Urticaire aiguë et chronique

Urticaire

Dermatose inflammatoire caractérisée par les lésions papuleuses, œdémateuses prurigineuses bien limitées en petits éléments ou confluants en larges plaques fugaces, migratrices et prurigineuses.

Réaction inflammatoire générée par la libération d’histamine par activation des mastocytes lors de leur rencontre avec un antigène.
Le plus souvent l’activation est non spécifique et donc non allergique. Rarement par IgE dirigées contre un antigène = urticaire immunologique pouvant déclencher une anaphylaxie.

Le plus souvent épisode unique et résolutif sans cicatrice ni lésion de grattage.

Vient d’« urtica », ortie en latin.

Urticaire superficielle

Œdème dermique uniquement.

Urticaire profonde

Aussi appelée angio-œdème voire œdème de Quincke en atteinte pharyngée. Souvent associée à la forme superficielle.

L’atteinte est dermo-hypodermique donnant une tuméfaction ferme, mal limitée, non prurigineuse (paupières et lèvres).
Le pronostic vital est engagé en manifestations ORL (dysphonie, troubles de la déglutition).

Angio-œdème du visage: cause alimentaire chez l’enfant, médicamenteuse chez l’adulte.

Urticaire chronique (UC)

Poussées d’urticaire, le plus souvent quotidiennes, évoluant depuis plus de 6 semaines.

Pathologie fréquente (prévalence 0,5%, exceptionnelle chez l’enfant) avec altération de la qualité de vie pendant une durée d’évolution moyenne de 3 à 5 ans.
Peut être grave lorsqu’un angio-œdème laryngé ou digestif est associé. Éliminer une maladie inflammatoire ou néoplasique (rares). Une cause allergique est exceptionnelle.

Urticaire cholinergique

Ou urticaire réflexe à la chaleur.

Survenue lors d’une exposition à la chaleur, à l’effort ou une émotion, de durée brève (< 30 minutes).
Siège principalement sur le tronc et déclenchée par chaleur, sudation, émotion ou efforts.
Test de provocation par exercice physique avec sudation.

Urticaire au froid

Déclenchée par eau ou air froids, pluie, neige, baignade. Touche principalement les mains et visage.
Doit faire rechercher cryoglobulinémie et agglutinines froides.
Risque d’hydrocution lors des baignades.

Test de provocation par glaçon emballé appliqué sur l’avant-bras pendant 20 minutes.

Les urticaires physiques doivent être testés après 1 semaine de sevrage en antihistaminiques. Si négatif: test hospitalier d’immersion de l’avant-bras dans l’eau de 5 à 10°C pendant 10 à 15 minutes.

Urticaire de contact au chaud

La réaction est immédiate sauf en forme familiale.

Test de provocation par application d’un tube en verre contenant de l’eau 38°C et 50 °C pendant 1 et 5 minutes.

Urticaire de contact

Fréquentes. Immunologiques (latex, aliments, médicaments) ou non immunologique (orties, méduses, chenilles processionnaires).
Lésions apparaissent en moins de 30 minutes au point de contact avec parfois généralisation et choc anaphylactique.

Urticaire solaire

Rare. Survient dans les premières minutes des zones habituellement couvertes. Disparaît en moins d’une heure.

Test de provocation par l’exposition au soleil ou un simulateur.

Urticaire retardée à la pression

Œdème douloureux survenant 3 à 12 heures après une pression répétée (plantes après longue marche, paumes après port de sac …).

Test de provocation par l’application de poids 2,5 à 7 kg pendant 20 minutes sur au moins 2 zones différentes (épaule, cuisse)

Urticaire aquagénique

Rare. Test de provocation par application d’une compresse humide à 37°C sur le dos de la main pendant 20 à 30 minutes.

Urticaire alimentaire

Allergie vraie IgE dépendante comme l’APLV, œufs, poissons, crustacés, moutarde, arachide, céleri, pêche, amande, tournesol, orange, noisettes, kiwi, fruits exotiques, blé, lentilles.
Survient rapidement après l’ingestion.

Dermographisme

Lésions linéaires reproduites par le grattage.
Aussi appelé urticaire factice, déclenché par la friction cutanée. Test diagnostique avec frottement d’une pointe mousse sur 10 cm.

De cause inconnue, il peut être isolé ou associée à une autre étiologie.

Angio-œdème vibratoire

Test de provocation par un appareil vibratoire.

Abréviations

Anti-H1

Anti-histaminiques anti-H1

CEDEF

Collège des enseignants de dermatologie de France

SFD

Société Française de Dermatologie

UC

urticaire chronique

UCS

urticaire chronique spontanée

Le diagnostic d’urticaire est clinique.

Interrogatoire

• Antécédents médicaux personnels et familiaux
  Atopie, urticaire, maladie générale.
• Traitements pris
  Histamino-libérateurs: surtout IEC/sartans, AINS/aspirine, codéine/morphiniques.
  Voir plus bas Aliments et médicaments histamino-libérateurs.
• Habitudes alimentaires
  Aliments riches en histamine et histamino-libérateurs (voir plus bas)
• Profession
• Notion d’urticaire de contact (latex)
• Facteur déclenchant d’urticaire physique
  Effort, frottement, pression, chaleur, froid, eau, exposition solaire, vibrations.
• Stress
• Signes généraux
• Urticaire aiguë
  • Infection virale
  • Piqûre d’insecte
• Caractères
  • Chronologie de l’apparition
  • Fugace
  • Migrateur
  • Prurigineux
  • Chaleur locale
  • Extension en plaque de géographie ou peau d’orange
• Qualité de vie
• Manifestations associées
  Hyperthermie modérée, douleurs abdominales ou arthralgies possibles.

Examen clinique

Les lésions d’urticaire superficielle sont des papules ou plaques mobiles, fugaces (habituellement < 24h), récidivantes, migratrices et prurigineuses.

L’urticaire profonde donne des tuméfactions fermes, pâles, non prurigineuses avec sensation de tension douloureuse pouvant persister 48 à 72 heures.
En cas d’atteinte muqueuse intestinale, les douleurs peuvent simuler une urgence chirurgicale.

• Entourer les lésions
  Elles doivent disparaître en 24 heures.
• Examen dermatologique
  • Dermographisme
  • Plaques d’urticaires persistantes
• Signes de maladie inflammatoire

Diagnostic différentiel de l’urticaire aiguë

• Eczéma aigu du visage
  Absence de lésion muqueuse, suintement.
• Exanthème viral
• Toxidermie maculo-papuleuse Les lésions sont fixes.
• Maladie de Still
  Éruption fébrile à tendance vespérale, maculeuse ou parfois urticarienne.

Diagnostic différentiel de l’urticaire chronique

• Mastocytose
• Pemphigoïde au stade pré-bulleux
• Enfant: érythème polymorphe

Bilan devant une urticaire chronique banale isolée sans signes cliniques d’orientation étiologique

Indication au bilan d’urticaire: Récidive après 8 semaines d’anti-histaminiques.

• NFS, VS, CRP
• Anticorps anti-TPO
  et TSH si anticorps positifs.

Consensus ANAES/SFDermato 2003

En cas de syndrome inflammatoire biologique, d’anomalie de la NFS ou de signes cliniques évocateurs:

• Dosage du complément
• Facteurs antinucléaires
• Sérologie de la toxocarose

Bilan devant une urticaire chronique avec signes évocateurs

• Dysthyroïdie clinique
  TSH, anticorps anti-TG et anti-TPO ou antirécepteurs de la TSH.
• Signes gastriques/duodénaux
  Recherche d’H. pylori.
• Urticaire au froid
  Cryoglobulinémie, cryofibrinogénémie, immunoglobuline monoclonale, agglutinines froides.
• Urticaire solaire
  Phototests standardisés.
• Angio-œdèmes chroniques ou récidivants isolés sans lésion superficielle
  Déficit en inhibiteur de la C1 estérase.
• Angio-œdème chronique localisé de la face inexpliqué
  Absence de prise d’IEC/sartans, AINS/aspirine: Panoramique dentaire, scanner des sinus.
• Urticaire atypique (fixe, peu prurigineuse) ou signes cutanés (livedo, nodules, purpura …)
  Biopsie cutanée.

Bilan allergologique

Indications à un bilan allergologique

• Troubles dyspeptiques postprandiaux
• Urticaire localisée de contact
• Épisodes d’angio-œdèmes récidivants du visage chez l’enfant

Traitement de l’urticaire aiguë

Recommandations pour la prise en charge et le traitement de l’urticaire aiguë:

• Éviction d’un médicament en cas de suspicion.
• Remettre la liste des aliments histamino-libérateurs.
• Anti-histaminique anti-H1 (2G = seconde génération) pendant 2 semaines.
  En cas d’échec à 2 semaines, augmenter la posologie jusqu’à 4 fois (EAACI/GA2LEN/EDF/WAO 2013).

Si échec, adresser au dermatologue.

NB. Pas de corticoïdes par risque d’effet rebond ni de bilan allergologique (sauf orientation).

Antihistaminiques anti-H1 de seconde génération

Molécules peu ou pas sédatives de première intention (selon Prescrire): Cétirizine ou loratadine.

Chez le -12 ans, en cas de fortes doses la SFD préconise la desloratadine ou la rupatadine (comprimés uniquement).

Autres molécules étudiées chez l’adulte: Bilastine, desloratadine, fexofénadine, lévocétirizine, rupatadine.
Autres molécules étudiées chez l’enfant: Desloratadine, fexofénadine, lévocétirizine.

En cas de grossesse, simple dose de cétirizine, lévocétirizine ou desloratadine (SFD 2021).

Traitement de l’urticaire chronique spontanée

Cétirizine 10 mg 1 par jour pendant 8 semaines
Doubler voire quadrupler la dose en l’absence d’efficacité.

Recommandations pour la prise en charge et le traitement de l’urticaire chronique spontanée:

• Anti-histaminique anti-H1 de seconde génération (2G) simple dose
  En l’absence d’efficacité à 1 semaine ou 2 mois: augmenter la dose jusqu’à une quadruple dose.
• Éviter les médicaments histaminolibérateurs
  AINS/aspirine surtout.
• Éviter les aliments riches en amines biogènes
• Bilan allergologique exceptionnel
• Proposer un soutien psychologique
  Éviter antidépresseurs tricycliques et IMAO.

Persistance à 8 semaines et échec du traitement

• Réaliser le bilan biologique
  Voir Examens complémentaires.
• Vérifier l’observance
• Rechercher des facteurs aggravants ou des signes spécifiques
• Substitution de l’antihistaminique anti-H1 2G
• En cas de prurit ou troubles du sommeil:
  Bithérapie anti-H1 2G le matin et anti-H1 1G le soir.
• Réévaluation à 4-8 semaines

Essayer successivement tous les antihistaminique anti-H1 si échec et adresser au spécialiste pour avis pluridisciplinaire (omalizumab, ciclosporine).

Traitement d’urticaires chronique spécifiques

Urticaire chronique physique

Anti-histaminique anti-H1 au long cours.

Urticaire chronique de contact

Éviction de l’allergène.

Substances pouvant provoquer une dégranulation mastocytaire.
Il n’y a pas d’interdit a priori. Mais le patient utilise cette liste pour identifier une substance causale.

Aliments riches en histamine

• Conserves de poissons
• Poissons fumés
• Fruits de mer
• Charcuterie, choucroute
• Petits pois
• Fromages fermentés
  Gruyère, brie, roquefort.
• Chocolat
• Levure de bière
• Tomate, chou, épinard
• Avocat, figue, raisin
• Vin

Aliments histamino-libérateurs

• Alcool
  Vin, bières, cidre, liqueurs.
• Crustacés, poissons à chair rouge (thon, maquereau, saumon), sardines, anchois, hareng
• Charcuterie
• Gibier faisandés, abats
• Choucroute
• Fromages à pâte cuite
  Gruyère, emmental, beaufort, gouda, cheddar.
• Chocolat
• Tomate et sauce tomate, lentille, haricot, fève, petits pois
• Fraise, agrumes, banane, ananas, fruits exotiques
• Fruits à coque
  Cacahuète, noix, noisette.
• Blanc d’œuf en quantité importante
• Épices (aliments très épicés), sauce Nuoc Man
• Abus de caféine ou thé

Médicaments responsables d’urticaires

Tous les médicaments peuvent être en cause et ce quelles que soient leurs voies d’administration. Collège d’Immunologie

Les principaux:

• Aspirine et salicylés
• AINS
• Morphiniques, opiacés, codéine
• IEC
• Antibiotiques
  Bêtalactamines (également allergie vraie) polymyxine B, colimycine, néomycine, vancomycine.
• Produits de contraste iodés
• Anesthésiques généraux
  Tubocurarine, halothane.
• Curares (également allergie vraie)

Et aussi:

• Atropine
• Protamine
• Amphétamines
• Macromolécules
  Dextran, gélatines modifiées.
• Antihypertenseurs Népressol, réserpine, hydralazine, trasipressol.
• Alpha-chymotrypsine, ACTH
• Thiamine, quinine, scopolamine, pilocarpine
• Vitamine B1

Facteurs physiques

• Variations brutales de température
• Bains chauds, épilation
• Chaleur, fièvre
• Stress et émotions, efforts physiques
• Coups, traumatismes
• Interventions chirurgicales
• Piqûres de guêpes, abeilles, morsures de serpents