Syndrome d'apnées obstructives du sommeil

Syndrome d’apnée du sommeil (SAS)

Survenue pendant le sommeil d’interruptions anormalement fréquentes de la ventilation (apnées) ou de la réduction de celle-ci (hypopnées), entraînant une hypoxémie et des micro-éveils associés à des symptômes.
Il a une origine obstructive (SAOS), centrale (SACS) ou mixte.

Index Apnées-Hypopnées (IAH)

(Apnea-hypopnea index AHI)

Le décompte est électro-physiologique et définit la sévérité du SAS. On ne considère que les IAH ≥ 15.

Il est calculé comme la somme des événements d’apnées et d’hypopnées = nombre d’apnées + nombre d’hypopnées / nombre d’heures de sommeil enregistrés.

Insomnie

Trouble persistant portant sur l’initiation, la durée, le maintien ou la qualité du sommeil, qui se manifeste en dépit de circonstances et d’occasions satisfaisantes pour le sommeil et qui retentit sur le fonctionnement de la personne au cours de la journée.

Somnolence diurne

Incapacité à rester éveillé et alerte pendant les périodes de veille majeures de la journée, ce qui entraîne des épisodes de besoin irrépressible de dormir ou des accès de somnolence ou de sommeil non intentionnels.

Hypersomnolence

Symptôme d’une somnolence excessive.

Hypersomnie

Se rapporte à des maladies spécifiques.

Facteurs de risque d’apnées du sommeil

• Surpoids ou obèse
• Homme
• Âge
• Cou large (≥ 43 cm homme, 41 cm femme)
• Ménopause
• Maladies des tissus mous
• Trisomie 21
• Volumineuses végétations adénoïdes ou amygdales
• Rétro ou micrognathie
• Antécédent familial de SAOS
• Acromégalie
• Hypothyroïdie
• Tabagisme
• Congestion nasale ou rhinite chronique

Comorbidités des apnées du sommeil

• BPCO (20%)
• Diabète de type 2 (15-30%)
  40-70% des DT2 ont un SAOS.
• 60% des insuffisants cardiaques ont une forme d’apnées du sommeil

Abréviations en médecine du sommeil

AASM

American Academy of Sleep Medicine

IA

index d’apnée (par heure de sommeil)

PV

polygraphie ventilatoire (ou PGR pour la HAS)

SJSR

syndrome des jambes sans repos (PLMD, Periodic limb movement disorder

MPJS

mouvements périodiques des jambes pendant le sommeil (PLMS, Periodic limb movement during sleep)

REM

Rapid eye movement ou phase de sommeil paradoxal

SAOS (ou SAHOS)

syndrome d’apnées obstructives du sommeil

SFRMS

Société Française de Recherche en Médecine du Sommeil

SHRVAS

Syndrome de haute résistance des voies aériennes supérieures

TILE

test itératif de latence à l’endormissement. Test de mesure objective de la somnolence.

TRS

troubles respiratoires du sommeil

VEMS

volume expiratoire maximal pendant la 1^re seconde

Épidémiologie du syndrome d’apnées du sommeil

Les apnées du sommeil sont fréquentes et très rarement diagnostiquées:

• Prévalence du syndrome d’apnées du sommeil
  • US: 14% des hommes et 9% des femmes (Peppard AJE 2013) et jusqu’à 50% des hommes adultes (Heinzer 2015)
  • France: 4% de la population (HAS)
  • 1 à 4% des enfants
• 82% des hommes et 92% des femmes ne sont pas diagnostiqués
• 60% des SAOS modérés à sévères sont attribuables au surpoids
• De 18 à 53% des diabétiques ont un SAOS modéré à sévère

Dépistage systématique des apnées du sommeil

Échelle de somnolence d’Epworth

Epworth sleepiness scale - ESS

Échelle auto-administrée pour objectiver la somnolence diurne. L’Epworth n’est pas performant pour le dépistage du SAOS.
Il est utile d’avoir une confirmation du score par un proche.

Toute suspicion d’apnées du sommeil doit être confirmée par un enregistrement du sommeil (polygraphie voire polysomnographie)

Interrogatoire

• Facteurs de risque cardiovasculaires
• Antécédents cardiovasculaires
  AVC, fibrillation atriale, insuffisance cardiaque, diabète, hypertension …
• Antécédents familiaux
• Facteurs aggravants
  Liste des médicaments, rhinite chronique.
• Symptômes diurnes
  • Sommeil non réparateur
  • Somnolence diurne excessive (15-50%)
  • Fatigue
  • Troubles mnésiques ou de la concentration
  • Troubles de la libido
  • Céphalées matinales (12-18%)
• Symptômes nocturnes
  • Ronflements
    Sévères et quotidiens (50-60%).
  • Réveils fréquents
  • Pauses respiratoires
    Constatées par l’entourage (10-15%).
  • Sensation d’étouffement ou de suffocation pendant le sommeil
  • Reflux gastro-œsophagien nocturne (50-75%)
  • Agitation nocturne
  • Insomnie
  • Nycturie (≥ 2/nuit, 30%)
• Autres symptômes
  • Durée totale de sommeil
  • Perturbations du sommeil du partenaire
  • Dyspnée de repos et d’effort
  • Sévérité de la somnolence et score à l’Epworth
• Signes d’autres pathologies du sommeil
  • Besoin impérieux de bouger les jambes par paresthésies
    Aggravation au repos surtout couché, amélioration à l’activité, rythme nycthéméral).
  • Périodes de sommeil irrépressibles
• Signes différentiels
  • Syndrome dépressif
  • Traitement sédatif
    Psychotrope, opioïdes.
  • Mauvaise hygiène de sommeil
  • Dette de sommeil
  • Affection neurologique
    Narcolepsie, hypersomnie idiopathique.
  • Asthme nocturne
  • Douleurs
    Rhumatismales, artéritiques, polynévrite ou neurologiques.
  • Dysthyroïdie
• Qualité de Vie

Examen clinique

• Poids, taille, IMC
• Périmètre abdominal et cervical
• Examen ORL
  • Rétrognatisme
  • Macroglossie
  • Hypertrophie du palais mou et de ses piliers avec hypertrophie de la luette
  • Hypertrophie des amygdales
  • Obstruction nasale
• Score de Mallampati modifié
• Examen cardio-respiratoire
  Pression artérielle aux 2 bras avec pouls, SpO₂.
  Auscultation cardiaque et vasculaire.

Diagnostic différentiel du syndrome obstructif d’apnées du sommeil:

Ronflement

Ronflement isolé

Somnolence diurne

Narcolepsie, hypersomnie idiopathique, dette de sommeil, syndrome obésité-hypoventilation

Dyspnée nocturne

Attaques de paniques nocturnes, RGO, asthme, insuffisance cardiaque, angor nocturne

Apnées

Syndrome d’apnées centrales du sommeil (SACS)

Bilan des facteurs de risque cardiovasculaires

Polygraphie ventilatoire et polysomnographie

La prescription et l’interprétation relèvent d’un médecin formé à la médecine du sommeil.

Polygraphie ventilatoire voire polysomnographie en cas de suspicion de pathologies neurologiques associées.

En cas de somnolence avec suspicion forte de SAOS, une polygraphie normale n’exclut pas le diagnostic et doit faire pratiquer une polysomnographie (25-50% de faux négatifs, Gottlieb 2020)

Gaz du sang

Indications aux gaz du sang:

• BPCO, trouble ventilatoire obstructif
• Obésité ≥ grade 2 (35 kg/m²)
• Sp0₂ éveil < 94%

Épreuves fonctionnelles respiratoires (EFR)

Le SAOS ne s’accompagne d’aucune perturbation spirométrique ou gazométrique diurne.

Proposer des EFR à tout patient SAOS si:

• Fumeur ou ex-fumeur
• Obèse
• Symptômes respiratoires, dyspnée d’effort

Autres explorations du sommeil

D’autres tests peuvent être demandés selon les suspicions cliniques:

• Test Itératif de latence d’endormissement (TILE)
  Test lourd et coûteux d’évaluation objective de la somnolence diurne.
• Test de maintien d’éveil (TME)
  Évaluation objective de la capacité de résistance à l’endormissement dans des conditions passives.

Lea prise en charge du syndrome d’apnées du sommeil relève exclusivement du spécialiste.
Il consiste en une ventilation à pression positive continue (PPC) ou un orthèse d’avancée mandibulaire (OAM).

Liste des centres homologués SFRMS par région

Mesures générales

Recommandations générales pour la prise en charge des apnées du sommeil:

• Perte de poids si surpoids
  Améliore l’IAH et les désaturations.
  • Chirurgie bariatrique si IMC ≥ 35 avant 65 ans (HAS 2009 obésité)
• Activité physique régulière
• Évaluer le bénéfice/risque d’une chirurgie bariatrique chez les sujets obèses (35 kg/m²)
• Traitement d’une rhinite chronique/obstruction nasale associée
• Arrêt du tabac
  N’améliore pas le SAOS mais réduit l’impact des comorbidités.
• Réduire la consommation d’alcool
• Réduire la consommation d’hypnotiques
• SAOS positionnel: dormir sur le côté
• Dépister une dépression
• Proposer des parcours d’éducation thérapeutique

Les grands principes à connaître

1. Principe de la PPC
   Le maintien d’une pression permanente dans les voies aériennes prévient le collapsus du pharynx pendant le sommeil et donc toute interruption des débits d’air.
2. La PPC doit être utilisée au moins 4 heures par nuit
3. La PPC peut être renouvelée par le médecin traitant au bout de 3 ans
   • Après 3 ans de traitement, le médecin traitant peut renouveler la demande d’entente préalable de la PPC
   • Conditions: observance des 12 derniers mois (≥ 112 heures sur 10 mois et ≥ 56 heures sur les 2 restants)
   • Les données d’observance sont fournies par le prestataire

En savoir plus sur le traitement du SAOS

Conditions de remboursement des traitements des apnées du sommeil en France

Le patient doit remplir les conditions du Journal Officiel 07/2017 (PDF) pour bénéficier d’une prise en charge de la PPC par l’Assurance Maladie:

• ≥ 3 symptômes parmi: somnolence diurne, ronflements sévères et quotidiens, sensation d’étouffement ou de suffocation pendant le sommeil, fatigue diurne, nycturie, céphalées matinales
• SAOS sévère (IAH ≥ 30)
• OU SAOS modéré (15 ≤ IAH < 30) avec:
  • somnolence diurne sévère et/ou risque accidentel pouvant entraîner un dommage corporel direct ou indirect
  • OU maladie cardiovasculaire ou respiratoire grave (HTA résistante, FA, IC symptomatique, coronaropathie haut risque, AVC, BPCO sévère, asthme mal contrôlé)

Choix préférentiel de la PPC si:

• SAOS sévère
• SAOS modéré avec sommeil de mauvaise qualité (≥ 10 micro-éveils/h = RDI ≥ 25)
  OU maladie cardio-vasculaire grave associée (HTA résistante, FA récidivante, IVG sévère, coronaropathie non contrôlée, ATCD d’AVC).

On propose l’OAM en cas de refus ou d’intolérance à la PPC et pour les autres cas de SAOS modéré:

• Patient ronfleur sans SAOS
• SAOS léger
• Patient SAOS refusant ou ne tolérant par sa PPC

AASM 2015 OAM

Une surveillance dentaire régulière est nécessaire avec l’orthèse d’avancée mandibulaire.

Conditions de remboursement de la PPC en France

• Respect des indications et:
  • Utilisation de la machine ≥ 3 heures/24h
  • Efficacité de la PPC constatée
• Prescription initiale par un diplômé du DIU Sommeil ou pneumologue, valable 4 mois
• Renouvellement au bout de 4 mois pour une durée de 1 an
• Renouvellement possible au bout de 3 ans par le médecin traitant (JO 2017)
  si peut consulter observance des 12 derniers mois (≥ 112 heures sur 10 mois et ≥ 56h sur les 2 autres)
• Remboursable à 65%
• Nécessite une demande d’entente préalable par le spécialiste avec renouvellement annuel si respect des conditions ci-dessus

HAS 2014

Améliorer l’observance de la PPC

Chaque élément permet d’augmenter l’observance de 30 minutes par nuit:

• Rappeler les risques du SAOS
• Insister sur les bénéfices du traitement
  Amélioration de la qualité de vie, somnolence diurne et autres symptômes, sensibilité à l’insuline, réduction HTA, risque cardiovasculaire et risque d’AVP.
• Relever les désagréments du traitement pour résoudre les écueils

Rappeler que la PPC doit être utilisée au moins 4 heures par nuit.

Contrôle de l’efficacité du traitement du SAOS

• Observance
• Somnolence diurne
  Évaluer avec l’échelle d’Epworth (PDF).
• Insomnie
• Céphalées matinales
• Ronflements
• Nycturie
• Troubles cognitifs
• Machine de PPC
  • IAH résiduel
  • Fuites
    En rapport avec un masque ou des pressions de ventilation inadaptées.

Contrôle des effets indésirables de la PPC

• Irritation cutanée du visage
• Intolérance nasale
  Rhinorrhée, éternuements, obstruction nasale.

Effets facilement réversibles par intervention du prestataire (ajustement du masque, humidificateur, température de la chambre).

Environ 10% des patients peuvent avoir une somnolence résiduelle malgré un traitement adapté. Le suivi est spécialisé.

Critères diagnostiques pour le SAOS de l’adulte ICSD-3

(A et B) ou C satisfont aux critères (ICSD-3 2014)

1. Présence ≥ 1 vrai parmi:
   1. Plainte de somnolence diurne, sommeil non réparateur, fatigue ou d’insomnie
   2. Le patient se réveille avec un arrêt de la respiration, haletant ou suffocant
   3. Ronflements habituels, interruptions de la respiration ou les 2 constatés par l’entourage durant le sommeil
   4. Comorbidités diagnostiquées: hypertension artérielle, troubles de l’humeur, troubles cognitifs, coronaropathie, AVC, insuffisance cardiaque congestive, fibrillation atriale, diabète type 2
2. Polysomnographie ou polygraphie ambulatoire mesure:
   RDI ≥ 5 (événements respiratoires principalement obstructifs: apnées obstructives ou mixtes, hypopnées ou ERIM) par heure de sommeil (PSG) ou heure d’enregistrement (PV)
3. PSG ou PV ambulatoire mesurent:
   RDI ≥ 15 (événements respiratoires principalement obstructifs: apnées, hypopnées ou ERIM) par heure de sommeil (PSG) ou heure d’enregistrement (PV)

Les critères pour le SAOS de l’enfant sont différents.

Classifications de la sévérité des troubles

Sévérité de la somnolence

Légère

Somnolence indésirable ou épisodes de sommeil involontaire ayant peu de répercussion sur la vie sociale ou professionnelle et apparaissant pendant des activités nécessitant peu d’attention (regarder la télévision, lire, être passager d’une voiture).

Modérée

Somnolence indésirable ou épisodes de sommeil involontaire ayant une répercussion modérée sur la vie sociale ou professionnelle et apparaissant pendant des activités nécessitant plus d’attention (concert, réunion).

Sévère

Somnolence indésirable ou épisodes de sommeil involontaire perturbant de façon importante la vie sociale ou professionnelle et apparaissant lors d’activités de la vie quotidienne (manger, tenir une conversation, marcher, conduire).

AASM 1999, repris SPLF 2010

Sévérité des événements obstructifs respiratoires

Sévérité des apnées obstructives du sommeil:

Pas d’apnées obstructives du sommeil

IAH < 5

Légère (mild)

5 ≤ IAH < 15

Modérée (moderate)

15 ≤ IAH < 30

Sévère (severe)

IAH ≥ 30

AASM Chicago 1997

Les évolutions successives de la définition des hypopnées par l’AASM entraîne de grands reclassements des groupes de patients par modifications profondes de l’IAH. En effet, le score a été établi avec des capteurs de l’époque et n’incluait pas les micro-éveils (ERIM).

Qui peut être médecin du sommeil?

Accessible par Diplôme Inter-Universitaire aux docteurs en médecine, dentaire ou pharmacie ou internes en médecine, étrangers titulaires de diplômes équivalents.

• Université Paris Descartes
• Lyon 1