Varicelle

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Résumé des recommandations pour le généraliste

  • La varicelle est bénigne uniquement chez les enfants immunocompétents
  • L’immunité conférée par l’infection au virus VZV est quasi définitive (5% de récidives)
  • Rechercher des complications de la varicelle: pneumopathie, myocardite, thrombopénie aiguë, purpura fulminans
  • Personnes à risque de forme grave de varicelle:
    • Immunodépression (hémopathie, VIH, chimiothérapie)
    • Varicelle du nouveau-né ou si sa mère a débuté éruption une éruption varicelleuse 5 jours avant et 2 jours après l’accouchement
    • Varicelle compliquée
    • Varicelle chez la femme enceinte dont l’éruption débute 10 jours avant l’accouchement
  • Statut immunitaire de l’entourage et sérologie en urgence si personne à risque de forme grave exposée à la varicelle ou au zona ou personne susceptible d’être vaccinée
  • Prise en charge symptomatique sans AINS, aspirine ni corticoïdes
  • Pas d’éviction scolaire en cas de varicelle (CMIT 2020)

Chapitre lié: zona

Varicelle
Maladie infectieuse correspondant à la primo-infection par le virus Varicelle-Zona (VZV). L’infection n’est bénigne que chez les enfants immunocompétents et s’avère extrêmement contagieuse.
Des formes graves de varicelle surviennent chez les immunodéprimés, les nouveaux-nés avec risque d’embryo-fœtopathie avant 24 SA. Elle se complique fréquemment chez l’adulte.
Transmission respiratoire par gouttelettes ou par contact direct. L’immunité naturelle est quasi définitive (5% de récidives). Possible réactivation sous forme de zona après des années.

Complications de la varicelle

  • Surinfections bactériennes cutanées: impétigo
    Jusqu’à 50% chez l’enfant. Surtout S. aureus et S. pyogenes.
  • Neurologique
    Cérébellite bénigne (1/4000), méningo-encéphalite (1/40.000), syndrome de Reye (encéphalopathie aiguë et hépatique).
  • Pneumopathie varicelleuse
    Pneumopathie interstitielle: toux, dyspnée majeure. Surtout < 6 mois et adulte.
  • Complications exceptionnelles
    Hépatite, thrombopénie secondaire, néphropathie, arthrite, thrombose, complication oculaire, péricardite, pancréatite, orchite.
  • Varicelle congénitale
    Survenue chez femme enceinte avant 20 SA (risque congénital de 1%).

Épidémiologie de la varicelle en France

En France, à la différence des autres grands pays, la vaccination contre la varicelle n’est pas proposée à partir d’un an à cause de la défiance antivax (Infovac).

  • Incidence: 700.000 cas/an avec forte variation saisonnière (90% chez 1-14 ans)
  • Hospitalisations: 3000/an
  • Mortalité: 1,4-2/100.000 (x10 après 45 ans)
  • 350-550 cas gravidiques annuels estimés et complications fréquentes chez l’adulte
  • Prévalence: 50% avant 5 ans, 90% avant 10 ans
  • Sujet immunodéprimé: risque de varicelle sévère de 30% avec risque de décès de 10%

Abréviations

AAC
autorisation d’accès compassionnel (ex ATU, autorisation temporaire d’utilisation)
CMIT
Collège des Universitaires des Maladies Infectieuses et Tropicales
IV
intraveineux
SA
semaines d’aménorrhée
VZV
virus Varicelle-Zona

Toujours rechercher des complications de la varicelle: pneumopathie, myocardite, thrombopénie aiguë, purpura fulminans

  • Antécédent de varicelle
  • Statut immunitaire de la famille
  • Contacts avec personnes fragiles
    Nourrissons, femmes enceintes, immunodéprimés…
  • Incubation 14 jours ± prodromes
    Fièvre 38,5°C, céphalées, douleurs abdominales.
  • Exanthème maculaire prurigineux: cuir chevelu, face, tronc
    • Macules (inconstantes) se transforment en quelques heures en vésicules à liquide clair entourées d’érythème à contour irrégulier
    • En 24-48h, liquide devient dense, croûtes
    • Lésions cutanées se développent par vagues du tronc vers les extrémités, atteinte habituelle oropharynx, conjonctive, génitale (cuir chevelu, face et thorax +++)
    • Respect paumes-plantes
    • Lésions d’âge différent sur 1 à 7 jours
  • Rechercher les formes graves: très extensives, hémorragiques ou viscérale
  • Diagnostic différentiel
    Prurigo strophulus (réaction aux piqûres d’insectes), zona généralisé de l’immunodéprimé, infections à poxvirus.

Évolution de la varicelle spontanément favorable en 10-15 jours, sauf chez les personnes à risque.

Sérologie varicelleuse

Sérologie varicelle en urgence si personne à risque de forme grave exposée à la varicelle ou à un zona ou personne susceptible d’être vaccinée.

Éviter les contacts avec les femmes enceintes non immunes et les immunodéprimés.

Vaccins contre la varicelle

Indications limitées à la vaccination anti-varicelleuse

Vaccination recommandée en l’absence d’antécédent de varicelle (ou histoire douteuse):

  1. Adolescent de 12 à 18 ans
    « Sérologie peut être pratiquée ».
  2. Femme en âge de procréer (projet de grossesse ++) ou après une première grossesse
    « Sérologie peut être pratiquée », test de grossesse et contraception efficace le mois suivant.
  3. Toute personne avec sérologie négative ET contact étroit avec des personnes immunodéprimées
  4. Attente de greffe d’organe solide (dans les 6 mois) avec sérologie négative
    2 doses à ≥ 1 mois d’intervalle.
  5. Vaccination post-exposition: ≥ 12 ans immunocompétent en contact avec un cas de varicelle ou de zona
    La vaccination doit avoir lieu dans les 3 jours suivant le contact.
  6. Professionnels de santé ou de la petite enfance (crèches, collectivités)

Calendrier vaccinal

Vaccination varicelle contre-indiquée pendant la grossesse. Une grossesse doit être évitée dans le mois suivant la vaccination

Spécialités de vaccins varicelle

2 vaccins vivants atténués monovalents en 2 doses Varilrix® (GSK) ou Varivax® (Sanofi) dont l’efficacité dépasse 95% (100% pour les formes graves) et en partie contre le zona.

  • Varilrix®
    • 9-11 mois: 2 doses espacées ≥ 3 mois
    • ≥ 12 mois: 2 doses espacées 6-10 semaines
  • Varivax®
    • 9-11 mois: 2 doses espacées ≥ 3 mois
    • 12 mois-12 ans: 2 doses espacées ≥ 1 mois
    • ≥ 13 ans: 2 doses espacées de 4-8 semaines

Possibles signes minimes de varicelle (< 10%) 10 jours après l’injection.

Précautions avec les vaccins vivants de la varicelle

  • Administration SC ou IM
    Elle peut être associée à une vaccination ROR ou sinon espacée d’un mois.
  • Test de grossesse avant et contraception efficace le mois suivant à chaque injection
  • Éviter la prise d’aspirine dans les 6 semaines suivant la vaccination

Contre-indications: grossesse, immunodéprimé, allergie au constituant, fièvre > 38,5°C.
Effets indésirables: fébricule et œdème au point d’injection, 5% ont exanthème papulo-vésiculeux

Guérison de la varicelle en 10-12 jours.
Période de contagiosité: J-2 à J+4 de l’apparition des vésicules ou par voie respiratoire dans la phase pré-éruptive.

Recommandations pour la prise en charge de la varicelle:

  • Statut sérologique de l’entourage
  • Contre-indication aux aspirine/AINS/corticoïdes
  • L’éviction scolaire n’est plus recommandée (CMIT 2020)
    • Sinon éviction scolaire jusqu’au stade croûteux
    • Signaler le cas à la collectivité pour prévenir des personnes à risque
    • Éviter les personnes fragiles et les lieux publics (transports en communs, centres commerciaux, hôpitaux…)
  • Prévention des cicatrices
    Photoprotection, ongles courts, lavage des mains, port de gants, lutte prurit.
  • Antipyréxie paracétamol
  • Douches (bi-)quotidiennes à l’eau tiède avec savon dermatologique
    Éviter bains (macération) et tamponner avec la serviette.
  • Chlorhexidine en solution aqueuse pour prévenir les surinfections
    ± crème cicatrisante.
    ex: Chlorhexidine aqueuse stérile 0,2% 1 application x 2/j sur les lésions cutanées uniquement.
  • Anti-histaminique anti-cholinergique
    • Aucun disponible avant 2 ans
    • Méquitazine sirop (Primalan®)
      10-40 kg: 1,25 mg/5 kg/j en 1 ou 2 prises par jour
      Comprimés au-delà.
    • Hydroxyzine ≥ 3 ans: sirop 1 mg/kg/j
  • Compléter le Carnet de santé en notifiant la varicelle à la page Statut clinique ou immunitaire pour les maladies à prévention vaccinale

NB. Aucun autre produit (talc, pommade, gel) ne doit être appliqué

Reporter les vaccinations du nourrisson d’au moins 15 jours (question à Infovac)

Traitement d’une surinfection cutanée: impétigo

Contrôler le traitement sur Antibioclic

  • Surface < 2%
    Eau + savon et mupirocine 1 appli x 2-3/j pendant 5 jours
  • > 2% ou > 6 lésions ou extension rapide ou nécrotique
    • Prélèvement bactériologique
    • Antibiothérapie 7 jours: pristinamycine 1 x 3/j ou céfalexine 1-2 g x 2/j
    • Enfant: amoxicilline-acide clavulanique 1 dose-kg x 3/j pendant 7 jours

Détersion des croûtes par vaseline x 2/j et couvrir par pansement.
Éviction 3 jours si non couvrables.

Traitement antiviral de la varicelle

Indications à l’hospitalisation d’une varicelle pour aciclovir IV

  • Immunodépression
    Hémopathie, VIH, chimiothérapie.
  • Varicelle du nouveau-né
  • Nouveau-né si mère a débuté éruption 5j avant et 2 jours suivant l’accouchement
  • Forme grave chez l’enfant avant 1 an
  • Varicelle compliquée
  • Varicelle chez femme enceinte dont l’éruption débute 10 jours avant l’accouchement

Traitement par immunoglobulines de la varicelle

Après exposition avec un malade de la varicelle, dans les 96 heures (max 10 jours).

Indications aux immunoglobulines anti-VZV

Sujets exposés à la varicelle ayant une indication aux immunoglobulines:

  • Femmes enceintes séronégatives ou statut sérologique inconnu
  • Sujets immunodéprimés
    Avis en urgence du spécialiste pour justifier la demande.
  • Prématurés et nouveau-nés < 1 mois dont la mère est séronégative ou de statut sérologique inconnu
  • Nouveau-nés dont la mère a présenté une varicelle dans les 5 jours qui ont précédé leur naissance ou dans les 2 jours après leur naissance

ANSM 2021

Varicelle pendant la grossesse

  • Risque d’embryo-fœtopathie avant 24 SA
  • Surveillance spécialisée en centre de Diagnostic anténatal
  • Survenue proche du terme:
    • Hospitalisation
    • Immunoglobulines varicelle-zona (Varitect CP®)
    • Aciclovir IV
    • ± Retarder l’accouchement

Conduite à tenir chez une femme enceinte exposée à la varicelle

Si statut sérologique non connu ou séronégative: Sérologie VZV en urgence et selon le résultat de la sérologie:

  • Positive: pas de risque d’embryo-fœtopathie
  • Négative: Adresser en urgence au service de Diagnostic anténatal pour immunoglobulines anti-VZV (Varitect CP® disponible en AAC) et aciclovir intraveineux