Thrombose veineuse profonde (TVP)

Phlébite profonde

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Chapitre en cours de rédaction. Beaucoup d’outils sont déjà utilisables en l’état.

Résumé des recommandations pour le généraliste

Recommandations pour la prise en charge d’une suspicion de thrombose veineuse profonde (TVP) en l’absence de signe d’embolie pulmonaire (dyspnée, malaise, tachycardie et douleur thoracique):

  • Score clinique systématique (score de Wells ou Constans, voir Probabilité clinique) avec dosage des D-dimères ou écho-doppler veineux d’emblée selon le résultat du score
  • Le seuil de D-dimères est adapté à l’âge à partir de 50 ans (ex: 700 après 70 ans)
  • Le bilan par échodoppler veineux est nécessaire dans les cas suivants: probabilité faible/intermédiaire et d-dimères non réalisables, d-dimères anormaux
  • Contrôler les critères d’hospitalisation d’une phlébite (voir Critères d’hospitalisation)
  • Mener l’enquête étiologique de la survenue de cet épisode
  • Prise en charge de la TVP par anticoagulants

Thrombose veineuse profonde
Occlusion d’une veine de gros calibre par un thrombus sanguin atteignant surtout les membres inférieurs.
Le risque est augmenté par l’insuffisance veineuse et une maladie thrombogène.

Abréviations

AOD
anticoagulant oral direct (anciennement NACO)
AVK
anti-vitamine K
EP
embolie pulmonaire

HBPM: héparine de bas poids moléculaire

HNF
héparine non fractionnée
MI
membre inférieur
MVTE (ou MTEV ou ETEV)
maladie veineuse thromboembolique (ou maladie thrombo-embolique veineuse ou événement thromboembolique veineux)
TIH
thrombopénie induite à l’héparine
TVP
thrombose veineuse profonde (ou phlébite profonde)
UI
unités internationales

Rechercher des signes d’embolie pulmonaire devant toute suspicion de thrombose veineuse: dyspnée, malaise, tachycardie et douleur thoracique

En l’absence de signes d’embolie pulmonaire, il est recommandé d’utiliser l’un des scores cliniques de thrombose veineuse ci-dessous plutôt qu’une appréciation clinique pour l’évaluation d’une suspicion de thrombose veineuse profonde.

Score de Wells modifié

Traitement actif ou < 6 mois ou palliatif.

Mesure à 10 cm sous la tubérosité tibiale.

Score de Wells

0

Probabilité faible
Doser les D-dimères

Score de Constans

Score de Constans

0

Score LEFt pendant la grossesse

Score Left Edema First trimester

Score LEFt

0

Probabilité faible
Doser les D-dimères

Une suspicion de thrombose veineuse profonde (sans EP) devrait être explorée en ambulatoire (voir Critères d’hospitalisation).

Bilan d’une suspicion de thrombose veineuse profonde (TVP):

  • NFS
  • Créatininémie

D-dimères

Indications au dosage des D-dimères: probabilité faible ou intermédiaire de thrombose veineuse profonde (selon le score clinique initial).

Recours d’emblée à l’écho-doppler veineux si les D-dimères ne sont pas réalisables.

Interpréter les résultats de D-dimères

Après 50 ans, la borne des D-dimères est à 10x l’âge (ex. 700 à 70 ans, < 500 ng/mL avant 50 ans)

  • D-dimères normaux
    • Ne pas réaliser d’écho-doppler
    • Ne pas poursuivre les investigations
  • D-dimères anormaux: écho-doppler veineux

Autres situations où les d-dimères sont augmentés (SFMV 2021): état inflammatoire (traumatisme, hématome, post-opératoire, maladie inflammatoire, sepsis), cancer, malformation vasculaire, CIVD, âge, grossesse et post-partum.

Écho-doppler veineux

Indications à l’échodoppler veineux pour suspicion de TVP: probabilité forte de TVP (selon le score clinique initial), D-dimères élevés ou non accessibles.

Interpréter les résultats de l’écho-doppler veineux

  • Écho-doppler veineux complet normal ET probabilité non forte:
    Pas de TVP.
  • Écho-doppler veineux douteux ou incomplet normal:
    Prévoir un écho-doppler veineux complet de contrôle à J7.
  • Écho-doppler veineux anormal avec thrombus proximal/distal:
    Thrombose veineuse profonde certaine.

Critères d’hospitalisation d’une thrombose veineuse profonde

L’hospitalisation est recommandée en cas de phlébite avec:

  • Suspicion d’embolie pulmonaire
  • Phlébite bilatérale
  • Syndrome obstructif sévère ou signes d’ischémie
  • Symptômes mal tolérés après 15 jours d’anticoagulation efficace
  • Survenue sous anticoagulants ou suspicion de TIH
  • Hémorragie active ou risque hémorragique élevé
    RIETE > 4, voir Score hémorragique RIETE plus bas.
  • Insuffisance rénale sévère (< 30 mL/min)
  • Cancer ou comorbidités à risque de décompensation
  • Contexte médico-social ou géographique défavorable
  • Absence d’entourage
  • Absence de téléphone

En l’absence de ces signes, la prise en charge préconisée de la TVP est ambulatoire.

Un score hémorragique de RIETE élevé impose une hospitalisation.

Score hémorragique RIETE

Clairance selon Cockroft < 30 mL/min.

Hb femme < 12 g/dL, homme < 13 g/dL.

Score RIETE

0

Risque hémorragique faible

Pour toute survenue de MVTE, il faut rechercher la présence de facteurs de risque cliniques de MVTE

La MVTE est non provoquée en l’absence de facteur de risque clinique majeur

Enquête étiologique

  • Pas de recherche systématique de cancer en prsénce de risque majeur transitoire
  • EP avec nécrose cutanée ou antécédent de pathologie vasculaire placentaire: rechercher un SAPL
  • EP avec signes d’hémolyse ou cytopénie: rechercher une hémoglobinurie paroxystique nocturne (HPN)

1er épisode de MVTE non provoquée (= pas de facteur majeur)

  • Antécédents personnels et familiaux, symptômes, examen physique complet
  • Dépistages des cancers à jour, répéter si ancienneté > 1 an
  • Radio de thorax (en l’absence d’angioscanner thoracique)
  • NFS, calcémie
  • < 50 ans avec TVP proximale, digestive, membre supérieur ou cérébrale:
    Rechercher un SAPL.
  • < 50 ans et antécédent familial de thrombose:
    Rechercher une thrombophilie constitutionnelle.
  • TVP non provoquée digestive, membre supérieur ou cérébrale: Rechercher une thrombophilie constitutionnelle.
  • NFS anormale, TVP digestive, membre supérieur ou cérébrale: Rechercher un syndrome myéloprolifératif.
  • TVP digestive ou cérébrale associée à hémolyse/cytopénie:
    Rechercher une hémoglobinurie paroxystique nocturne (HPN).
  • Répéter à 6 mois ce bilan

Récidive de MVTE

Récidive de MVTE sous anticoagulant bien conduit

  • Idem ci-dessus avec…
  • Dépistages des cancers à jour, répéter si ancienneté > 1 an
  • Recherche mutation JAK-2
  • Scanner thoraco-abdomino-pelvien ou PETscan

Anticoagulation

Indications à l’anticoagulation immédiate dans la TVP

  • TVP proximale
  • Probabilité clinique forte de TVP
  • Probabilité clinique intermédiaire de TVP et délai prévisible des résultats > 4h
  • Probabilité clinique faible de TVP et délai prévisible des résultats > 24h

Avec surveillance NFS, ionogramme, créatininémie, bilan hépatique.

Durée de l’anticoagulation de la thrombose veineuse profonde

Le traitement doit durer 3 à 6 mois voire une durée non limitée et prend en compte le risque hémorragique.

1re TVP proximale provoquée par facteur majeur transitoire: 3 à 6 mois.

1re TVP proximale non provoquée par facteur majeur transitoire et sans facteur persistant majeur:

  • Maximum 6 mois si:
  • Traitement au long cours si:
    • Thrombophilie majeure
      Déficit AT, SAPL, certains déficits protéines C ou S.

Anticoagulation par AOD

En 1re intention en TVP proximale pour les 3 premiers mois de traitement.
Contre-indiqué pendant la grossesse.

Apixaban 5 mg 2 cp matin et soir pendant 7 jours
puis 5 mg x 2/j au moins 3 mois

2 AOD ont l’AMM pour la TVP:

  • Apixaban 5 mg 2 cp x 2/j 7 jours puis 5 mg x 2/j (préféré par Prescrire®)
    CI quand Cockroft < 25 mL/min.
  • Rivaroxaban 15 mg x 2/j 21 jours puis 20 mg x 1/j
    CI quand Cockroft < 30 mL/min.

Pas de traitement héparinique préalable, posologie fixe sans adaptation.
Avec éducation thérapeutique.
Contre-indiqués en instabilité hémodynamique.

Anticoagulation par héparine et apparentés

  • HBPM
    • Daltéparine 100 UI/kg/12h (Fragmine)
    • Énoxaparine 100 UI/kg/12h (Enoxaparine, Inhixa, Lovenox)
    • Nadroparine 85 UI/kg/12h ou 170 UI/kg/24h (Fraxiparine)
    • Tinzaparine 175 UI/kg/24h (Innohep)
  • Fondaparinux (Arixtra, gén)
    • < 50 kg: 5 mg/24h
    • 50 à 100 kg: 7,5 mg/24h
    • > 100 kg: 10 mg/24h
  • Voire HNF
    Si allergie aux autres produits ou clairance < 30.

Pas d’adaptation des doses ni tests d’hémostase (sauf HNF avec l’anti-Xa).
Poursuivre au moins 5 jours.
Arrêt lorsque 2 INR consécutifs à 24h d’intervalle entre 2 et 3.

Relais AVK le + précoce possible, sans dose de charge (par warfarine uniquement) avec INR cible de 2,5 (entre 2 et 3).
Avec éducation thérapeutique et carnet de suivi.

Autres soins

  • Chaussettes de contention classe III ≥ 6 mois
  • Si TVP stable: mobilisation précoce
  • Expliquer la cause de survenue de la thrombose
  • Consultation de suivi
    TODO:
  • À distance: rechercher une dyspnée d’effort ((score NYHA ou mMRC) )

Filtre cave

Indication: TVP proximale diagnostiquée dans les 30 jours (avec ou sans EP) avec contre-indication à l’anticoagulation curative.

graph TB
  tvp[Suspicion de TVP
sans argument d'EP] --> score(Score clinique
Wells, Constans ou LEFt)
  style tvp stroke:#4150f5, stroke-width:1px
    score --> probaFaible(Probabilité faible
ou intermédiaire)
      probaFaible --> ddimeres(D-dimères)
        ddimeres -- Négatifs --> arret(Diagnostic écarté)
        ddimeres -- Positifs --> doppler
    score --> probaForte(Probabilité forte)
      probaForte --> doppler(Écho-doppler des MI)
        doppler -- Négatif --> differentiel(Diagnostic autre)
        doppler -- Positif --> certitude[TVP certaine]
          style certitude stroke:#4150f5, stroke-width:1px
          certitude --> critereHospi("Critères d'hospitalisation ?
—
- TVP bilatérale
- Survenue sous anticoagulants/TIH
- Hémorragie active
- IRC sévère
- Cancer ou comorbidités
- Contexte social/isolement")
            critereHospi -- Non --> scoreHemorragique("Score hémorragique RIETE
à risque élevé ?")
              scoreHemorragique -- Non --> anticoag(Anticoagulation 3 mois)
              scoreHemorragique -- Oui --> hospit
            critereHospi -- Oui --> hospit(Hospitalisation)
Figure. Prise en charge d'une suspicion de thrombose veineuse profonde (TVP). Dr JB Fron d'après Sanchez 2019.