Syphilis
Résumé des recommandations pour le généraliste
- Évoquer un chancre syphilitique devant toute ulcération génitale
- Traiter comme une syphilis tardive quand la date de contamination n’est pas connue
Avis infectiologique en cas d’anomalie à l’examen neurologique, de signes ophtalmologiques ou auditifs. - Bilan pour le dépistage et le diagnostic de syphilis: sérologie syphilitique (test tréponémique unique et non plus TPHA-VDRL)
- La prise en charge de la syphilis dépend du stade de la maladie: syphilis précoce ou tardive (+1 an ou ancienneté inconnue)
- Dépistage des autres infections sexuellement transmissibles (IST) et dépistage des partenaires (des 3 mois si chancre, sinon des 2 dernières années)
Renseigner sur la PrEP toute personne exposée au VIH
- Syphilis
- Maladie infectieuse à transmission directe principalement sexuelle par contact avec une lésion génitale (fellation comprise) de la bactérie Treponema pallidum (T. pallidum ou tréponème pâle, bactérie spirochète, trépanomatose), ou materno-fœtale.
La contamination lors de la grossesse entraîne des complications graves chez le fœtus.
La majorité des cas de syphilis survient chez les hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes (HSH) (85% des cas en 2020) entre 20 et 29 ans.
Forte prévalence d’une co-infection VIH (25%).
Stades de la syphilis
La syphilis évolue en quatre stades.
- Syphilis précoce
- Évolution datant de moins d’un an (J1 étant le 1er jour du chancre).
Risque de contagion le plus important (charge en tréponèmes +++).
Elle comprend:- la syphilis primaire
- la syphilis sérologique
- la syphilis secondaire
- L’atteinte neurologique parenchymateuse est exceptionnelle.
- Syphilis tardive
- Infection datant de plus d’un an. Elle regroupe la syphilis tertiaire et la syphilis sérologique tardive (dite latente) avec un risque minime de contamination.
- Toute sérologie d’ancienneté indéterminée est considérée comme tardive avec un risque de neurosyphilis asymptomatique. Avis infectiologique à la moindre anomalie neurologique, ophtalmologique ou auditive.
- Syphilis primaire
- Présence du chancre syphilitique indolore très contagieux.
Survient environ un mois après la contamination (10 à 90 jours). - Syphilis sérologique (ou latente précoce)
- Examen strictement normal avec notion de chancre/exposition sexuelle.
Constitue la majorité des syphilis datant de moins d’un an. - Elle succède à la syphilis primaire et peut être entrecoupée de manifestations secondaires.
- Syphilis secondaire
- Manifestations cliniques essentiellement cutanéo-muqueuses dans l’année qui suit le chancre.
- Syphilis tertiaire
- Complications neurologiques (neurosyphilis), oculaires et cardiovasculaires (insuffisance aortique ou anévrysme de l’aorte thoracique) ou gommes cutanéo-muqueuses.
- Réaction d’Herxeimer
- Effet secondaire de la pénicilline quasi constante en syphilis précoce, le plus souvent sans gravité (aggravation clinique, fièvre, céphalées, éruption) durant les 24 premières heures. Disparaît spontanément en 24 heures.
Ne pas confondre avec une allergie aux bêtalactamines.
Abréviations
- BPG
- Benzathine pénicilline G (ou benzathine benzylpénicilline)
- EADV
- European Academy of Dermatology and Venereology
- IST
- infection sexuellement transmissible
- SPILF
- Société de pathologie infectieuse de langue française
Recommandations pour le dépistage répété des personnes à risque de syphilis:
- Demande du patient (arrêt du préservatif, changement de partenaire, comportement à risque, accident de préservatif)
- Toute consultation pour motif urologique ou gynécologique bénin
- Grossesse
- Première consultation avec personne jeune, population à risque, antécédent d’IST
- Vulnérabilité
Parcours sentimental ou addictions. - HSH avec rapports non protégés
- Prisonnier
- Prostitué•e
- Rapports non protégés avec prostitué•es
- Originaire des DROM, migrants de pays d’endémie (Afrique sub-saharienne, Asie du Sud)
- Partenaires multiples
- Contexte d’IST récente
- Viol
- Personne vivant avec le VIH tous les 3 à 6 mois (HAS 2018)
- Prophylaxie pré-exposition (PrEP) tous les 3 mois (EADV)
Faciliter la discussion au cabinet
- Afficher des documents d’information en salle d’attente
- Évoquer la santé sexuelle dès la 1re consultation
- Ajouter le dépistage à un bilan plus complet (avec l’accord du patient)
- Rassurer sur la confidentialité des résultats
Examen soigneux de tout patient avec sérologie syphilitique: neurologique, oculaire, auditive
Syphilis primaire = Chancre
Le chancre syphilitique est constant (dans les 10 à 90 jours) mais non vu en atteinte profonde (cervico-vaginale, rectale, pharyngée).
Il s’agit d’une lésion unique, muqueuse, indurée, indolore, superficielle, propre et très contagieuse mais qui peut prendre tout autre aspect. La cicatrisation est complète sans cicatrice.
On parle de syphilis primo-secondaire quand le chancre persiste durant l’éruption secondaire.
Le chancre est souvent accompagné d’une adénopathie régionale (inguinale) qui ne fistulise pas.
Phase d’invasion du liquide cérébro-spinal sans atteinte parenchymateuse.
Évoquer un chancre devant toute ulcération génitale
Syphilis secondaire
Inconstante (1/3 des patients), survient en cas de syphilis primaire non traitée, dans les 6 semaines après le chancre (roséole) à 1 an (syphilides papuleuses).
Atteinte cutanée préférentielle (tronc et visage):
- Première floraison: roséole syphilitique
- Discrètes macules rosées non prurigineuses des tronc, cou, racine des membres. Épargne le visage
- Régression en 1-2 mois sans séquelles
- Deuxième floraison: syphilides cutanées papulo-squameuses
- Papules non prurigineuses, rouge brun, collerette squameuse (de Biett) des visages, OGE, palmo-plantaire symétrique
- Évolution par poussées
Le prurit est rare et les atteintes muqueuses fréquentes (ex rectite). Une hyperéosinophilie est possible.
Toutes les lésions élémentaires dermatologiques sont possibles au cours de la syphilis, sauf vésicules et bulles.
Ex: dépilation des sourcils, lésions d’aspect séborrhéiques des sillons naso-géniens, papules acnéiformes du menton, alopécie en petite plaques.
Les lésions de syphilis secondaire sont contagieuses si excoriées
Autres signes de syphilis
- Fébricule
- Polyadénopathies
- Arthralgies
- Ostéite
- Hépatite
- Uvéite
- Glomérulonéphrite
Les atteintes ophtalmologiques et neurologiques de la syphilis peuvent engager le pronostic fonctionnel et doivent être traquées
NB. Ne pas confondre la réaction d’Herxeimer avec une allergie aux bêtalactamines.
Nombreux diagnostics différentiels, c’est pourquoi on appelle la syphilis la « grande simulatrice ».
- Acné
- Alopécie
- Dermatite séborrhéique
- Leucémie aiguë
- Lichen
- Psoriasis et parapsoriasis en goutte
- Varicelle
Recommandations pour la prise en charge diagnostique devant une suspicion de syphilis.
Sérologie syphilitique
Une sérologie syphilitique négative n’élimine pas une syphilis primaire
Les sérologies se positivent quelques jours après le début du chancre et atteignent un titre maximum vers 6 mois, correspondant à la phase secondaire si elle est présente.
Le diagnostic de syphilis par sérologie est plus difficile en cas de recontamination du fait de la persistance des anticorps.
La sérologie syphilitique consiste en un test tréponémique unique depuis 2015 (anciennement TPHA - VDRL)
Examen au microscope
Examen au microscope à fond noir d’un prélèvement lésionnel. Permet un diagnostic de syphilis immédiat mais le prélèvement nécessite un microscope et une expertise.
Sérologies et prélèvements des autres infections sexuellement transmissibles
Selon les expositions, dépister et traiter les autres infections sexuellement transmissibles (IST).
Seul le port du préservatif permet de protéger d’une infection en cas de rapport avec une personne de statut inconnu (absence de bilan d’IST récent des 2 partenaires).
Recommandations pour la prise en charge de la syphilis.
Mesures générales
- Éviter tout rapport sexuel
Même protégé, pendant toute la durée du traitement et jusqu’à 2 semaines après, et jusqu’à la guérison des lésions cutanéo-muqueuses. - Hospitalisation si signes neurologiques ou ophtalmologiques
Traitement de la syphilis précoce (primaire ou secondaire)
Benzathine pénicilline G (BPG, Extencilline®) 2,4 MUI en dose unique IM
Prise en charge d’une syphilis précoce (syphilis primaire ou secondaire):
- Paracétamol systématique
Informer sur la réaction d’Herxeimer. - Antibiotique
- Benzathine pénicilline G 2,4 MUI voie intramusculaire dans la fesse ou cuisse face latérale (OU 2 injections IM de 1,2 MUI)
- Garder le patient sous surveillance pendant 30 minutes en présence de matériel d’urgence
- Contre-indications: allergie bêtalactamines, anticoagulants
- Dépistage des partenaires
- Même si rapports protégés
- Primaire: des 3 derniers mois (40-60% contaminés)
- Secondaire: dépistage des partenaires des 2 dernières années
Affirmer la guérison est impossible, nécessité de surveiller les patients pendant plusieurs années.
Répéter le suivi sérologique dans les populations à risque (contaminées ou non)
Situations particulières pour le traitement de la syphilis
- Allergie aux bêtalactamines
Doxycycline 200 mg en 1-2 prises par jour pendant 14 jours
Contre-indications: enfant < 8 ans, femme enceinte, allaitement. - Anticoagulants
Idem Allergie aux bêtalactamines - Patient VIH Schéma BPG
- Grossesse
Schéma BPG et paracétamol (prévention d’Herxeimer)
± prednisone 0,5 mg/kg la veille et les 3 jours suivant l’injection en cas de syphilis secondaire profuse. - Syphilis congénitale
Prise en charge de la syphilis en hospitalisation. - Signes neurologiques, ophtalmologiques ou auditifs
Hospitaliser pour ponction lombaire et traiter comme une neurosyphilis - Avis infectiologue si cas problématique ou échec du traitement
Traitement de la syphilis latente tardive (ancienneté inconnue ou +1 an)
Prise en charge et traitement d’une syphilis latente tardive (aucun signe neurologique/ophtalmologique/auditif):
Une injection de BPG (Extencilline®) 2,4 MUI IM par semaine pendant 3 semaines
- Femme enceinte: pas d’alternative à la pénicilline G (CRAT)
Désensibilisation si nécessaire. - Allergie aux bêtalactamines
Doxycycline 100 mg x 2/j per os pendant 28 jours
Notification des partenaires et traitement
Syphilis certaine chez patient source, notification des partenaires et test selon l’ancienneté du contact:
- Syphilis primaire
Tous les contacts de moins de 3 mois, même si rapports protégés. - Syphilis secondaire ou latente
Tous les contacts des 2 dernières années (même si protégés, EADV).
Méthode du dépistage de la syphilis chez les contacts
- Si contact ≥ 6 semaines: sérologie
Si positive: traiter, sinon refaire la sérologie à 6 semaines puis 3-6 mois. - Si contact < 6 semaines: sérologie et traiter systématiquement le contact
- Syphilis douteuse chez patient source: examiner le contact et sérologie
Si positive: traiter, sinon refaire à 6 semaines puis 3-6 mois.
L’efficacité du traitement doit être contrôlée cliniquement et par sérologie du VDRL.
Surveillance clinique de la guérison
Disparition du chancre ou de l’éruption en 3 à 15 jours.
Surveillance sérologique par suivi du VDRL
Au laboratoire
VDRL
J1 du traitement, à renouveler à 1 mois, 3 mois puis tous les 6 mois
Évolution du VDRL:
- 6 mois: taux divisé par 4
Évoquer échec du traitement ou recontamination si taux hors cible (voir plus bas). - 12 mois: négatif pour une syphilis primaire
- Puis tous les 6 mois jusqu’à négativation: négatif à 2 ans pour une syphilis secondaire.
NB. La décroissance du VDRL dans la syphilis latente précoce (ou en cas de recontamination) n’est pas franche pour 1/4 des patients.
La négativation du VDRL est considérée comme le meilleur critère de guérison
Le TPHA ne se négative que rarement sauf chez le patient VIH+. Il n’est pas utilisé dans la surveillance.
Échec du traitement et recontamination par la syphilis
Évoquer lorsque le VDRL n’est pas divisé par 4 à 6 mois.
On parle de recontamination lorsque le VDRL est multiplié d’un facteur ≥ 4.
Dans ce cas:
- Recommencer le traitement d’une syphilis tardive
1 injection de Benzathine pénicilline G (BPG) 2,4 MUI IM par semaine pendant 3 semaines - Sérologie VIH
- Adresser en dermatologie pour ponction lombaire
Recherche d’une neurosyphilis.
Guide patient sur la syphilis de l’IUSTI (PDF).
Informations à donner sur la syphilis:
- La syphilis est une maladie sexuelle avec de graves atteintes neurologiques et cécité en l’absence de traitement
- Dépistage des contacts pour enrayer la transmission
- L’infection n’entraîne pas d’immunité durable, ce qui expose à des réinfections
- Le traitement se fait uniquement par injections intramusculaires
- La surveillance de la guérison s’étale sur plusieurs années
Galerie de photos de syphilis à des stades différents.
graph TB
chancre[Chancre] -- Syphilis primaire --> ttt("- VDRL, sérologies IST
- BPG 2,4 MUI IM unique
- Paracétamol
- Dépistage contacts < 3 mois")
style chancre stroke:#4150f5, stroke-width:1px
ttt --> surv("- Clinique
- VDRL J1, M1, M3 puis /6 mois")
surv -. Échec .-> infectiologue(Infectiologue)
clinique["Lésions suspectes de syphilis
Dépistage des IST"] -- Sérologie + --> anciennete("Date de contamination
connue ?")
style clinique stroke:#4150f5, stroke-width:1px
anciennete -- Oui --> adapte("Schéma BPG adapté
(unique ou 1/sem 3 sem)
Dépistage contacts adapté") --> surv
anciennete -- Non --> tardive("Syphilis tardive") --> examen("Examen rigoureux
Neuro, ophtalmo
Auditif") -- Normal --> traitement("- BPG 2,4 MUI IM 1/sem x3
- Dépistage contacts
< 2 ans") --> surv
examen -- Anormal --> infectiologue
