Syndrome du canal carpien

HAS Mis à jour

Résumé des recommandations

  • Évoquer une acromégalie
  • Signes de gravité: déficit moteur de flexion du pouce, sensitif du dermatome et amyotrophie
  • Pas de bilan et orthèse seule en première intention
  • Guérison quasi systématique après la grossesse
  • Reconnaissance possible en maladie professionnelle

Syndrome du canal carpien (SCC)
Compression du nerf médian lors de son passage sous le ligament annulaire antérieur du carpe.
L’atteinte est le plus souvent unilatérale, d’apparition progressive et féminine (65%).
Trouble musculo-squelettique le plus fréquente à l’origine de troubles de la sensibilité des 3 premiers doigts et à la moitié externe du 4e doigt à la face palmaire et à la face dorsale aux 2 dernières phalanges des 3 premiers doigts et à la moitié externe du 4e doigt.
Parfois décrit par le malade comme atteignant toute la main ou forme atypique avec douleurs ascendantes de l’avant-bras (différencier des douleurs descendantes des NCB).

Épidémiologie

  • Opérations: 140.000 chirurgies annuelles
  • Incidence: Femme 4-5 / 1000 et Homme 1-2 / 1000
  • Prévalence
    • Chez le diabétique: 14% sans neuropathie, 30% avec
    • Grossesse: 7 - 62% avec régression spontanée après l’accouchement
  • 2e cause de Maladie professionnelle (MP)
  • Ouvriers, 75% seraient provoqués par leur métier.
    La sous-déclaration en Maladie Professionnelle atteindrait les 60%.

Abréviations

NCB
névralgie cervico-brachiale
SCC
syndrome du canal carpien
TMS
Trouble musculo-squelettique

Signes de gravité d’un canal carpien

  • Déficit moteur de flexion du pouce
  • Déficit sensitif du dermatome
  • Amyotrophie

Le diagnostic du syndrome du canal carpien est clinique, évoqué lors de symptômes évocateurs (l’examen clinique peut être normal, pas de gold standard).

  • Paresthésies surtout nocturnes des 3 premiers doigts
    Obligeant le lever, déclenchées par certains mouvements, engourdissement, décharges électriques.
    Diminués lorsque secoue la main atteinte ou la laisse pendante.
  • Troubles vasomoteurs
    Sueur, xérose cutanée, modification de couleur de la main.
  • Signe de Mac Murthy-Durkan
    Paresthésies du nerf médian lors de la pression du poignet face palmaire.
  • Signe de Tinel
    Idem lors de percussion du poignet.
  • Test de Phalen
    Avant-bras vertical, flexion maximale du poignet pendant une minute déclenche des paresthésies du nerf médian.
  • Examen de sensibilité au niveau de la pulpe index
    Tact et piqûre, diapason, mono-filament.
  • Examen moteur
    Opposition pouce-index, atrophie thénarienne.
  • Examen sensitif
    Piquer l’index.
  • Examen étiologique
    Éliminer diabète, hypothyroïdie, polyarthrite rhumatoïde, acromégalie.
  • Éliminer une cause iatrogène
    Anti-aromatases (anastrozole, exémestane, létrozole), fluoroquinolones, biphosphonates, anticoagulants oraux, hormone de croissance.

Si survient pendant la grossesse, 50% guérison à 1 an.

  • Atteintes radiculaires C6-C7
  • Syndrome de la traversée thoraco-brachiale
  • Myélopathies cervicales
  • Plexopathies
  • Neuropathies périphériques
  • Rares compressions périphériques du nerf médian situées en amont du canal carpien
  • Acrosyndromes d’origine vasculaire
  • Paresthésies fonctionnelles de cause inconnue

Aucun examen complémentaire n’est recommandé en attente purement sensitive du territoire du nerf médian.

Électromyogramme (EMG)

Recommandé si :

  • une chirurgie envisagée (preuve médico-légale)
  • doute diagnostique

Obligatoire pour la reconnaissance en maladie professionnelle.

La perte axonale est le facteur pronostic essentiel.

Échographie

Permet l’analyse du nerf médian et des structures anatomiques. Mieux tolérée et moins coûteuse que l’EMG.
Elle ne permet pas d’évaluer le type d’atteinte fonctionnelle.

Autres examens

Radiographies, scanner, IRM. Contribuent en cas de doute sur une pathologie secondaire.

Le traitement de première intention est médical.

NB. Aucun intérêt des AINS.

Orthèse de poignet

Port nocturne, en position neutre pendant plusieurs mois.
Se limiter à l’orthèse chez la femme enceinte.

Infiltrations locales de corticoïdes

Infiltrations locales de méthylprednisolone.
Efficace sous 4h, délai entre 2 injections de 1 à 6 mois. Échec si inefficace après 1 à 3 injections.
Essayer 1 seule infiltration selon Prescrire.

Chirurgie

En cas d’échecs répétés des traitements fonctionnels ou si syndrome grave (déficit sensitif et/ou moteur).

Section du ligament annulaire antérieur du carpe en chirurgie ambulatoire.
Diminution des paresthésies et douleurs dès le lendemain de l’intervention, persistance possible plusieurs mois. L’amyotrophie peut persister.

Complications de la chirurgie

Algodystrophie, section incomplète avec récidive, blessure nerveuse, adhérences des fléchisseurs si immobilisation prolongée, générales

Post-chirurgical
  • Arrêt de travail de 2 à 3 semaines selon le métier en post-chirurgical (Saint-Louis)
  • Ablation des fils à J15 ou J21
  • Obtenir rapidement une flexion active complète des doigts
  • Conduite automobile peut être reprise après 2 à 3 semaines

Syndrome du canal carpien secondaire

Prise en charge spécialisée.

Traitement pendant la grossesse

Traitement limité au paracétamol et à l’orthèse pendant la grossesse.

La douleur liée à l’intervention peut persister quelques jours mais peut être soulagée par des médicaments.

Il est déconseillé pendant qq jours de laisser pendre sa main au bout du bras. Il est au contraire recommandé de placer la main au-dessus du niveau du cœur (soit sur un oreiller lorsqu’on est allongé, soit sur l’épaule opposée lorsqu’on est assis ou debout). D’autre part, et afin d’éviter un engourdissement, il est recommandé une ou deux fois par heure de lever la main très haut au-dessus de la tête, et de faire bouger les doigts en les ouvrant et en les fermant. Malgré leur simplicité, ces petits moyens sont très efficaces pour éviter un œdème et des douleurs pulsatiles.

Pendant les 2 premiers mois qui suivent l’intervention, il faut absolument éviter les manœuvres de force avec la main opérée, telles que dévisser un couvercle coincé, serrer un manche d’outil, essorer une serpillière, porter un objet lourd, etc. Cette recommandation a pour but de permettre une cicatrisation correcte au ligament qui a été sectionné, et d’éviter des douleurs. Cependant, tous les mouvements des doigts qui ne nécessitent pas de force peuvent - et doivent - être faits : tenir une fourchette, écrire, tenir un objet léger, ouvrir et fermer les doigts, etc. En résumé, il est recommandé de se servir le plus normalement possible de sa main, en la faisant bouger tout en évitant les gestes de force. Cette auto-rééducation est très habituellement suffisante.

Le pansement laisse toujours les doigts libres, pour permettre leurs mouvements. Il est initialement assez volumineux et rembourré pour entraver relativement les mouvements du poignet et éviter ainsi une source de douleur. Il peut être conservé jusqu’à l’ablation des fils, ce qui est la solution la plus simple, ou bien progressivement allégé et régulièrement changé. Peu importe. Dans tous les cas, le pansement se salit extérieurement très vite, ce qui est normal et inévitable, preuve que l’on se sert de sa main. En principe, le pansement ne doit pas être mouillé, car cela favoriserait la macération de la peau qu’il protège. En fait, et bien que ce conseil ne soit pas souvent suivi, il est très possible de mouiller la main opérée quelques jours après l’opération, et de la laver normalement avec de l’eau du robinet et du savon après avoir retiré complètement le pansement. L’essentiel est ensuite de sécher la main avant de refaire un pansement protecteur de la suture. Le plus simple est d’utiliser un pansement adhésif. Lorsqu’un bandage est utilisé, il est très important de ne pas serrer la bande, qu’il faut dérouler « en la posant », sans tirer dessus.

Les fils sont retirés au bout de 15 jours à 3 semaines après l’intervention. La cicatrisation de la paume de la main est en effet très longue. Et même lorsqu’on enlève les fils au bout de ce délai, il n’est pas rare de voir les 2 berges de l’incision s’écarter l’une de l’autre à la façon d’une crevasse. Cela est dû à l’épaisseur importante de la couche cornée de la peau à ce niveau, et il n’en résulte aucun inconvénient. Comme pour n’importe quelle cicatrice du corps, l’évolution s’étale sur 6 à 12 mois au moins, avec une phase de rougeur et d’induration initiale de la cicatrice pendant 2 à 3 mois.

Source. Hôpital Saint-Louis (Paris)