Syndrome d'apnées obstructives du sommeil
Apnées du sommeil
Tous mes remerciements au Dr S. LAUNOIS (SFRMS/SPLF) pour sa relecture attentive.
Résumé des recommandations
- Suspecter devant: sommeil non réparateur, somnolence, fatigue, hypertension non contrôlée, reflux nocturne
- Dépister systématiquement si obésité, diabète, FA, maladie cardiovasculaire …
- Dépister par le questionnaire STOP-BANG ou les 8 questions (voir Comment dépister … )
- Probabilité forte de SAOS avec somnolence inexpliquée malgré une polygraphie normale: réaliser une polysomnographie
- La PPC doit être utilisée ≥ 4h/nuit et renouvelée au bout de 3 ans par le médecin traitant
- Syndrome d’apnée du sommeil (SAS)
- Survenue pendant le sommeil d’interruptions anormalement fréquentes de la ventilation (apnées) ou de la réduction de celle-ci (hypopnées), entraînant une hypoxémie et des micro-éveils associés à des symptômes.
Il a une origine obstructive (SAOS), centrale (SACS) ou mixte.
Les complications des apnées du sommeil sont nombreuses et sévères:
- Coronaropathie et insuffisance cardiaque (+50%)
HTA diastolique, nocturne et résistante (> 60% des HTA résistantes). - Accidents vasculaires cérébraux (x 2-3)
- Fibrillation atriale
- Insulinorésistance
- Troubles de la concentration et de l’humeur
- Reflux gastro-œsophagien
- Accidents de la route (x 2-7)
- Altération de la qualité de vie
- Décès
Le traitement des apnées réduit significativement les risques.
- Index Apnées-Hypopnées (IAH)
- (Apnea-hypopnea index AHI)
- Le comptage est électro-physiologique et définit la sévérité du SAS. On ne considère que les IAH ≥ 15.
- Il est calculé comme la somme des événements d’apnées et d’hypopnées = nombre d’apnées + nombre d’hypopnées / nombre d’heures de sommeil enregistrés.
- Insomnie
- Trouble persistant portant sur l’initiation, la durée, le maintien ou la qualité du sommeil, qui se manifeste en dépit de circonstances et d’occasions satisfaisantes pour le sommeil et qui retentit sur le fonctionnement de la personne au cours de la journée.
- Somnolence diurne
- Incapacité à rester éveillé et alerte pendant les périodes de veille majeures de la journée, ce qui entraîne des épisodes de besoin irrépressible de dormir ou des accès de somnolence ou de sommeil non intentionnels.
- Hypersomnolence
- Symptôme d’une somnolence excessive.
- Hypersomnie
- Se rapporte à des maladies spécifiques.
Facteurs de risque d’apnées du sommeil
- Surpoids ou obèse
- Homme
- Âge
- Cou large (≥ 43 cm homme - 41 cm femme)
- Ménopause
- Maladies des tissus mous
- Trisomie 21
- Volumineuses végétations adénoïdes ou amygdales
- Rétro ou micrognathie
- Antécédent familial de SAOS
- Acromégalie
- Hypothyroïdie
- Tabagisme
- Congestion nasale ou rhinite chronique
Comorbidités des apnées du sommeil
- BPCO (20%)
- Diabète de type 2 (15-30%)
40-70% des DT2 ont un SAOS. - 60% des insuffisants cardiaques ont une forme d’apnées du sommeil
Abréviations en médecine du sommeil
- AASM
- American Academy of Sleep Medicine
- IA
- index d’apnée (par heure de sommeil)
- PV
- polygraphie ventilatoire (ou PGR pour la HAS)
- SJSR
- syndrome des jambes sans repos (PLMD, Periodic limb movement disorder
- MPJS
- mouvements périodiques des jambes pendant le sommeil (PLMS, Periodic limb movement during sleep)
- REM
- Rapid eye movement ou phase de sommeil paradoxal
- SAOS
- syndrome d’apnées obstructives du sommeil (ex-SAHOS)
- SFRMS
- Société Française de Recherche en Médecine du Sommeil
- SHRVAS
- Syndrome de haute résistance des voies aériennes supérieures
- TILE
- test itératif de latence à l’endormissement. Test de mesure objective de la somnolence.
- TRS
- troubles respiratoires du sommeil
- VEMS
- volume expiratoire maximal pendant la 1re seconde
Épidémiologie
Les apnées du sommeil sont fréquentes et très rarement diagnostiquées:
- Prévalence
- US: 14% des hommes et 9% des femmes (Peppard AJE 2013) et jusqu’à 50% des hommes adultes (Heinzer 2015)
- France: 4% de la population (HAS)
- 1 à 4% des enfants
- 82% des hommes et 92% des femmes ne sont pas diagnostiqués
- 60% des SAOS modérés à sévères sont attribuables au surpoids
- De 18 à 53% des diabétiques ont un SAOS modéré à sévère
Liste des centres homologués SFRMS par région
Score validé le plus puissant pour le dépistage des apnées du sommeil.
NB. Il ne doit pas être utilisé en cas de diabète.
Entendu à travers les portes ou coups de coude du partenaire.
Fatigué, épuisé ou somnolent (ex: s'endormir au volant).
Observation de pauses, étouffement ou suffocation pendant le sommeil.
Score STOP-BANG
Faible risque de SAOS
Chung F et al. J Clin Sleep Med. 2014 Sep 15; 10(9): 951–958. et STOP-BANG (BE-fre) 22MAY2015 FINAL (PDF)
Score avec le meilleur compromis vitesse/sensibilité.
Entendu à travers les portes ou coups de coude du partenaire.
Fatigué, épuisé ou somnolent (ex: s'endormir au volant).
Observation de pauses, étouffement ou suffocation pendant le sommeil.
Score STOP
Bas risque de SAOS
Chung F. et al. STOP Questionnaire: A Tool to Screen Patients for Obstructive Sleep Apnea. Anesthesiology 2008; 108:812–821.
Seules questions validées pour le dépistage du SAOS en cas de diabète.
Utilisable aussi en l'absence de diabète.
Entendu à travers les portes ou coups de coude du partenaire.
SFD, SFRMS, SPLF. Prise en charge du syndrome d'apnées obstructives du sommeil chez la personne vivant avec un diabète : contexte, dépistage, indications et modalités de traitement. MMM septembre 2018. (PDF)
Score
Pas de recherche de SAOS
Dépistage systématique des apnées du sommeil
Personnes à haut risque d’apnées du sommeil
- Obèse ≥ 35 kg/m²
- Diabète type 2 (65-85%)
Surtout si hypertension résistante, insuffisance rénale d’évolution rapide, rétinopathie, forte insulinorésistance, chauffeur professionnel (SFD 2019) - Diabète type 1 (SFD 2019)
- Maladie cardiovasculaire
- Coronaropathie
- AVC (71%)
- Hypertension artérielle résistante (73-82%)
- Insuffisance respiratoire
- Insuffisance cardiaque
- Fibrillation atriale (76-85%)
- Arythmies nocturnes
- HTAP
- Chauffeurs professionnels (ou métiers à risque)
- Pré-opératoire de chirurgie bariatrique (71-77%)
Indications selon SPLF 2010
Échelle de somnolence d’Epworth
Epworth sleepiness scale - ESS
Échelle auto-administrée pour objectiver la somnolence diurne. Il n’est pas performant pour le dépistage du SAOS.
Il est utile d’avoir une confirmation du score par un proche.
Interrogatoire
- Facteurs de risque cardiovasculaires
- Antécédents cardiovasculaires
AVC, FA, IC, diabète, HTA… - Antécédents familiaux
- Facteurs aggravants
Liste des médicaments, rhinite chronique. - Symptômes diurnes
- Sommeil non réparateur
- Somnolence diurne excessive (15-50%)
- Fatigue
- Troubles mnésiques ou de la concentration
- Troubles de la libido
- Céphalées matinales (12-18%)
- Symptômes nocturnes
- Ronflements
Sévères et quotidiens (50-60%). - Réveils fréquents
- Pauses respiratoires
Constatées par l’entourage (10-15%). - Sensation d’étouffement ou de suffocation pendant le sommeil
- Reflux gastro-œsophagien nocturne (50-75%)
- Agitation nocturne
- Insomnie
- Nycturie (≥ 2/nuit, 30%)
- Ronflements
- Autres symptômes
- Durée totale de sommeil
- Perturbations du sommeil du partenaire
- Dyspnée de repos et d’effort
- Sévérité de la somnolence et score à l’Epworth
- Signes d’autres pathologies du sommeil
- Besoin impérieux de bouger les jambes par paresthésies
Aggravation au repos surtout couché, amélioration à l’activité, rythme nycthéméral). - Périodes de sommeil irrépressibles
- Besoin impérieux de bouger les jambes par paresthésies
- Signes différentiels
- Syndrome dépressif
- Traitement sédatif
Psychotrope, opioïdes. - Mauvaise hygiène de sommeil
- Dette de sommeil
- Affection neurologique
Narcolepsie, hypersomnie idiopathique. - Asthme nocturne
- Douleurs
Rhumatismales, artéritiques, polynévrite ou neurologiques. - Dysthyroïdie
- Qualité de Vie
Examen clinique
- Poids, taille, IMC, périmètre abdominal et cervical
- Examen ORL
- Rétrognatisme
- Macroglossie
- Hypertrophie du palais mou et de ses piliers avec hypertrophie de la luette
- Hypertrophie des amygdales
- Obstruction nasale
- Score de Mallampati modifié
- Examen cardio-respiratoire
Pression artérielle aux 2 bras avec pouls, SpO2.
Auscultation cardiaque et vasculaire.
Diagnostic différentiel du syndrome obstructif d’apnées du sommeil:
- Du ronflement
Ronflement isolé. - De la somnolence diurne
Narcolepsie, hypersomnie idiopathique, dette de sommeil, syndrome obésité-hypoventilation. - De dyspnée nocturne
Attaques de paniques nocturnes, RGO, asthme, insuffisance cardiaque, angor nocturne. - Des apnées
Syndrome d’apnées centrales du sommeil (SACS).
Polygraphie ventilatoire et polysomnographie
La prescription et l’interprétation relèvent d’un médecin formé à la médecine du sommeil.
Polygraphie ventilatoire voire polysomnographie en cas de suspicion de pathologies neurologiques associées.
Gaz du sang
Indiqué pour tout SAOS avec:
- BPCO, trouble ventilatoire obstructif
- Obésité ≥ grade 2 (35 kg/m²)
- Sp02 éveil < 94%
Épreuves fonctionnelles respiratoires EFR
Le SAOS ne s’accompagne d’aucune perturbation spirométrique ou gazométrique diurne.
Proposer des EFR à tout patient SAOS si:
- Fumeur ou ex-fumeur
- Obèse
- Symptômes respiratoires, dyspnée d’effort
Autres explorations du sommeil
D’autres tests peuvent être demandés selon les suspicions cliniques:
- Test Itératif de latence d’endormissement (TILE)
Test lourd et coûteux d’évaluation objective de la somnolence diurne. - Test de maintien d’éveil (TME)
Évaluation objective de la capacité de résistance à l’endormissement dans des conditions passives.
Le traitement spécifique relève exclusivement du spécialiste.
Il consiste en une ventilation à pression positive continue (PPC) ou un orthèse d’avancée mandibulaire (OAM).
Mesures générales
Recommandations générales pour la prise en charge des apnées du sommeil:
- Perte de poids si surpoids
Améliore l’IAH et les désaturations.- Chirurgie bariatrique si IMC ≥ 35 avant 65 ans (HAS 2009 obésité)
- Activité physique régulière
- Évaluer le bénéfice/risque d’une chirurgie bariatrique chez les sujets obèses (35 kg/m²)
- Traitement d’une rhinite chronique/obstruction nasale associée
- Arrêt du tabac
N’améliore pas le SAOS mais réduit l’impact des comorbidités. - Réduire la consommation d’alcool
- Réduire la consommation d’hypnotiques
- SAOS positionnel: dormir sur le côté
- Dépister une dépression
- Proposer des parcours d’éducation thérapeutique
Les grands principes à connaître
- Principe de la PPC
Le maintien d’une pression permanente dans les voies aériennes prévient le collapsus du pharynx pendant le sommeil et donc toute interruption des débits d’air. - La PPC doit être utilisée au moins 4 heures par nuit
- La PPC peut être renouvelée par le médecin traitant au bout de 3 ans
- Après 3 ans de traitement, le médecin traitant peut renouveler la demande d’entente préalable de la PPC
- Conditions: observance des 12 derniers mois (≥ 112 heures sur 10 mois et ≥ 56 heures sur les 2 restants)
- Les données d’observance sont fournies par le prestataire
En savoir plus sur le traitement du SAOS
Indications françaises à traiter le SAOS
Le patient doit remplir les conditions du Journal Officiel 07/2017 (PDF) pour bénéficier d’une prise en charge de la PPC par l’Assurance Maladie:
- ≥ 3 symptômes parmi: somnolence diurne, ronflements sévères et quotidiens, sensation d’étouffement ou de suffocation pendant le sommeil, fatigue diurne, nycturie, céphalées matinales
- SAOS sévère (IAH ≥ 30)
- OU SAOS modéré (15 ≤ IAH < 30) avec:
- somnolence diurne sévère et/ou risque accidentel pouvant entraîner un dommage corporel direct ou indirect
- OU maladie cardiovasculaire ou respiratoire grave (HTA résistante, FA, IC symptomatique, coronaropathie haut risque, AVC, BPCO sévère, asthme mal contrôlé)
Choix préférentiel de la PPC si:
- SAOS sévère
- SAOS modéré avec sommeil de mauvaise qualité (≥ 10 micro-éveils/h = RDI ≥ 25)
OU maladie cardio-vasculaire grave associée (HTA résistante, FA récidivante, IVG sévère, coronaropathie non contrôlée, ATCD d’AVC).
On propose l’OAM en cas de refus ou d’intolérance à la PPC et pour les autres cas de SAOS modéré:
- Patient ronfleur sans SAOS
- SAOS léger
- Patient SAOS refusant ou ne tolérant par sa PPC
AASM 2015 OAM
Une surveillance dentaire régulière est nécessaire avec l’orthèse d’avancée mandibulaire.
Conditions de remboursement français de la PPC
- Respect des indications et:
- Utilisation de la machine ≥ 3 heures/24h
- Efficacité de la PPC constatée
- Prescription initiale par un diplômé du DIU Sommeil ou pneumologue, valable 4 mois
- Renouvellement au bout de 4 mois pour une durée de 1 an
- Renouvellement possible au bout de 3 ans par le médecin traitant
si peut consulter observance des 12 derniers mois (≥ 112 heures sur 10 mois et ≥ 56h sur les 2 autres) - Remboursable à 65%
- Nécessite une demande d’entente préalable par le spécialiste avec renouvellement annuel si respect des conditions ci-dessus
Améliorer l’observance de la PPC
Chaque élément permet d’augmenter l’observance de 30 minutes par nuit:
- Rappeler les risques du SAOS
- Insister sur les bénéfices du traitement
Amélioration de la qualité de vie, somnolence diurne et autres symptômes, sensibilité à l’insuline, réduction HTA, risque cardiovasculaire et risque d’AVP. - Relever les désagréments du traitement pour résoudre les écueils
Rappeler que la PPC doit être utilisée au moins 4 heures par nuit.
Contrôle de l’efficacité du traitement du SAOS
- Observance
- Somnolence diurne
Évaluer avec l’échelle d’Epworth (PDF). - Insomnie
- Céphalées matinales
- Ronflements
- Nycturie
- Troubles cognitifs
- Machine de PPC
- IAH résiduel
- Fuites
En rapport avec un masque ou des pressions de ventilation inadaptées.
Contrôle des effets indésirables de la PPC
- Irritation cutanée du visage
- Intolérance nasale
Rhinorrhée, éternuements, obstruction nasale.
Effets facilement réversibles par intervention du prestataire.
(Ajustement du masque, humidificateur, température de la chambre)
Environ 10% des patients peuvent avoir une somnolence résiduelle malgré un traitement adapté. Le suivi est spécialisé.
Critères diagnostiques pour le SAOS de l’adulte ICSD-3 2014
(A et B) ou C satisfont aux critères (ICSD-3 2014)
A. Présence ≥ 1 vrai parmi:
- Plainte de somnolence diurne, sommeil non réparateur, fatigue ou d’insomnie
- Le patient se réveille avec un arrêt de la respiration, haletant ou suffocant
- Ronflements habituels, interruptions de la respiration ou les 2 constatés par l’entourage durant le sommeil
- Comorbidités diagnostiquées: hypertension artérielle, troubles de l’humeur, troubles cognitifs, coronaropathie, AVC, insuffisance cardiaque congestive, fibrillation atriale, diabète type 2
B. Polysomnographie ou polygraphie ambulatoire mesure:
RDI ≥ 5 (événements respiratoires principalement obstructifs: apnées obstructives ou mixtes, hypopnées ou ERIM) par heure de sommeil (PSG) ou heure d’enregistrement (PV)
C. PSG ou PV ambulatoire mesurent:
RDI ≥ 15 (événements respiratoires principalement obstructifs: apnées, hypopnées ou ERIM) par heure de sommeil (PSG) ou heure d’enregistrement (PV)
Les critères pour le SAOS de l’enfant sont différents.
Classifications de la sévérité des troubles
Sévérité de la somnolence
AASM 1999, repris SPLF 2010
- Légère
- Somnolence indésirable ou épisodes de sommeil involontaire ayant peu de répercussion sur la vie sociale ou professionnelle et apparaissant pendant des activités nécessitant peu d’attention (regarder la télévision, lire, être passager d’une voiture).
- Modérée
- Somnolence indésirable ou épisodes de sommeil involontaire ayant une répercussion modérée sur la vie sociale ou professionnelle et apparaissant pendant des activités nécessitant plus d’attention (concert, réunion).
- Sévère
- Somnolence indésirable ou épisodes de sommeil involontaire perturbant de façon importante la vie sociale ou professionnelle et apparaissant lors d’activités de la vie quotidienne (manger, tenir une conversation, marcher, conduire).
Sévérité des événements obstructifs respiratoires
AASM Chicago 1997
Apnées obstructives du sommeil:
- Pas d’apnées obstructives du sommeil
IAH < 5 - Légère (mild)
5 ≤ IAH < 15 - Modérée (moderate)
15 ≤ IAH < 30 Sévère (severe)
IAH ≥ 30
Les évolutions successives de la définition des hypopnées par l’AASM entraîne de grands reclassements des groupes de patients par modifications profondes de l’IAH. En effet, le score a été établi avec des capteurs de l’époque et n’incluait pas les micro-éveils (ERIM).
Qui peut être médecin du sommeil?
Accessible par Diplôme Inter-Universitaire aux docteurs en médecine, dentaire ou pharmacie ou internes en médecine, étrangers titulaires de diplômes équivalents.
- Bonsignore MR et al. European Respiratory Society statement on sleep apnoea, sleepiness and driving risk. Eur Respir J 2021; 57: 2001272
- Gottlieb DJ, Punjabi NM. Diagnosis and Management of Obstructive Sleep Apnea: A Review. JAMA. 2020;323(14):1389–1400.
- SFD, SFRMS, SPLF. Prise en charge du syndrome d’apnées obstructives du sommeil chez la personne vivant avec un diabète : contexte, dépistage, indications et modalités de traitement. MMM septembre 2018. (PDF)
- Ramar K et al, AASM. Clinical Practice Guideline for the Treatment of Obstructive Sleep Apnea and Snoring with Oral Appliance Therapy: An Update for 2015. J Clin Sleep Med JCSM Off Publ Am Acad Sleep Med. 15 juill 2015;11(7):773‑827.
- HAS. Apnées du sommeil : de nouvelles recommandations de prise en charge des patients. 10/09/2014.
- SPLF, SFAR, SFC, SFMT, SFORL, SFRMS. Recommandations pour la Pratique Clinique - Syndrome d’apnées hypopnées obstructives du sommeil de l’adulte. 2010. (PDF)
- AASM. Obstructive Sleep Apnea. 2008. (PDF)
- Ruehland WR et al. The new AASM criteria for scoring hypopneas: impact on the apnea hypopnea index. Sleep. févr 2009;32(2):150‑7.
- Chiu H-Y et al. Diagnostic accuracy of the Berlin questionnaire, STOP-BANG, STOP, and Epworth sleepiness scale in detecting obstructive sleep apnea: A bivariate meta-analysis. Sleep Med Rev. déc 2017;36:57‑70.
- Morgenthaler TI et al. Practice parameters for the medical therapy of obstructive sleep apnea. Sleep. août 2006;29(8):1031‑5.