Toux chronique

SFORL • Mis à jour

Résumé des recommandations pour le généraliste

  • Toux chronique chez un ancien fumeur: avis ORL et du pneumologue
  • Étayer les pathologies pouvant induire une toux chronique: Signes de gravité > Médicament imputable > PCR coqueluche > Radiographie de thorax
  • En l’absence d’orientation diagnostique devant une toux chronique, prise en charge par un traitement d’épreuve séquentiel:
    Rhinorrhée postérieure > EFR > Reflux > Avis ORL, pneumo, gastro > Psychiatre > Antitussif
  • Suspicion d’une toux de cause ORL: pas de corticoïdes oraux, scanner des sinus et avis ORL

Toux chronique native
Définition:
  1. Toux d’une durée supérieure à 3 semaines
  2. Sans tendance à l’amélioration
  3. En dehors d’un épisode identifié susceptible d’être en cause
Un hemmage (raclement de gorge) peut être une forme clinique.

SFORL 2020

Abréviations

AEG
altération de l’état général
RGO
reflux gastro-œsophagien
TVO
trouble ventilatoire obstructif
VADS
voies aéro-digestives supérieures

Signes d’alerte devant une toux chronique

  • AEG
  • Syndrome infectieux
    Fièvre, sueurs nocturnes.
  • Dyspnée d’effort
  • Hémoptysie
  • Apparition/modification de la toux chez un fumeur
  • Dysphonie
  • Dysphagie
  • Fausses routes
  • Adénopathie(s) cervicale(s) suspecte(s)
  • Anomalies majeures de l’examen clinique cardiopulmonaire

Causes fréquentes de toux chronique devant être éliminées:

  • Médicamenteuse
    • IEC
      3/4 des toux médicamenteuses. 5-20% des patients traités. À l’arrêt, résolution en 1 jour à 6 semaines.
    • Autres
      ARA2, bêtabloquants, interféron alpha 2b, thérapeutiques inhalées.
    • Plus rares
      Morphine et dérivés, méthotrexate.
  • Coqueluche
    Contage, toux quinteuse émétisante, spasmes laryngés, intensité croissante et sans amélioration à J21.
  • Tabac, cannabis
    Toux irritative, BPCO ou cancer des VADS.

Autres causes de toux à éliminer (par ordre anatomique):

  • Cause ORL
    • Rhinite, sinusite, rhinorrhée postérieure
    • Carrefour aéro-digestif
      Dysphonie, fausse-route, dysphagie, régurgitations, paresthésies pharyngées. Avis ORL.
      Toux suivie d’asphyxie aiguë sans perte de connaissance (spasmes laryngés).
      Examen: adénopathies cervicales, goitre, hypertrophie amygdalienne, luette longue. Avis ORL.
      Affections du conduit auditif externe exceptionnels.
  • Cause bronchopulmonaire
    • Inhalations de tabac, cannabis, polluants et aérosols
    • Cancer bronchique: toux avec hémoptysie
    • Asthme: toux avec sifflements thoraciques épisodiques
    • Dilatation des bronches: toux avec expectoration muqueuse matinale et purulente
  • Reflux
    Symptômes digestifs hauts inconstants (reflux absent dans 50-75% des cas de toux chronique liée à un RGO). Voire dysphagie.
  • Cardiologique
  • Cause allergique
  • Cause comportementale
    • Exclusion de tous les diagnostics ci-dessus
    • Personnalité, comportement anxieux ou dépressif
    • Toux ritualisée, diurne exclusive avec hyperventilation

Interrogatoire

Ensemble de signes et symptômes à rechercher pour étayer une toux chronique:

  • Antécédents
    Infections ORL à répétition, terrain atopique.
  • Traitements en cours
    Vérifier l’imputabilité sur Pneumotox.
  • Tabagisme et drogues
  • Profession et expositions professionnelles
  • Caractères invalidants
    • Retentissement physique ou psychosocial
    • Toux insomniante, émétisante, asthéniante
    • Fractures de côte, douleur musculaire aiguë, révélation/majoration de hernie ou prolapsus
    • Perte d’urines, céphalées, perte de connaissance
    • Autres: hémorragie sous-conjonctivale, bradycardie, tachyarythmie
  • Signes de gravité (voir chapitre ci-dessus)
  • Caractères de la toux
    • Saisonnalité
    • Symptômes ORL associés

NB. « Les caractères de la toux (productive ou non, horaire, position …) ne sont pas des éléments d’orientation étiologique spécifique »

Orientation étiologique

  • Asthme
    Toux spasmodique, nocturne, au froid ou brouillard, à l’exercice.
  • Rhinite
    Antécédents de sinusite, rhinorrhée postérieure, hemmage, écoulement ou obstruction nasal, troubles de l’odorat.
  • Reflux gastro-œsophagien
    Après le repas ou penché en avant.

La toux peut être multifactorielle.

Examen clinique complet.

graph TB
  toux["Toux > 3 semaines"] --> examen(Anamnèse, examen clinique) --> gravité(Signes de gravité ?)
  style toux stroke:#4150f5, stroke-width:1px
    gravité -- Non --> medicament(Suspicion médicamenteuse ?) -- Non --> coqueluche(Suspicion de coqueluche ?) -- Non --> radio(Radio de thorax) --> normale(Normale) --> orientation("Présence de signes
d'orientation diagnostique:
Avis spécialisé")
    gravité -- Oui --> 1(Exploration ciblée)
    medicament -- Oui --> 2(Test d'éviction)
    coqueluche -- Oui --> 3(PCR coqueluche)
    radio -- Anormale --> 4(Avis pneumologique)
      normale --> absenceOrientation("Pas de signes
d'orientation diagnostique") --> suite(Voir graphique suivant)
Figure. Prise en charge d'une toux chronique native chez l'adulte. Dr JB Fron d'après SFORL 2020.
graph TB
  absence["Absence de signe d'orientation
diagnostique de la toux"] --> rhinorrhée(Traitement d'une rhinorrhée postérieure) -- Échec --> EFR("EFR avec tests
Sans TVO: BDCA + CSI") -- Échec --> RGO(Traitement d'un RGO) -- Échec --> ORL(Explorations par l'ORL) -- Échec --> essais("- Traitement antitussif
- Avis psychiatrique")
  style absence stroke:#4150f5, stroke-width:1px
    rhinorrhée -- Efficace --> 1("Poursuite corticoïdes
nasaux 3 mois")
Figure. Prise en charge d'une toux chronique native sans signe d'orientation diagnostique chez l'adulte. Dr JB Fron d'après SFORL 2020.

Précisions en cas d’orientation diagnostique

Avis spécialisé sauf précision pour les éléments suivants:

  • Médicamenteuse
    Arrêt du médicament suspecté. Cesse dans les 4-6 semaines si IEC. Réévaluation au terme de la fenêtre thérapeutique.
  • Coqueluche
    PCR dans les premières semaines d’évolution.
  • Fumeur
    • Débutant: En profiter pour le sevrage tabagique (aggravation initiale)
    • Ancien: Avis initial ORL et pneumologique pour dépister les cancer et BPCO. Renouvelé en cas de caractères anormaux.
  • ORL
    • Pas de corticothérapie orale
    • Syndrome rhinorrhée postérieure - toux chronique: bromphéniramine + pseudoéphédrine 60 mg x 3/j (respect contre-indications) pendant 3 semaines.
      Si échec: scanner des sinus et avis ORL.
    • Autre: avis ORL
  • RGO
    • EOGD si signes d’alarme (perte de poids, anémie, dysphagie, hémorragie digestive), âge > 50 ans, résistance aux IPP ou rechute précoce à l’arrêt
    • Sinon RHD + oméprazole 10 mg/j 2 mois
  • Allergique
    Tests multi-allergéniques et avis allergologique si positifs.
  • Comportementale
    • Évaluer le retentissement émotionnel de la toux, replacer le symptôme dans le cadre du fonctionnement de sa personnalité
    • Proposer précocement une consultation psychiatrique pour pour éviter d’innombrables examens
    • Annoncer l’hypothèse diagnostique en soulignant le bénéfice qu’il peut en attendre et en éviter de faire penser « qu’il invente »

En l’absence d’orientation diagnostique

  1. Traitement d’épreuve d’une rhinorrhée postérieure occulte: bromphéniramine + pseudoéphédrine 60 mg x 3/j (respect contre-indications) pendant 3 semaines
  2. Si échec: EFR
    En l’absence de TVO: Traitement inhalé 1 mois corticoïdes (CSI) + salbutamol (BDCA).
  3. EFR normales ou échec: traitement d’épreuve anti-reflux
    IPP 1/2 dose 2 mois.
  4. Échec: avis pneumologique > Avis ORL > Avis gastro-entérologique > Avis psychiatrique
  5. Antitussif si invalidante et non productive