Syphilis

SFDermato SPILF Mis à jour

Résumé des recommandations

  • Évoquer un chancre devant toute ulcération génitale
  • Traiter comme une syphilis tardive quand la date de contamination n’est pas connue
  • Diagnostic par positivité de la sérologie syphilitique
  • Sérologies des autres IST

Syphilis
Maladie infectieuse à transmission directe principalement sexuelle par contact avec une lésion génitale (fellation comprise) de la bactérie Treponema pallidum (tréponème, bactérie spirochète, trépanomatose), ou materno-fœtale.
La contamination lors de la grossesse entraîne des complications graves chez le fœtus.

La majorité des cas survient chez les HSH (86% des cas en 2013, +56% entre 2013 et 2015) et entre 20 et 29 ans.

Forte prévalence d’une co-infection VIH (25%).

Stades de la syphilis

Évolution en quatre stades de la syphilis:

Syphilis précoce
Évolution datant de moins d’un an (J1 étant le 1er jour du chancre).
Risque de contagion le plus important (charge en tréponèmes +++).
Elle comprend:
  • la syphilis primaire
  • la syphilis sérologique
  • la syphilis secondaire
L’atteinte neurologique parenchymateuse est exceptionnelle.
Syphilis tardive
Syphilis tertiaire ou latente datant de plus d’un an.

Syphilis primaire
Présence du chancre syphilitique indolore très contagieux.
Survient environ un mois après la contamination.
Syphilis sérologique (ou latente précoce)
Examen strictement normal avec notion de chancre/exposition sexuelle.
Constitue la majorité des syphilis datant de moins d’un an.
Elle succède à la syphilis primaire et peut être entrecoupée de manifestations secondaires.
Syphilis secondaire
Manifestations cliniques essentiellement cutanéo-muqueuses dans l’année qui suit le chancre.
Syphilis tertiaire
Complications neurologiques (neurosyphilis), oculaires et cardiovasculaires.
Réaction d’Herxeimer
Effet secondaire de la pénicilline quasi constante en syphilis précoce, le plus souvent sans gravité (aggravation clinique, fièvre, céphalées, éruption) durant les 24 premières heures. Disparaît spontanément en 24 heures.
Ne pas confondre avec une allergie aux bêtalactamines.

Recommandations pour le dépistage répété des personnes à risque:

  • Demande du patient (arrêt du préservatif, changement de partenaire, comportement à risque, accident de préservatif)
  • Toute consultation pour motif urologique ou gynécologique bénin
  • Grossesse
  • 1re consultation avec personne jeune, population à risque, antécédent d’IST
  • Vulnérabilité
    Parcours sentimental ou addictions.
  • HSH avec rapports non protégés
  • Prisonnier
  • Prostitué•e
  • Rapports non protégés avec prostitué•es
  • Originaire des DROM, migrants de pays d’endémie (Afrique sub-saharienne, Asie du Sud)
  • Partenaires multiples
  • Contexte d’IST récente
  • Viol

Faciliter la discussion au cabinet

  • Afficher des documents d’information en salle d’attente
  • Évoquer la santé sexuelle dès la 1re consultation
  • Ajouter le dépistage à un bilan plus complet (avec l’accord du patient)
  • Rassurer sur la confidentialité des résultats

Syphilis primaire = C

Le chancre est constant mais non vu en atteinte profonde (cervico-vaginale, rectale, pharyngée).
Lésion unique, muqueuse, indurée, indolore, superficielle, propre et très contagieuse mais peut prendre tout autre aspect. Cicatrisation complète sans cicatrice.
On parle de syphilis primo-secondaire quand le chancre persiste durant l’éruption secondaire.

Adénopathie régionale (inguinale) qui ne fistulise pas.

Invasion du LCR du système nerveux sans atteinte parenchymateuse.

Évoquer un chancre devant toute ulcération génitale

Syphilis secondaire

Inconstante (1/3 des patients), survient en cas de syphilis primaire non traitée, dans les 6 semaines après le chancre (roséole) à 1 an (syphilides papuleuses).

Atteinte cutanée préférentielle:

  • 1re floraison: roséole syphilitique
    Discrètes macules rosées non prurigineuses des tronc, cou, racine des membres. Épargne le visage.
    Régression en 1-2 mois sans séquelles
  • 2e floraison: syphilides cutanées papulo-squameuses
    Papules non prurigineuses, rouge brun, collerette squameuse (de Biett) des visages, OGE, palmo-plantaire symétrique.
    Évolution par poussées.

Toutes les lésions élémentaires dermatologiques sont possibles au cours de la syphilis, sauf vésicules et bulles.
Ex: Dépilation des sourcils, lésions d’aspect séborrhéiques des sillons naso-géniens, papules acnéiformes du menton, alopécie en petite plaques

Lésions prédominantes sur tronc et visage, prurit rare.

Lésions contagieuses si excoriées.

Atteintes muqueuses fréquentes.

Autres signes

  • Fébricule
  • Polyadénopathies
  • Arthroses
  • Ostéite
  • Hépatite
  • Uvéite
  • Glomérulonéphrite
Les atteintes ophtalmologiques et neurologiques peuvent engager le pronostic fonctionnel

NB. Ne pas confondre la réaction d’Herxeimer avec une allergie bêtalactamines.

Nombreux diagnostics différentiels, c’est pourquoi on appelle la syphilis la “grande simulatrice”.

Recommandations pour la prise en charge diagnostique devant une suspicion de syphilis.

Sérologie syphilitique

Une sérologie syphilitique négative n’élimine pas une syphilis primaire

Les sérologies se positivent quelques jours après le début du chancre et atteignent un titre maximum vers 6 mois, correspondant à la phase secondaire si elle est présente.

Le diagnostic de syphilis par sérologie est plus difficile en recontamination du fait de la positivité des anticorps.

La sérologie syphilitique consiste en un test tréponémique unique depuis 2015 (anciennement TPHA - VDRL)

Examen au microscope

Examen au microscope à fond noir d’un prélèvement lésionnel. Permet un diagnostic de syphilis immédiat mais le prélèvement nécessite un microscope et une expertise.

Sérologies et prélèvements des autres IST

Selon les expositions.

Port du préservatif avec tout partenaire en l’absence de bilan d’IST récent des 2 partenaires.
Également si multi-partenaires.

Dépistage de la syphilis tous les 3 à 6 mois chez la personne vivant avec le VIH (HAS 2018).

Recommandations pour la prise en charge de la syphilis.

Mesures générales

  • Éviter tout rapport sexuel
    Même protégé, pendant toute la durée du traitement et jusqu’à 2 semaines après, et jusqu’à la guérison des lésions cutanéo-muqueuses.
  • Hospitalisation si signes neurologiques

Syphilis précoce

Benzathine pénicilline G (BPG) 2,4 MU en dose unique IM
  • Paracétamol systématique
    Informer sur la réaction d’Herxeimer.
  • Antibiotique
    • Benzathine pénicilline G (benzathine benzylpénicilline, BPG) 2,4 MU voie intramusculaire dans la fesse ou cuisse face latérale OU 2 injections IM de 1,2 MU
    • Administration intra-musculaire exclusivement
    • Garder le patient sous surveillance pendant 30 minutes en présence de matériel d’urgence
    • Contre-indications: allergie bêtalactamines, anticoagulants
  • Dépistage des contacts
    Notification des partenaires des 3 mois précédents.

Affirmer la guérison est impossible, nécessité de surveiller les patients pendant plusieurs années.
Répéter le suivi sérologique dans les populations à risque (contaminées ou non)

Situations particulières

  • Allergie aux bêtalactamines
    doxycycline 100 mg x 2/j pendant 14 jours
    Contre-indications: enfant < 8 ans, femme enceinte, allaitement.
  • Anticoagulants
    Idem Allergie aux bêtalactamines
  • Patient VIH Schéma BPG
  • Grossesse Schéma BPG et paracétamol (prévention d’Herxeimer)
    ± prednisone 0,5 mg/kg la veille et les 3 jours suivants l’injection en cas de syphilis secondaire profuse.
  • Syphilis congénitale
    Prise en charge de la syphilis en hospitalisation.
  • Signes neurologiques, ophtalmologiques ou auditifs
    Hospitaliser pour ponction lombaire et traiter comme une neurosyphilis
  • Avis infectiologue si cas problématique ou échec du traitement

Syphilis tardive ou date de contamination inconnue

Traitement d’une syphilis de plus d’un an ou ancienneté non connue:

1 injection de Benzathine pénicilline G (BPG) 2,4 MU IM par semaine pendant 3 semaines
.
  • Femme enceinte: Pas d’alternative à la pénicilline G
    Désensibilisation si nécessaire.
  • Allergie aux bêtalactamines
    Doxycycline 100 mg x 2/j per os pendant 28 jours

Notification des partenaires et traitement

Syphilis certaine chez patient source, notification des partenaires et test selon l’ancienneté du contact:

  • Syphilis primaire
    Tous les contacts de moins de 3 mois, même en rapports protégés.
  • Syphilis secondaire ou latente
    Tous les contacts de l’année précédente (même si protégés).

Méthode du dépistage des contacts

  • Si contact ≥ 6 semaines: sérologie
    Si positive: traiter, sinon refaire la sérologie à 3 mois.
  • Si contact < 6 semaines: sérologie et traiter systématiquement le contact
  • Syphilis douteuse chez patient source: examiner le contact et sérologie
    Si positive: traiter, sinon refaire à 3 mois.

L’efficacité du traitement doit être contrôlée cliniquement et par sérologie du VDRL.

Surveillance clinique

Disparition du chancre ou de l’éruption en 3 à 15 jours.

Sérologique par VDRL

Au laboratoire

VDRL
À renouveler dans 3 mois, 6 mois, 1 an

Contrôles du VDRL:

  • Juste avant le début du traitement
  • 3 mois
  • 6 mois
    Cible: taux divisé par 4.
    Évoquer échec du traitement ou recontamination si taux hors cible (voir plus bas).
  • 12 mois
    Négatif si primaire.
  • Puis 1/an jusqu’à négativation
    Négatif à 2 ans si secondaire.

NB. La décroissance du VDRL dans la syphilis latente précoce (ou en cas de recontamination) n’est pas franche pour 1/4 des patients.

La négativation du VDRL est considérée comme le meilleur critère de guérison

Le TPHA ne se négative que rarement sauf chez le patient VIH+. Il n’est pas utilisé dans la surveillance.

Échec du traitement et recontamination

Évoquer lorsque le VDRL n’est pas divisé par 4 à 6 mois. On parle de recontamination lorsque le VDRL est multiplié d’un facteur ≥ 4.

Dans ce cas:

  • Recommencer le traitement d’une syphilis tardive
    1 injection de Benzathine pénicilline G (BPG) 2,4 MU IM par semaine pendant 3 semaines
  • Sérologie VIH
  • Adresser en dermatologie pour ponction lombaire
    Recherche d’une neurosyphilis.

  • Maladie sexuelle avec de graves atteintes neurologiques et cécité en l’absence de traitement
  • Dépistage des contacts pour enrayer la transmission
  • L’infection n’entraîne pas d’immunité durable, ce qui expose à des réinfections
  • Le traitement se fait uniquement par injections intramusculaires
  • La surveillance de la guérison s’étale sur plusieurs années