Syndrome du canal carpien

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Résumé des recommandations pour le généraliste

  • Devant un tableau de syndrome du canal carpien, évoquer une acromégalie et une Maladie professionnelle
  • Signes de gravité du syndrome du canal carpien: déficit moteur de flexion du pouce, sensitif du dermatome et amyotrophie
  • Pas de bilan et prise en charge du canal carpien par une orthèse seule en première intention
  • La guérison est quasi systématique en cas de survenue pendant la grossesse
  • Brochure patient d’information sur le canal carpien (PDF)

Syndrome du canal carpien (SCC)
Compression du nerf médian lors de son passage sous le ligament annulaire antérieur du carpe.
L’atteinte est le plus souvent unilatérale, d’apparition progressive et féminine (65%).
Le syndrome du canal carpien est le trouble musculo-squelettique le plus fréquent à l’origine de troubles de la sensibilité des 3 premiers doigts et à la moitié externe du 4e doigt à la face palmaire et à la face dorsale aux 2 dernières phalanges des 3 premiers doigts et à la moitié externe du 4e doigt.
Il est parfois décrit par le malade comme atteignant toute la main ou d’une forme atypique avec douleurs ascendantes de l’avant-bras (différencier des douleurs descendantes des NCB).

Étiologie du syndrome du canal carpien

Pathologies à l’origine du tableau clinique:

Épidémiologie du syndrome du canal carpien en France

  • Opérations: 140.000 chirurgies annuelles
  • Incidence: Femme 4-5 / 1000 et Homme 1-2 / 1000
  • Prévalence
    • Chez le diabétique: 14% sans neuropathie, 30% avec
    • Grossesse: 7 - 62% avec régression spontanée après l’accouchement
  • 2e cause de Maladie professionnelle (MP)
  • Ouvriers, 75% seraient provoqués par leur métier.
    La sous-déclaration en Maladie Professionnelle atteindrait les 60%.

Abréviations

EMG
électromyogramme (ou ENMG pour électroneuromyogramme)
NCB
névralgie cervico-brachiale
SCC
syndrome du canal carpien
TMS
Trouble musculo-squelettique

Signes de gravité devant un syndrome du canal carpien

Symptômes nécessitant des examens en semi-urgence:

  • Déficit moteur de flexion du pouce
  • Déficit sensitif du dermatome
  • Amyotrophie

Le diagnostic du syndrome du canal carpien est clinique, évoqué lors de symptômes évocateurs (l’examen clinique peut être normal, pas de gold standard).

  • Rechercher une profession à risque pour la reconnaissance en Maladie professionnelle
    Travail en force, postures maintenues et répétées.
  • Paresthésies surtout nocturnes des 3 premiers doigts (min 2)
    • Fourmillements, picotements, engourdissements ou hyposesthésie
    • obligeant le lever, déclenchées par certains mouvements
    • Diminués lorsque secoue la main atteinte ou la laisse pendante
    • Sans atteinte de la paume ou de la face dorsale
  • Douleurs spontanée au poignet ou irradiante
  • Troubles vasomoteurs
    Sueur, xérose cutanée, modification de couleur de la main.
  • Signe de Mac Murthy-Durkan
    Paresthésies du nerf médian lors de la pression du poignet face palmaire.
  • Signe de Tinel
    Paresthésies du nerf médian lors de la percussion du poignet.
  • Test de Phalen
    Avant-bras vertical, flexion maximale du poignet pendant une minute déclenche des paresthésies du nerf médian.
  • Examen de sensibilité au niveau de la pulpe index
    Tact et piqûre, diapason, mono-filament.
  • Examen moteur
    Opposition pouce-index, atrophie thénarienne.
  • Examen sensitif
    Piquer l’index.
  • Examen étiologique
    Éliminer diabète, hypothyroïdie, polyarthrite rhumatoïde, acromégalie.
  • Éliminer une cause iatrogène
    Anti-aromatases (anastrozole, exémestane, létrozole), fluoroquinolones, biphosphonates, anticoagulants oraux, hormone de croissance.

Si survient pendant la grossesse, 50% guérison à 1 an.

Autres pathologies à étayer devant un tableau de syndrome du canal carpien:

  • Atteintes radiculaires C6-C7
  • Syndrome de la traversée thoraco-brachiale
  • Myélopathies cervicales
  • Plexopathies
  • Neuropathies périphériques
  • Rares compressions périphériques du nerf médian situées en amont du canal carpien
  • Acrosyndromes d’origine vasculaire
  • Paresthésies fonctionnelles de cause inconnue

Aucun examen complémentaire n’est recommandé en attente purement sensitive du territoire du nerf médian.

Électromyogramme (EMG)

L’électromyogramme est recommandé devant un tableau de syndrome du canal carpien si une chirurgie est envisagée (preuve médico-légale) ou en cas de doute diagnostique.

L’EMG est obligatoire pour la reconnaissance en maladie professionnelle.
La perte axonale est le facteur pronostic essentiel.

Échographie

L’échographie permet l’analyse du nerf médian et des structures anatomiques. Mieux tolérée et moins coûteuse que l’EMG.
Elle ne permet pas d’évaluer le type d’atteinte fonctionnelle.

Autres examens

Radiographies, scanner, IRM. Contribuent en cas de doute sur une pathologie secondaire.

La prise en charge du syndrome du canal carpien de première intention est médicale.

NB. Aucun intérêt des AINS.

Orthèse de poignet

Attelle nocturne, en position neutre pendant 3 mois max (Ameli).
Se limiter au traitement par une orthèse chez la femme enceinte.

Infiltrations locales de corticoïdes

Infiltrations locales de méthylprednisolone.
Efficace sous 4h, délai entre les 2 injections de 3 à 6 mois (Ameli).
Essayer une seule infiltration selon Prescrire.

Adaptation du poste de travail et Maladie professionnelle à l’origine d’un syndrome du canal carpien

Prendre rapidement l’avis du médecin du travail pour l’adaptation du poste de travail.

Reconnaissance possible du syndrome du canal carpien en Maladie professionnelle dans le cadre du Tableau 57.

Chirurgie du canal carpien

Indications à la chirurgie pour syndrome du canal carpien:

  • Échecs répétés des traitements fonctionnels (orthèse, infiltrations)
  • Syndrome du canal carpien grave (déficit sensitif et/ou moteur)

Technique chirurgicale par section du ligament annulaire antérieur du carpe en chirurgie ambulatoire.
Diminution des paresthésies et douleurs dès le lendemain de l’intervention, persistance possible plusieurs mois. L’amyotrophie peut persister.

Complications de la chirurgie du canal carpien

Algodystrophie, section incomplète avec récidive, blessure nerveuse, adhérences des fléchisseurs si immobilisation prolongée, générales

Post-chirurgical
  • Arrêt de travail de 7 à 45 jours selon le métier en post-chirurgical (Ameli)
  • Ablation des fils à J15 ou J21
  • Obtenir rapidement une flexion active complète des doigts
  • Conduite automobile peut être reprise après 2 à 3 semaines

Syndrome du canal carpien secondaire

Prise en charge spécialisée.

Traitement pendant la grossesse

Prise en charge du canal carpien pendant la grossesse limité au paracétamol et au port d’orthèse (attelle).

Ameli. Le syndrome du canal carpien (PDF)

Informations du patient post-chirurgie du canal carpien

La douleur liée à l’intervention peut persister quelques jours mais peut être soulagée par des médicaments.

Il est déconseillé pendant qq jours de laisser pendre sa main au bout du bras. Il est au contraire recommandé de placer la main au-dessus du niveau du cœur (soit sur un oreiller lorsqu’on est allongé, soit sur l’épaule opposée lorsqu’on est assis ou debout). D’autre part, et afin d’éviter un engourdissement, il est recommandé une ou deux fois par heure de lever la main très haut au-dessus de la tête, et de faire bouger les doigts en les ouvrant et en les fermant. Malgré leur simplicité, ces petits moyens sont très efficaces pour éviter un œdème et des douleurs pulsatiles.

Pendant les 2 premiers mois qui suivent l’intervention, il faut absolument éviter les manœuvres de force avec la main opérée, telles que dévisser un couvercle coincé, serrer un manche d’outil, essorer une serpillière, porter un objet lourd, etc. Cette recommandation a pour but de permettre une cicatrisation correcte au ligament qui a été sectionné, et d’éviter des douleurs. Cependant, tous les mouvements des doigts qui ne nécessitent pas de force peuvent - et doivent - être faits : tenir une fourchette, écrire, tenir un objet léger, ouvrir et fermer les doigts, etc. En résumé, il est recommandé de se servir le plus normalement possible de sa main, en la faisant bouger tout en évitant les gestes de force. Cette auto-rééducation est très habituellement suffisante.

Le pansement laisse toujours les doigts libres, pour permettre leurs mouvements. Il est initialement assez volumineux et rembourré pour entraver relativement les mouvements du poignet et éviter ainsi une source de douleur. Il peut être conservé jusqu’à l’ablation des fils, ce qui est la solution la plus simple, ou bien progressivement allégé et régulièrement changé. Peu importe. Dans tous les cas, le pansement se salit extérieurement très vite, ce qui est normal et inévitable, preuve que l’on se sert de sa main. En principe, le pansement ne doit pas être mouillé, car cela favoriserait la macération de la peau qu’il protège. En fait, et bien que ce conseil ne soit pas souvent suivi, il est très possible de mouiller la main opérée quelques jours après l’opération, et de la laver normalement avec de l’eau du robinet et du savon après avoir retiré complètement le pansement. L’essentiel est ensuite de sécher la main avant de refaire un pansement protecteur de la suture. Le plus simple est d’utiliser un pansement adhésif. Lorsqu’un bandage est utilisé, il est très important de ne pas serrer la bande, qu’il faut dérouler « en la posant », sans tirer dessus.

Les fils sont retirés au bout de 15 jours à 3 semaines après l’intervention. La cicatrisation de la paume de la main est en effet très longue. Et même lorsqu’on enlève les fils au bout de ce délai, il n’est pas rare de voir les 2 berges de l’incision s’écarter l’une de l’autre à la façon d’une crevasse. Cela est dû à l’épaisseur importante de la couche cornée de la peau à ce niveau, et il n’en résulte aucun inconvénient. Comme pour n’importe quelle cicatrice du corps, l’évolution s’étale sur 6 à 12 mois au moins, avec une phase de rougeur et d’induration initiale de la cicatrice pendant 2 à 3 mois.

Source. Hôpital Saint-Louis (Paris)

Le signe de Tinel