Infection par le VIH et SIDA

Virus de l'immunodéficience humaine, prise en charge du VIH

CNS HAS MinSanté Mis à jour Relecture Pr C. CAZANAVE (CMIT)

Tous mes remerciements au Pr C. CAZANAVE (CMIT) pour sa relecture attentive.

Résumé des recommandations

  • Dépister largement (gratuit sans ordonnance depuis 1/1/22)
  • Répéter le dépistage chez les populations à risque, conseils de prévention et transmission
  • Toute personne exposée au VIH est éligible à la PrEP (gratuite), prescriptible par tout médecin
  • PCR + sérologie VIH (répéter à 1 mois) devant: fièvre ou fatigue inexpliquées, exanthème fébrile de l’adulte, zona de l’adulte jeune …
  • Dépistages de comorbidités et vaccinations spécifiques
  • Observance et suivi spécialisé
  • Maladie à déclaration obligatoire
  • Aide à la consultation: VIHclic
  • Rappels du dépistage pour le patient: JeMeDépiste.com

Virus de l’Immunodéficience Humaine (VIH)
Rétrovirus humain sexuellement transmissible qui infecte et prend pour hôte chronique les cellules présentant un récepteur CD4 en surface, immunitaires (lymphocytes T CD4+, monocytes/macrophages) ou du système nerveux central (cellules dendritiques, de Langerhans, gliales).
Réponse immunitaire initiale avec contrôle de la réplication virale. Après plusieurs années, le système immunitaire est amoindri avec infections opportunistes, le stade SIDA.
Le VIH a la capacité de rentrer dans le noyau cellulaire et de s’intégrer dans le génome.
Il est transmis par les fluides biologiques: sang, sperme et sécrétions vaginales.
Syndrome d’immunodéficience acquise (SIDA)
Dernier stade de l’infection par le VIH avec disparition des cellules immunitaires CD4+ donnant lieu à des infections opportunistes mortelles, souvent lorsque le taux CD4 est < 200/mm³.
Délai contamination-Sida d’environ 10 ans.

Abréviations

ARV
traitement antirétroviral
HSH
homme ayant des rapports sexuels avec des hommes
IST
infection sexuellement transmissible
PrEP
prophylaxie pré-exposition
PVVIH
personne vivant avec le VIH
TDS
travailleurs du sexe
TPE
traitement post-exposition
UDI
usager de drogues par injection
VIH
virus de l’immunodéficience humaine

Personnes à risque de contamination VIH

  • Hommes
    70% des nouveaux diagnostics (dont 2/3 d’HSH).
  • HSH
    45% des nouvelles infections détectées en 2013.
    L’incidence du VIH est est 200x celle observée dans la population comparable en métropole.
  • Usagers de drogues par injection (UDI)
    Incidence x20 par rapport à la population.
  • Personne originaire d’Afrique subsaharienne et Caraïbes
    Respectivement 23% et 16% des infections détectées concernaient des femmes (incidence x70) et hommes hétérosexuels (incidence x30) nés hors de France et principalement originaires d’Afrique subsaharienne (données 2013).

Épidémiologie des infections à VIH

Le VIH en France

  • 165.000 personnes infectées
  • Non diagnostiquées: 24 800 personnes (2013)
    70% d’hommes (2x moins de dépistage chez les hommes).
    +50% vivraient dans les 3 régions à risque (voir plus bas).
  • Incidence: 6200 nouveaux cas par an (25-49 ans surtout)
  • Stade de la maladie au diagnostic: 29% au stade tardif
    SIDA ou taux de CD4 ≤ 200/mm³.
    Surtout chez UDI (55%) et hétérosexuels (né en France ou non).
  • Délai entre infection et diagnostic: ~3 ans
  • Régions concernées: 50% des diagnostics sont faits dans 3 régions
    • Métropole: Ile-de-France et PACA surtout, puis Rhône-Alpes
    • DROM: très haute incidence et malades non diagnostiqués en Guyane, Guadeloupe et Martinique

Clinique de la primo-infection

Proposer PCR + sérologie VIH systématiquement devant:

  • Tableau fébrile inexpliqué
  • AEG ou fatigue inexpliquées
  • Exanthème fébrile de l’adulte

Répéter le dépistage à 1 mois.

Signes cliniques aspécifiques le plus souvent, présents dans 3/4 des cas avec guérison spontanée en 1-3 semaines:

  • Fièvre, syndrome pseudo-grippal > 7 jours (90%)
  • Asthénie
  • Polyadénopathies fermes et indolores (75%)
  • Exanthème maculopapuleux (70%)
    Prédomine au tronc, racine des membres, cou et parfois visage. Prurit rare.
  • Pharyngite
  • Énanthème et ulcérations muqueuses
  • Candidose buccale
  • Toux (10%)
  • Troubles digestifs
  • Signes sévères plus rares:
    • Syndrome méningé lymphocytaire (20%)
    • Paralysie faciale périphérique, polyradiculonévrite
    • Pneumopathie interstitielle

Signes biologiques

  • Thrombopénie (75%)
  • Leucopénie (50%), lymphopénie, syndrome mononucléosique
  • Cytolyse hépatique

Clinique de la phase chronique

Signes cliniques mineurs:

  • Dermatologiques
    • Dermatite séborrhéique
    • Prurigo
    • Zona
    • Psoriasis
    • Candidose buccale ou génitale récidivante
    • Maladie de Kaposi
    • Autres
      Porphyrie cutanée tardive, folliculite, condylomes, molluscum contagiosum, leucoplasie chevelue de la langue.
  • AEG, fébricule
  • Sueurs nocturnes

Signes biologiques inconstants

  • Neutropénie
  • Thrombopénie
  • Anémie
  • Hypergammaglobulinémie polyclonale

Un patient ayant eu une infection opportuniste du Sida restera au stade Sida (quelque soit le taux de CD4 ultérieur).
Les infections classiques se surajoutent à celles du Sida.

Pathologies selon le taux de CD4 (/mm³):

  • de 500 à 200
    • Candidose buccale
    • Lymphome non hodgkinien
    • Maladie de Kaposi
    • Tuberculose
  • de 200 à 100
    • Idem ci-dessus
    • Candidose œsophagienne
    • Pneumocystose
    • Toxoplasmose cérébrale
  • < 100
    • Idem ci-dessus
    • CMV
    • Cryptococcose neuroméningée
    • Leucoencéphalopathie multifocale progressive à virus JC
    • Mycobactéries atypiques

Le dépistage du VIH - Qui ?

Le dépistage doit être large et pour les personnes à risque, systématique et répété à long terme.

  • Tout adulte de 15 à 70 ans au moins 1 fois
    D’autant plus chez les hommes et régions à risque (IDF, PACA, DROM).
  • Proposer systématiquement devant:
  • Hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes (HSH)
    Dépistage trimestriel.
  • Originaire d’Afrique subsaharienne et Caraïbes
    Dépistage annuel.
  • Usagers de drogues par injection (UDI)
    Dépistage annuel.
  • Suspicion de VIH
  • Accident d’exposition au sang
  • Exposition sexuelle à risque
Proposer de coupler au dépistage les sérologies VHB et VHC

Le dépistage du VIH - Comment ?

Le dépistage doit être accompagné d’une information claire:

  • Motif de la demande, facteurs de risque de contamination, prévention
  • Signification d’une éventuelle positivité (traitements, partenaires)
  • Consentement oral

Plusieurs méthodes de dépistage sont accessibles afin de s’adapter aux populations:

  • Sérologie VIH
  • TROD/autotest
  • En urgence: RT-PCR VIH

Un test positif nécessite un 2e prélèvement par sérologie pour confirmation.
Annonce faite par le médecin qui a prescrit le test au cours d’une consultation dédiée.

À différents endroits:

  • Consultation ambulatoire
  • Admission aux urgences
  • Médecine préventive pour les étudiants
  • CeGIDD
  • Laboratoire d’analyses médicales

Toutes les personnes exposées au VIH (message simplifié: ≥ 2 rapports non protégés en 6 mois) doivent être informées qu’elles peuvent en bénéficier et qu’elle est très efficace pour se prémunir d’une infection à VIH.

La PrEP doit être couplée au préservatif pour prévenir les IST et les grossesses non désirées.

« Tout médecin peut faire la première prescription et le renouvellement de la PrEP » (HAS 2021). Sinon adresser en CeGIDD, COREVIH régional ou centre spécialisé.

Indications à la PrEp (HAS 2021)

Chez le plus de 15 ans:

  • Toute situation jugée à risque par le médecin
  • HSH, transgenres ou bisexuels avec expositions VIH actuelles, antérieures ou futures
  • Hétérosexuels (F/H) avec:
    • Forte prévalence ou forte exposition
      Afrique subsaharienne, Caraïbes, Amérique du Sud, partenaires multiples, travailleurs du sexe (TDS), sexe transactionnel.
    • Contexte relationnel
      Partenaire de statut VIH inconnu ou à risque, vivant avec PVVIH de charge non contrôlée ou inconnue, femme enceinte avec exposition ou violences sexuelles, frein du partenaire pour le préservatif.
    • Forte exposition au VIH
      Refus du préservatif, autres IST/IVG, antériorité de traitement post-exposition (TPE).
    • Usagers de drogues intraveineuses (UDI)
      Partenaire de statut inconnu ou VIH+, échange du matériel.
La PrEP n’est pas indiquée pour le conjoint d’un couple stable exclusif avec charge virale indétectable depuis > 6 mois

Possible si: infection VHB (avis gastro), grossesse ou allaitement avec suivi coordonné, contraception hormonale.

Contre-indications à la PrEp

  • PVVIH
  • Statut VIH inconnu
  • Signes ou symptômes de primo-infection VIH
  • Insuffisance rénale modérée (< 60 mL/min)
  • Hypersensibilité au traitement

Bilan pré-thérapeutique

En l’absence de suspicion de primo-infection VIH:

  • Sérologie VIH
  • Ag HBs, anticorps anti-HBc, anticorps anti-HBs
  • Créatinine et clairance Cockroft (résultat < 7 jours)
  • Autres (ne modifiant pas la prescription)

Prescription de la PrEP

Prescription initiale pour 1 mois, puis renouvellement tous les 3 mois:

Emtricitabine/Ténofovir disoproxil 200/245 mg 1 cp par jour à heure fixe pendant le repas.

Délai de 7 jours avant le premier rapport sexuel à protéger
ou dose de charge pour une protection dès J1: 2 cp en 1 prise entre 2 et 24h avant le rapport à protéger puis rythme standard.

  • Avis infectiologique si co-infection VHB
  • Éviter au maximum les néphrotoxiques (AINS)
  • Absence d’interactions avec contraceptifs, antidépresseurs, alcool et psychoactifs
  • Adolescent: intérêt de suivi en CeGIDD pour anonymat et suivi rapproché spécialisé

Traitement gratuit, à obtenir en CeGIDD en l’absence de couverture Maladie.

Schéma discontinu (hors AMM)

Possible chez l’HSH voire en 2e intention chez l’homme hétérosexuel (en l’absence d’hépatite B active):

Emtricitabine/Ténofovir disoproxil 200/245 mg 2 cp en 1 prise entre 2-24h avant le rapport à protéger, puis 1 cp 24h (± 2h) après, à renouveler à 48h (± 2h).

Si rapports répétés: poursuivre à 1 cp/j jusqu’à 2j après le dernier rapport.

Suivi de la PrEP

Tableau. Suivi de la PrEP préconisé par la HAS 2021
PériodeBilanRemarque
1 mois- Sérologie VIH
- Créatininémie, CKD-EPI
ßHCG non systématique
4 mois- Idem + IST
- ALAT
Clairance ≥ 90: bilan annuel
70-90 ou âge ≥ 55: 6 mois
< 70: 3 mois
Trimestriel- Sérologie VIH
- IST, ALAT
Rythme de la créatinine selon la clairance
Annuel- Sérologie VHC*
- Protéinurie/créatininurie sur échantillon

Sites de dépistage des IST gono + chlam selon les pratiques
*Sérologie VHC plus fréquente si UDI, chemsex ou pratiques traumatisantes

Arrêt de la PrEP

Rappeler l’importance du préservatif et des dépistages répétés des IST.

  • Schéma continu
    1 cp par jour pendant 7 jours après le dernier rapport non protégé puis arrêt.
  • Schéma discontinu
    Minimum 1 cp par jour pendant 2 jours après le dernier rapport non protégé puis arrêt.

NB. Suivi spécialisé si hépatite B active.

Ressources patient

Dépistage des infections sexuellement transmissibles

  • Chlamydia et gonocoques selon le contexte
  • Hépatite C tous les 3 à 6 mois
  • Syphilis tous les 3 à 6 mois

Dépistage des cancers du côlon et du sein

Dépistage identique au dépistage généralisé des cancers du sein et du colon.

Dépistage du cancer du col de l’utérus

Tous les 3 ans comme en population générale.
CD4+ < 200/mm³: frottis annuel.
La survenue de ce cancer définit l’entrée au stade Sida.

Dépistage des cancers cutanéo-muqueux

Examen cutanéo-muqueux annuel par un dermatologue.

Dépistage du cancer de l’anus

Indications au dépistage du cancer de l'anus:

  • VIH+ avec rapports anaux (examen annuel)
  • Antécédent de condylome
  • Femme avec antécédent de dysplasie/cancer du col de l'utérus

Méthode: Par examen de la marge anale, toucher rectal et anuscopie simple.
Examen répété au moins tous les 2 ans (ou plus fréquemment selon l'avis du proctologue).

HAS. VIH. Consultation de suivi en médecine générale des personnes sous traitement antirétroviral. Octobre 2018.

Dépistage du cancer du poumon

Indications au scanner thoracique, VIH+ et:

  • Toux persistante
  • Hémoptysie
  • Douleur chronique
  • Altération de l’état général

CNS 2017

Dépistage du cancer de la vessie

En cas d’exposition pendant au moins 1 an à un agent cancérigène vésical.
À partir de la 20e année qui suit la période d’exposition.

Méthode: cytologie urinaire tous les 6 mois.

CNS 2017

Dépistage du lymphome

Palpation des aires ganglionnaires au moins 1/an.

  • Mise à jour du calendrier vaccinal
    • Rappel DTP tous les 10 ans
    • Méningocoque C
      Jusqu’à 26 ans, 2 injections à M0-M6.
  • Grippe annuelle
  • Hépatite A
    • Indications: co-infection VHB ou VHC, hépatopathie chronique, alcool, voyage zone endémique
    • Contrôle sérologique préalable
    • Contrôle IgG post-vaccinal 2 mois après la 2e injection
  • Hépatite B
    • Contrôle sérologique préalable
    • Schéma: 2 Engerix B20® 4 fois à M0, M1, M2, M6
    • Contrôle taux d’anticorps post-vaccinal puis annuel
    • Rappel si anticorps anti-HBs < 10 UI/mL
  • Papillomavirus
    Enfants de 11 à 19 ans vivant avec le VIH par le schéma d’injection en 3 doses: Gardasil 9® à M0, M2 et M6.
  • Pneumocoque tous les 5 ans

Vaccinations lorsque CD4 > 200/mm³

  • ROR
    Contrôle sérologique préalable ± ßHCG. 2 injections à M0M2.
  • [Varicelle]/recommandations/varicelle/
    Contrôle sérologique préalable. 2 injections à M0M2.
  • Fièvre jaune
    Séjour en Guyane.
Contre-indication au BCG quel que soit le taux de CD4

Sources Calendrier vaccinal et HAS 2018

Objectif majeur: maintien de la charge virale indétectable par adhésion au traitement (et CD4 > 500).
Toute PVVIH a une indication de traitement antirétroviral à vie.
Aucune guérison n’est attendue.

Fiche HAS des points clés du suivi (PDF)

Cette section ne concerne que les patients avec une charge virale indétectable.
Le suivi est spécialisé dans le cas contraire

Recommandations pour la prise en charge du patient traité par antirétroviral:

  • Suivi recommandé tous les 3 à 6 mois minimum
  • Contrôle des interactions médicamenteuses
    HIV Drug Interactions
  • Bilan annuel de synthèse
    • Liste des derniers examens réalisés
    • Personnes ressources
    • Éducation thérapeutique
  • Observance du traitement ARV +++
  • Encourager une activité physique régulière
  • Rechercher une fragilité physique, psychique, sociale
  • Repérer des troubles alimentaires (suivi IMC)
  • Interactions alimentaires
    Compléments alimentaires hyperprotéinés, millepertuis, jus de pamplemousse, kaolin …
  • Addictions
    Lutte tabac et cannabis, alcool, psychotropes.
  • Vaccinations multiples (voir Vaccinations spécifiques au cours du VIH)
  • Rechercher une dépression, démence
  • Santé sexuelle
    • Comportements à risque
      Sexologue, psychologue.
    • Contexte à risque
      Alcool, stimulants, chemsex, violences.
    • Importance du préservatif
    • Dépistage régulier des IST (voir Dépistage des cancers et IST)
  • Contraception
    • Adaptée aux besoins, contrôle des interactions
    • Informer sur la contraception d’urgence
  • Grossesse
    Grossesse à risque préparée avec équipe pluridisciplinaire.
    AMP identique à la population générale.
  • Si (pré-)cirrhose: échographie hépatique x 2/an
  • Ostéodensitométrie
    Indication: homme VIH+ > 60 ans, < 60 ans avec IMC < 20.
  • Déclaration obligatoire anonyme
  • Déclarer l’ALD 7

VIH et suivi cardiovasculaire

  • VIH est un facteur de risque cardiovasculaire
    Évaluation HeartScore et pression artérielle contrôlés 1/an.
  • Si maladie cardiovasculaire: risque très élevé
  • Bilan lipidique
    • Contrôlé tous les 5 ans
    • Contrôlé 6 mois après chaque changement d’ARV
  • Bilan rénal
    • 1/an (2/an si ≥ 2 FR rénal)
    • En changement d’ARV
    • Contrôle à 3 mois si anomalie et néphrologue

  • Dépistage des IST
  • Créatininémie et clairance 1/an
  • Glycémie à jeun annuelle
  • Bilan lipidique tous les 5 ans
  • Charge virale et CD4 selon le spécialiste
  • NFS, transaminases et autres selon le traitement

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