnographie).

Interrogatoire

  • Facteurs de risque cardiovasculaires
  • Antécédents cardiovasculaires
    AVC, FA, IC, diabète, HTA…
  • Antécédents familiaux
  • Facteurs aggravants
    Liste des médicaments, rhinite chronique.
  • Symptômes diurnes
    • Sommeil non réparateur
    • Somnolence diurne excessive (15-50%)
    • Fatigue
    • Troubles mnésiques ou de la concentration
    • Troubles de la libido
    • Céphalées matinales (12-18%)
  • Symptômes nocturnes
    • Ronflements
      Sévères et quotidiens (50-60%).
    • Réveils fréquents
    • Pauses respiratoires
      Constatées par l’entourage (10-15%).
    • Sensation d’étouffement ou de suffocation pendant le sommeil
    • Reflux gastro-œsophagien nocturne (50-75%)
    • Agitation nocturne
    • Insomnie
    • Nycturie (≥ 2/nuit, 30%)
  • Autres symptômes
    • Durée totale de sommeil
    • Perturbations du sommeil du partenaire
    • Dyspnée de repos et d’effort
    • Sévérité de la somnolence et score à l’Epworth
  • Signes d’autres pathologies du sommeil
    • Besoin impérieux de bouger les jambes par paresthésies
      Aggravation au repos surtout couché, amélioration à l’activité, rythme nycthéméral).
    • Périodes de sommeil irrépressibles
  • Signes différentiels
    • Syndrome dépressif
    • Traitement sédatif
      Psychotrope, opioïdes.
    • Mauvaise hygiène de sommeil
    • Dette de sommeil
    • Affection neurologique
      Narcolepsie, hypersomnie idiopathique.
    • Asthme nocturne
    • Douleurs
      Rhumatismales, artéritiques, polynévrite ou neurologiques.
    • Dysthyroïdie
  • Qualité de Vie

Examen clinique

  • Poids, taille, IMC, périmètre abdominal et cervical
  • Examen ORL
    • Rétrognatisme
    • Macroglossie
    • Hypertrophie du palais mou et de ses piliers avec hypertrophie de la luette
    • Hypertrophie des amygdales
    • Obstruction nasale
  • Score de Mallampati modifié
  • Examen cardio-respiratoire
    Pression artérielle aux 2 bras avec pouls, SpO2.
    Auscultation cardiaque et vasculaire.

Diagnostic différentiel du syndrome obstructif d’apnées du sommeil:

  • Du ronflement
    Ronflement isolé.
  • De la somnolence diurne
    Narcolepsie, hypersomnie idiopathique, dette de sommeil, syndrome obésité-hypoventilation.
  • De dyspnée nocturne
    Attaques de paniques nocturnes, RGO, asthme, insuffisance cardiaque, angor nocturne.
  • Des apnées
    Syndrome d’apnées centrales du sommeil (SACS).

Bilan des facteurs de risque cardiovasculaires

Polygraphie ventilatoire et polysomnographie

La prescription et l’interprétation relèvent d’un médecin formé à la médecine du sommeil.

Polygraphie ventilatoire voire polysomnographie en cas de suspicion de pathologies neurologiques associées.

En cas de somnolence avec suspicion forte de SAOS, une polygraphie normale n’exclut pas le diagnostic et doit faire pratiquer une polysomnographie (25-50% de faux négatifs, Gottlieb 2020)

Gaz du sang

Indiqué pour tout SAOS avec:

  • BPCO, trouble ventilatoire obstructif
  • Obésité ≥ grade 2 (35 kg/m²)
  • Sp02 éveil < 94%

Épreuves fonctionnelles respiratoires EFR

Le SAOS ne s’accompagne d’aucune perturbation spirométrique ou gazométrique diurne.

Proposer des EFR à tout patient SAOS si:

  • Fumeur ou ex-fumeur
  • Obèse
  • Symptômes respiratoires, dyspnée d’effort

Autres explorations du sommeil

D’autres tests peuvent être demandés selon les suspicions cliniques:

  • Test Itératif de latence d’endormissement (TILE)
    Test lourd et coûteux d’évaluation objective de la somnolence diurne.
  • Test de maintien d’éveil (TME)
    Évaluation objective de la capacité de résistance à l’endormissement dans des conditions passives.

Le traitement spécifique relève exclusivement du spécialiste.
Il consiste en une ventilation à pression positive continue (PPC) ou un orthèse d’avancée mandibulaire (OAM).

Mesures générales

Recommandations générales pour la prise en charge des apnées du sommeil:

  • Perte de poids si surpoids
    Améliore l’IAH et les désaturations.
    • Chirurgie bariatrique si IMC ≥ 35 avant 65 ans (HAS 2009 obésité)
  • Activité physique régulière
  • Évaluer le bénéfice/risque d’une chirurgie bariatrique chez les sujets obèses (35 kg/m²)
  • Traitement d’une rhinite chronique/obstruction nasale associée
  • Arrêt du tabac
    N’améliore pas le SAOS mais réduit l’impact des comorbidités.
  • Réduire la consommation d’alcool
  • Réduire la consommation d’hypnotiques
  • SAOS positionnel: dormir sur le côté
  • Dépister une dépression
  • Proposer des parcours d’éducation thérapeutique

Les grands principes à connaître

  1. Principe de la PPC
    Le maintien d’une pression permanente dans les voies aériennes prévient le collapsus du pharynx pendant le sommeil et donc toute interruption des débits d’air.
  2. La PPC doit être utilisée au moins 4 heures par nuit
  3. La PPC peut être renouvelée par le médecin traitant au bout de 3 ans
    • Après 3 ans de traitement, le médecin traitant peut renouveler la demande d’entente préalable de la PPC
    • Conditions: observance des 12 derniers mois (≥ 112 heures sur 10 mois et ≥ 56 heures sur les 2 restants)
    • Les données d’observance sont fournies par le prestataire

En savoir plus sur le traitement du SAOS

Indications françaises à traiter le SAOS

Le patient doit remplir les conditions du Journal Officiel 07/2017 (PDF) pour bénéficier d’une prise en charge de la PPC par l’Assurance Maladie:

  • ≥ 3 symptômes parmi: somnolence diurne, ronflements sévères et quotidiens, sensation d’étouffement ou de suffocation pendant le sommeil, fatigue diurne, nycturie, céphalées matinales
  • SAOS sévère (IAH ≥ 30)
  • OU SAOS modéré (15 ≤ IAH < 30) avec:
    • somnolence diurne sévère et/ou risque accidentel pouvant entraîner un dommage corporel direct ou indirect
    • OU maladie cardiovasculaire ou respiratoire grave (HTA résistante, FA, IC symptomatique, coronaropathie haut risque, AVC, BPCO sévère, asthme mal contrôlé)

Choix préférentiel de la PPC si:

  • SAOS sévère
  • SAOS modéré avec sommeil de mauvaise qualité (≥ 10 micro-éveils/h = RDI ≥ 25)
    OU maladie cardio-vasculaire grave associée (HTA résistante, FA récidivante, IVG sévère, coronaropathie non contrôlée, ATCD d’AVC).

On propose l’OAM en cas de refus ou d’intolérance à la PPC et pour les autres cas de SAOS modéré:

  • Patient ronfleur sans SAOS
  • SAOS léger
  • Patient SAOS refusant ou ne tolérant par sa PPC

AASM 2015 OAM

Une surveillance dentaire régulière est nécessaire avec l’orthèse d’avancée mandibulaire.

Conditions de remboursement français de la PPC

  • Respect des indications et:
    • Utilisation de la machine ≥ 3 heures/24h
    • Efficacité de la PPC constatée
  • Prescription initiale par un diplômé du DIU Sommeil ou pneumologue, valable 4 mois
  • Renouvellement au bout de 4 mois pour une durée de 1 an
  • Renouvellement possible au bout de 3 ans par le médecin traitant
    si peut consulter observance des 12 derniers mois (≥ 112 heures sur 10 mois et ≥ 56h sur les 2 autres)
  • Remboursable à 65%
  • Nécessite une demande d’entente préalable par le spécialiste avec renouvellement annuel si respect des conditions ci-dessus

HAS 2014

Améliorer l’observance de la PPC

Chaque élément permet d’augmenter l’observance de 30 minutes par nuit:

  • Rappeler les risques du SAOS
  • Insister sur les bénéfices du traitement
    Amélioration de la qualité de vie, somnolence diurne et autres symptômes, sensibilité à l’insuline, réduction HTA, risque cardiovasculaire et risque d’AVP.
  • Relever les désagréments du traitement pour résoudre les écueils

Rappeler que la PPC doit être utilisée au moins 4 heures par nuit.

Contrôle de l’efficacité du traitement du SAOS

  • Observance
  • Somnolence diurne
    Évaluer avec l’échelle d’Epworth (PDF).
  • Insomnie
  • Céphalées matinales
  • Ronflements
  • Nycturie
  • Troubles cognitifs
  • Machine de PPC
    • IAH résiduel
    • Fuites
      En rapport avec un masque ou des pressions de ventilation inadaptées.

Contrôle des effets indésirables de la PPC

  • Irritation cutanée du visage
  • Intolérance nasale
    Rhinorrhée, éternuements, obstruction nasale.

Effets facilement réversibles par intervention du prestataire.
(Ajustement du masque, humidificateur, température de la chambre)

Environ 10% des patients peuvent avoir une somnolence résiduelle malgré un traitement adapté. Le suivi est spécialisé.

Critères diagnostiques pour le SAOS de l’adulte ICSD-3 2014

(A et B) ou C satisfont aux critères (ICSD-3 2014)

A. Présence ≥ 1 vrai parmi:

  1. Plainte de somnolence diurne, sommeil non réparateur, fatigue ou d’insomnie
  2. Le patient se réveille avec un arrêt de la respiration, haletant ou suffocant
  3. Ronflements habituels, interruptions de la respiration ou les 2 constatés par l’entourage durant le sommeil
  4. Comorbidités diagnostiquées: hypertension artérielle, troubles de l’humeur, troubles cognitifs, coronaropathie, AVC, insuffisance cardiaque congestive, fibrillation atriale, diabète type 2

B. Polysomnographie ou polygraphie ambulatoire mesure:
RDI ≥ 5 (événements respiratoires principalement obstructifs: apnées obstructives ou mixtes, hypopnées ou ERIM) par heure de sommeil (PSG) ou heure d’enregistrement (PV)

C. PSG ou PV ambulatoire mesurent:
RDI ≥ 15 (événements respiratoires principalement obstructifs: apnées, hypopnées ou ERIM) par heure de sommeil (PSG) ou heure d’enregistrement (PV)

Les critères pour le SAOS de l’enfant sont différents.

Classifications de la sévérité des troubles

Sévérité de la somnolence

AASM 1999, repris SPLF 2010

Légère
Somnolence indésirable ou épisodes de sommeil involontaire ayant peu de répercussion sur la vie sociale ou professionnelle et apparaissant pendant des activités nécessitant peu d’attention (regarder la télévision, lire, être passager d’une voiture).
Modérée
Somnolence indésirable ou épisodes de sommeil involontaire ayant une répercussion modérée sur la vie sociale ou professionnelle et apparaissant pendant des activités nécessitant plus d’attention (concert, réunion).
Sévère
Somnolence indésirable ou épisodes de sommeil involontaire perturbant de façon importante la vie sociale ou professionnelle et apparaissant lors d’activités de la vie quotidienne (manger, tenir une conversation, marcher, conduire).

Sévérité des événements obstructifs respiratoires

AASM Chicago 1997

Apnées obstructives du sommeil:

  • Pas d’apnées obstructives du sommeil
    IAH < 5
  • Légère (mild)
    5 ≤ IAH < 15
  • Modérée (moderate)
    15 ≤ IAH < 30 Sévère (severe)
    IAH ≥ 30

Les évolutions successives de la définition des hypopnées par l’AASM entraîne de grands reclassements des groupes de patients par modifications profondes de l’IAH. En effet, le score a été établi avec des capteurs de l’époque et n’incluait pas les micro-éveils (ERIM).

Qui peut être médecin du sommeil?

Accessible par Diplôme Inter-Universitaire aux docteurs en médecine, dentaire ou pharmacie ou internes en médecine, étrangers titulaires de diplômes équivalents.

À lire

Kapur VK et al. Clinical Practice Guideline for Diagnostic Testing for Adult Obstructive Sleep Apnea: An American Academy of Sleep Medicine Clinical Practice Guideline. J Clin Sleep Med. 2017.