Toux chronique
Résumé des recommandations pour le généraliste
- Toux chronique chez un ancien fumeur: avis ORL et du pneumologue
- Étayer les pathologies pouvant induire une toux chronique: Signes de gravité > Médicament imputable > PCR coqueluche > Radiographie de thorax
- En l’absence d’orientation diagnostique devant une toux chronique, prise en charge par un traitement d’épreuve séquentiel:
Rhinorrhée postérieure > EFR > Reflux > Avis ORL, pneumo, gastro > Psychiatre > Antitussif - Suspicion d’une toux de cause ORL: pas de corticoïdes oraux, scanner des sinus et avis ORL
- Toux chronique native
- Définition:
- Toux d’une durée supérieure à 3 semaines
- Sans tendance à l’amélioration
- En dehors d’un épisode identifié susceptible d’être en cause
- Un hemmage (raclement de gorge) peut être une forme clinique.
SFORL 2020
Abréviations
- AEG
- altération de l’état général
- RGO
- reflux gastro-œsophagien
- TVO
- trouble ventilatoire obstructif
- VADS
- voies aéro-digestives supérieures
Signes d’alerte devant une toux chronique
- AEG
- Syndrome infectieux
Fièvre, sueurs nocturnes. - Dyspnée d’effort
- Hémoptysie
- Apparition/modification de la toux chez un fumeur
- Dysphonie
- Dysphagie
- Fausses routes
- Adénopathie(s) cervicale(s) suspecte(s)
- Anomalies majeures de l’examen clinique cardiopulmonaire
Causes fréquentes de toux chronique devant être éliminées:
- Médicamenteuse
- IEC
3/4 des toux médicamenteuses. 5-20% des patients traités. À l’arrêt, résolution en 1 jour à 6 semaines. - Autres
ARA2, bêtabloquants, interféron alpha 2b, thérapeutiques inhalées. - Plus rares
Morphine et dérivés, méthotrexate.
- IEC
- Coqueluche
Contage, toux quinteuse émétisante, spasmes laryngés, intensité croissante et sans amélioration à J21. - Tabac, cannabis
Toux irritative, BPCO ou cancer des VADS.
Autres causes de toux à éliminer (par ordre anatomique):
- Cause ORL
- Rhinite, sinusite, rhinorrhée postérieure
- Carrefour aéro-digestif
Dysphonie, fausse-route, dysphagie, régurgitations, paresthésies pharyngées. Avis ORL.
Toux suivie d’asphyxie aiguë sans perte de connaissance (spasmes laryngés).
Examen: adénopathies cervicales, goitre, hypertrophie amygdalienne, luette longue. Avis ORL.
Affections du conduit auditif externe exceptionnels.
- Cause bronchopulmonaire
- Inhalations de tabac, cannabis, polluants et aérosols
- Cancer bronchique: toux avec hémoptysie
- Asthme: toux avec sifflements thoraciques épisodiques
- Dilatation des bronches: toux avec expectoration muqueuse matinale et purulente
- Reflux
Symptômes digestifs hauts inconstants (reflux absent dans 50-75% des cas de toux chronique liée à un RGO). Voire dysphagie. - Cardiologique
- Toux à l’effort ou au décubitus avec dyspnée
- Souffle, trouble du rythme, signes d’insuffisance cardiaque, angor
- Cause allergique
- Cause comportementale
- Exclusion de tous les diagnostics ci-dessus
- Personnalité, comportement anxieux ou dépressif
- Toux ritualisée, diurne exclusive avec hyperventilation
Interrogatoire
Ensemble de signes et symptômes à rechercher pour étayer une toux chronique:
- Antécédents
Infections ORL à répétition, terrain atopique. - Traitements en cours
Vérifier l’imputabilité sur Pneumotox. - Tabagisme et drogues
- Profession et expositions professionnelles
- Caractères invalidants
- Retentissement physique ou psychosocial
- Toux insomniante, émétisante, asthéniante
- Fractures de côte, douleur musculaire aiguë, révélation/majoration de hernie ou prolapsus
- Perte d’urines, céphalées, perte de connaissance
- Autres: hémorragie sous-conjonctivale, bradycardie, tachyarythmie
- Signes de gravité (voir chapitre ci-dessus)
- Caractères de la toux
- Saisonnalité
- Symptômes ORL associés
NB. « Les caractères de la toux (productive ou non, horaire, position …) ne sont pas des éléments d’orientation étiologique spécifique »
Orientation étiologique
- Asthme
Toux spasmodique, nocturne, au froid ou brouillard, à l’exercice. - Rhinite
Antécédents de sinusite, rhinorrhée postérieure, hemmage, écoulement ou obstruction nasal, troubles de l’odorat. - Reflux gastro-œsophagien
Après le repas ou penché en avant.
La toux peut être multifactorielle.
Examen clinique complet.
Précisions en cas d’orientation diagnostique
Avis spécialisé sauf précision pour les éléments suivants:
- Médicamenteuse
Arrêt du médicament suspecté. Cesse dans les 4-6 semaines si IEC. Réévaluation au terme de la fenêtre thérapeutique. - Coqueluche
PCR dans les premières semaines d’évolution. - Fumeur
- Débutant: En profiter pour le sevrage tabagique (aggravation initiale)
- Ancien: Avis initial ORL et pneumologique pour dépister les cancer et BPCO. Renouvelé en cas de caractères anormaux.
- ORL
- Pas de corticothérapie orale
- Syndrome rhinorrhée postérieure - toux chronique:
bromphéniramine+ pseudoéphédrine 60 mg x 3/j (respect contre-indications) pendant 3 semaines.
Si échec: scanner des sinus et avis ORL. - Autre: avis ORL
- RGO
- EOGD si signes d’alarme (perte de poids, anémie, dysphagie, hémorragie digestive), âge > 50 ans, résistance aux IPP ou rechute précoce à l’arrêt
- Sinon RHD + oméprazole 10 mg/j 2 mois
- Allergique
TODO: Tests multi-allergéniques et avis allergologique si positifs. - Comportementale
- Évaluer le retentissement émotionnel de la toux, replacer le symptôme dans le cadre du fonctionnement de sa personnalité
- Proposer précocement une consultation psychiatrique pour pour éviter d’innombrables examens
- Annoncer l’hypothèse diagnostique en soulignant le bénéfice qu’il peut en attendre et en éviter de faire penser « qu’il invente »
En l’absence d’orientation diagnostique
- Traitement d’épreuve d’une rhinorrhée postérieure occulte:
bromphéniramine+ pseudoéphédrine 60 mg x 3/j (respect contre-indications) pendant 3 semaines - Si échec: EFR
En l’absence de TVO: Traitement inhalé 1 mois corticoïdes (CSI) + salbutamol (BDCA). - EFR normales ou échec: traitement d’épreuve anti-reflux
IPP 1/2 dose 2 mois. - Échec: avis pneumologique > Avis ORL > Avis gastro-entérologique > Avis psychiatrique
- Antitussif si invalidante et non productive
