Trouble anxieux généralisé (TAG)

ACP • BAP • Mis à jour

Résumé des recommandations pour le généraliste

  • Le trouble anxieux généralisé (TAG) est fréquent, avec des inquiétudes permanentes sur au moins 2 thèmes différents, persistantes depuis plus de 6 mois et difficilement contrôlables. Il est sous-diagnostiqué et sous-traité malgré le sur-risque suicidaire et cardiovasculaire
  • Intérêt d’un dépistage des personnes à risque (bas socio-éco, veuvage/séparation/divorce, âge moyen, comorbidités psychiatriques, toxiques, traumatisme et antécédents familiaux de TAG), au choix: « Êtes-vous nerveux ? », questionnaire GAD-2 ou PHQ-4 (couplé à la dépression)
  • En cas de repérage positif, étayer le diagnostic et les critères diagnostiques DSM-5 du trouble anxieux généralisé
  • Prise en charge initiale du trouble anxieux généralisé par mesures hygiéno-diététiques et thérapie cognitive et comportementale (TCC)
  • Puis traitement antidépresseur avec titration d’un ISRS ou IRSNA. Traitement pleine dose au moins 8 semaines, poursuivi 6-12 mois après amélioration.
  • La réévaluation du TAG comprend: questionnaire GAD-7 et risque suicidaire, comorbidités, toxiques, observance, grossesse
  • Avis spécialisé psychiatrique si adolescent ou jeune adulte, diagnostic incertain, comorbidité psychiatrique, fragilité (grossesse), trouble sévère ou résistance au traitement, risque suicidaire, benzodiazépines au long cours

Anxiété
Anticipation d’une menace ou d’une catastrophe future.
Trouble anxieux généralisé (TAG)
Trouble anxieux chronique avec des inquiétudes permanentes sur au moins 2 thèmes différents, persistantes depuis plus de 6 mois et difficilement contrôlables. Dit aussi « maladie des inquiétudes », les signes physiques sont souvent au premier plan (insomnie ++), pouvant masquer l’origine anxieuse.
Les complications sont dominées par les risques suicidaire (x 2,7) et cardiovasculaire.
Le trouble anxieux généralisé atteint 5% de la population avec 2/3 de femmes et débute le plus souvent vers 35-45 ans. Le diagnostic n’est correct que pour un tiers et 60% n’ont pas de traitement. Les rechutes sont fréquentes (conflits ++).

Abréviations

ACP
American College of Physicians
BAP
British Association for Psychopharmacology
IRSNA
antidépresseur inhibiteur de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline
ISRS
antidépresseur inhibiteur sélectif de la recapture de la sérotonine (ou IRS)
TAG
trouble anxieux généralisé
TCC
thérapie cognitivo-comportementale

Critères diagnostiques DSM-5 du trouble anxieux généralisé (TAG)

Trouble anxieux généralisé selon le DSM-5 si tous les critères sont remplis:

  1. Anxiété et soucis excessifs (attente avec appréhension) survenant la plupart du temps durant au moins 6 mois concernant un certain nombre d’événements ou d’activités (tel le travail ou les performances scolaires).
  2. La personne éprouve de la difficulté à contrôler cette préoccupation.
  3. L’anxiété et les soucis sont associés à trois (ou plus) des six symptômes suivants (dont au moins certains symptômes présents la plupart du temps durant les 6 derniers mois):
    • agitation ou sensation d’être survolté ou à bout
    • fatigabilité
    • difficultés de concentration ou trous de la mémoire
    • irritabilité
    • tension musculaire
    • perturbation du sommeil (difficultés d’endormissement ou sommeil interrompu agité et non satisfaisant)
  4. L’anxiété, les soucis ou les symptômes physiques entraînent une détresse ou une altération cliniquement significatives du fonctionnement social, professionnel ou dans d’autres domaines importants.
  5. La perturbation n’est pas imputable aux effets physiologiques d’une substance (ex. substance donnant lieu à abus, médicament) ou d’une autre affection médicale (ex. hyperthyroïdie).
  6. La perturbation n’est pas mieux expliquée par un autre trouble mental (stress post-traumatique, TOC, délire).

Prendre en compte la variabilité des symptômes liée à la culture pour apprécier les critères diagnostiques (ex: vertiges, troubles digestifs).

Critères diagnostiques CIM-11 du TAG

Trouble d’anxiété généralisée (6B00)
Le trouble d’anxiété généralisée se caractérise par des symptômes d’anxiété marqués qui persistent pendant au moins plusieurs mois, la plupart du temps, se manifestant sous la forme soit d’une appréhension générale (c.-à-d. « anxiété flottante ») soit d’une crainte excessive focalisée sur plusieurs événements du quotidien, concernant le plus souvent la famille, la santé, les finances et l’école ou le travail, accompagnés de symptômes supplémentaires tels qu’une tension musculaire ou une agitation motrice, une suractivité du système autonome sympathique, une expérience subjective de nervosité, des difficultés de concentration, une irritabilité ou des troubles du sommeil. Les symptômes entraînent une détresse importante ou une déficience significative dans les domaines personnel, familial, social, scolaire, professionnel ou d’autres domaines de fonctionnement importants. Les symptômes ne sont pas une manifestation d’une autre affection médicale et ne sont pas dus à l’effet d’une substance ou d’un médicament sur le système nerveux central.

– Classification Internationale des Maladies 11e version (CIM-11)

Critères diagnostiques CIM-10 du TAG

Anxiété généralisée (F41.1)
Anxiété généralisée et persistante qui ne survient pas exclusivement, ni même de façon préférentielle, dans une situation déterminée (l’anxiété est « flottante »). Les symptômes essentiels sont variables, mais le patient se plaint de nervosité permanente, de tremblements, de tension musculaire, de transpiration, d’un sentiment de « tête vide », de palpitations, d’étourdissements et d’une gêne épigastrique. Par ailleurs, le sujet a souvent peur que lui-même ou l’un de ses proches tombe malade ou ait un accident.

La CIM-10 de mentionne pas la chronicité des troubles pendant au moins 6 mois.

– Classification Internationale des Maladies 10e version (CIM-10)

« Les signes et symptômes de base de l’anxiété peuvent être présents chez des sujets indemnes de tout trouble psychiatrique. » – CNUP

Repérer un trouble anxieux

Des questions simples permettent d’identifier un trouble anxieux, au choix:

Une évaluation détaillée est nécessaire en cas de test positif.

Considérer un dépistage des personnes à risque: niveau socio-économique bas, veuvage, séparation/divorce, âge moyen. Autres: comorbidités psychiatriques, toxiques, traumatisme et antécédents familiaux de TAG.

Interrogatoire

Signes et symptômes à rechercher en cas de suspicion de trouble anxieux généralisé (TAG):

  • Facteurs de risque de trouble anxieux généralisé
    Niveau socio-économique bas, veuvage, séparation/divorce, âge moyen. Autres: comorbidités psychiatriques, toxiques, traumatisme et antécédents familiaux de TAG.
  • Antécédents: psychiatriques (dépression, trouble panique, phobie sociale), somatiques, psychologiques
  • Facteurs de risque cardiovasculaire
  • Antécédents familiaux
  • Traitements en cours
  • Toxiques
  • Environnement: professionnel, familial, stress
  • Ancienneté des troubles
  • Cognitions anxieuses
    Appréhension continue sans événement déclenchant et ruminations variées (avenir, santé, professionnelles, financières, entourage), excessive et difficilement contrôlable.
  • Comportements anxieux
  • Symptômes physiques d’anxiété
    • Cardiologiques: palpitations, éréthisme cardiaque, tachycardie, douleur ou gêne thoracique
    • Respiratoires: tachypnée, dyspnée, souffle court, oppression thoracique
    • Neuro-psychologiques: agitation, irritabilité, hypervigilance, troubles de concentration, vertiges, évanouissement, sensation de « tête vide », paresthésies, tremblements, secousses musculaires
    • Autres: nausées, gêne abdominale, constipation, fatigue, frissons, bouffées de chaleur
  • Autres symptômes: sommeil, appétit, sexualité
  • Chez l’enfant et l’adolescent: inquiétudes surtout pour les compétences et les performances scolaires et sportives, séparation, perfectionnisme souvent associé
  • Périodicité des symptômes
    Évolution chronique mais fluctuations possibles.
  • Complications
    • Dépression, socio-professionnelles, toxiques, cardiovasculaire, ulcère
    • Risque suicidaire à chaque consultation: « Au cours des 2 dernières semaines, combien de fois avez-vous pensé qu’il vaudrait mieux mourir ou envisagé de vous faire du mal d’une manière ou d’une autre ? »
  • Sévérité du trouble anxieux: questionnaire GAD-7

Examen clinique

  • Poids et variations, taille, IMC
  • Pression artérielle, fréquence cardiaque
  • SpO2
  • Auscultation cardio-respiratoire
  • Examen neurologique

Adresser au psychiatre si: adolescent ou jeune adulte, diagnostic incertain, comorbidité psychiatrique, fragilité (grossesse), trouble sévère ou résistance au traitement, risque suicidaire, benzodiazépines au long cours.

Diagnostics différentiels du trouble anxieux généralisé

  • Pathologie somatique
  • Toxiques (alcool, benzodiazépines, caféine, nicotine, amphétamines, cocaïne …), auto-médication (ginseng) et sevrage
  • Troubles psychiatriques
    • Troubles anxieux: stress post-traumatique, trouble de l’adaptation, trouble panique, trouble obsessionnel compulsif
    • Hypocondrie
    • Épisode dépressif caractérisé, trouble bipolaire
    • Enfant: phobie sociale (humiliations)

Bilan biologique

Bilan biologique minimal en cas de trouble anxieux:

  • NFS
  • TSH
  • ± Toxiques urinaires

– ACP 2019

La prise en charge du trouble anxieux généralisé (TAG) nécessite un traitement de fond du fait de sa chronicité:

  • Éducation thérapeutique sur le TAG
    Explication sur les symptômes, réassurance, information, risques des anxiolytiques.
  • Mesures hygiéno-diététiques
    • Arrêt des psychostimulants: café, tabac, alcool, toxiques
    • Alimentation équilibrée
    • Activité physique régulière
    • Règles hygiéno-diététiques de sommeil
    • Techniques de relaxation
  • Psychothérapie par thérapie cognitivo-comportementale (TCC)
    • Gestion des émotions et inquiétudes, relaxation. Environ 12 séances.
    • Si trouble léger à modéré: proposer MonParcoursPsy (praticiens rares)
    • Si financièrement difficile: proposer des livres (audio), vidéos ou webapps sur la TCC
  • Thérapie cognitive de pleine conscience (TCPC, Hoge 2023)
  • Traitement ponctuel si symptômes intenses et invalidants:
    • benzodiazépines (alprazolam 0,5-2 mg/j, diazépam 2-10 mg/j) 2-4 semaines (max 12. Doses plus fortes selon BAP 2010)
    • voire hydroxyzine (50-100 mg x 4/j)
  • Hospitalisation en urgence: risque suicidaire ou comorbidité dépressive sévère
  • Symptômes cardiaques (tachycardie): propranolol
  • Rassurer/éduquer: inquiétude/anxiété occasionnelle liée à une menace pour la vie ou le bien-être est courante et normale
  • ALD n°23
    Indication pour trouble anxieux grave depuis +1 an: souffrance du sujet, impossibilité de faire des projets, restriction marquée des intérêts et anticipation systématiquement péjorative de l’avenir.

Suivi initial toutes les 2-4 semaines jusqu’à stabilité puis tous les 3-4 mois. Efficacité suivie avec le questionnaire GAD-7 (baisse de 5 points est satisfaisante). Réévaluation du risque suicidaire à chaque consultation.

Les antidépresseurs

Ex: Sertraline 25 mg/j pendant 1 semaine, puis paliers de 25-50 mg tous les 7-14 jours (max 200 mg/j)

Pour une forme sévère ou lorsque la thérapie cognitive et comportementale (TCC) ne peut être essayée, proposer un antidépresseur ISRS ou antidépresseur IRSNA (duloxétine, venlafaxine LP).

Titration du traitement par paliers de 1-2 semaines. En cas d’inefficacité après 8 semaines de dose thérapeutique, essayer un autre antidépresseur de la même classe avant de changer de classe.

Le traitement devrait être poursuivi 6-12 mois après l’amélioration des symptômes. 20-40% rechutent dans l’année.

Traitements de deuxième intention pour le trouble anxieux généralisé

Molécules de deuxième intention pour la prise en charge du trouble anxieux généralisé:

  • Buspirone 15-30 mg/j
  • Benzodiazépines
  • Prégabaline 300-600 mg/j
  • Hydroxyzine 50-100 mg x 4/j
  • Antidépresseur tricyclique imipramine (Tofranil®) 100-300 mg/j

Avis psychiatrique

Indications à la consultation psychiatrique (non exhaustif):

  • Adolescent ou jeune adulte
  • Diagnostic incertain
  • Situation de fragilité (grossesse, post-partum)
  • Anxiété sévère
  • Comorbidités psychiatrique
  • Résistance au traitement
  • Risque suicidaire
  • Benzodiazépines au long cours

Autres traitements prescriptibles par le psychiatre: quétiapine, rispéridone, imipramine.

graph TB
  symptômes["Suspicion de trouble
anxieux généralisé
—
- Symptômes psychologiques:
irritabilité, hypervigilance,
agitation, tbles concentration,
tremblements ...
- Symptômes physiques
palpitations, oppression thoracique
- Autres: sommeil, appétit, sexualité"] --> dépistage("Êtes-vous nerveux ?
ou GAD-2 ou PHQ-4")
  risque["Personne à risque
—
- Bas niveau
socio-économique
- Isolement affectif
- Âge moyen
- Tble psychiatrique
- Toxiques
- Traumatisme
- Antécédent familial de TAG"] -- Dépister --> dépistage
  style symptômes stroke:#4150f5, stroke-width:1px
  style risque stroke:#4150f5, stroke-width:1px
    dépistage -- Positif --> étayer("- Critères diagnostiques
- Clinique exhaustive
- Bilan biologique ou +") -- Confirmation --> TAG["Diagnostic de TAG"] --> indicationPsychiatre("Indication au psychiatre ?
—
- Ado, adulte jeune
- Diagnostic incertain
- Comorbidité psy
- Fragilité (grossesse)
- Trouble sévère ou résistant
- Risque suicidaire
- BZD chronique") -- Non --> RHD("- Mesures d'hygiène
- TCC
- MonParcoursPsy") -. Insuffisant .-> antidépresseur("Antidépresseur ISRS ou IRSNA
- Titration et min 8 semaines
- Puis min 6-12 mois") --> suivi("Suivi régulier:
- GAD-7, risque suicidaire
- Comorbidités
- Toxiques
- Observance
± grossesse")
      RHD --> suivi
      indicationPsychiatre -- Oui --> psychiatre(Suivi psychiatrique)
    dépistage -- Diagnostic différentiel --> différentiel("- Pathologie somatique:
cardiovasculaire, respiratoire,
neuro, endocrinienne
- Toxiques
- Psychiatrique: tble anxieux,
dépression, phobie sociale ...")
      étayer --> différentiel
Figure. Prise en charge du trouble anxieux généralisé (TAG). Dr JB Fron d'après ACP 2019 et BAP 2010.