Infection par le VIH et SIDA

Virus de l’Immunodéficience Humaine (VIH)

Rétrovirus humain sexuellement transmissible qui infecte et prend pour hôte chronique les cellules présentant un récepteur CD4 en surface, immunitaires (lymphocytes T CD4+, monocytes/macrophages) ou du système nerveux central (cellules dendritiques, de Langerhans, gliales).
Réponse immunitaire initiale avec contrôle de la réplication virale. Après plusieurs années, le système immunitaire est amoindri avec infections opportunistes, le stade SIDA.
Le VIH a la capacité de rentrer dans le noyau cellulaire et de s’intégrer dans le génome.

Il est transmis par les fluides biologiques: sang, sperme et sécrétions vaginales.

Syndrome d’immunodéficience acquise (SIDA)

Dernier stade de l’infection par le VIH avec disparition des cellules immunitaires CD4+ donnant lieu à des infections opportunistes mortelles, souvent lorsque le taux CD4 est < 200/mm³.
Délai contamination-Sida d’environ 10 ans.

Abréviations

ARV

traitement antirétroviral

HSH

homme ayant des rapports sexuels avec des hommes

IST

infection sexuellement transmissible

PrEP

prophylaxie pré-exposition

PVVIH

personne vivant avec le VIH

TDS

travailleurs du sexe

TPE

traitement post-exposition

UDI

usager de drogues par injection

VIH

virus de l’immunodéficience humaine

Personnes à risque de contamination VIH

• Hommes
  70% des nouveaux diagnostics (dont 2/3 d’HSH).
• HSH
  45% des nouvelles infections détectées en 2013.
  L’incidence du VIH est est 200x celle observée dans la population comparable en métropole.
• Usagers de drogues par injection (UDI)
  Incidence x20 par rapport à la population.
• Personne originaire d’Afrique subsaharienne et Caraïbes
  Respectivement 23% et 16% des infections détectées concernaient des femmes (incidence x70) et hommes hétérosexuels (incidence x30) nés hors de France et principalement originaires d’Afrique subsaharienne (données 2013).

Épidémiologie des infections à VIH

Le VIH en France

• 165.000 personnes infectées
• Non diagnostiquées: 24 800 personnes (2013)
  70% d’hommes (2x moins de dépistage chez les hommes).
  +50% vivraient dans les 3 régions à risque (voir plus bas).
• Incidence: 6200 nouveaux cas par an (25-49 ans surtout)
• Stade de la maladie au diagnostic: 29% au stade tardif
  SIDA ou taux de CD4 ≤ 200/mm³.
  Surtout chez UDI (55%) et hétérosexuels (né en France ou non).
• Délai entre infection et diagnostic: ~3 ans
• Régions concernées: 50% des diagnostics sont faits dans 3 régions
  • Métropole: Ile-de-France et PACA surtout, puis Rhône-Alpes
  • DROM: très haute incidence et malades non diagnostiqués en Guyane, Guadeloupe et Martinique

Clinique de la primo-infection

Signes cliniques aspécifiques le plus souvent, présents dans 3/4 des cas avec guérison spontanée en 1-3 semaines:

• Fièvre, syndrome pseudo-grippal > 7 jours (90%)
• Asthénie
• Polyadénopathies fermes et indolores (75%)
• Exanthème maculopapuleux (70%)
  Prédomine au tronc, racine des membres, cou et parfois visage. Prurit rare.
• Pharyngite
• Énanthème et ulcérations muqueuses
• Candidose buccale
• Toux (10%)
• Troubles digestifs
• Signes sévères plus rares:
  • Syndrome méningé lymphocytaire (20%)
  • Paralysie faciale périphérique, polyradiculonévrite
  • Pneumopathie interstitielle

Signes biologiques

• Thrombopénie (75%)
• Leucopénie (50%), lymphopénie, syndrome mononucléosique
• Cytolyse hépatique

Clinique de la phase chronique

Signes cliniques mineurs:

• Dermatologiques
  • Dermatite séborrhéique
  • Prurigo
  • Zona
  • Psoriasis
  • Candidose buccale ou génitale récidivante
  • Maladie de Kaposi
  • Autres
    Porphyrie cutanée tardive, folliculite, condylomes, molluscum contagiosum, leucoplasie chevelue de la langue.
• AEG, fébricule
• Sueurs nocturnes

Signes biologiques inconstants

• Neutropénie
• Thrombopénie
• Anémie
• Hypergammaglobulinémie polyclonale

Un patient ayant eu une infection opportuniste du Sida restera au stade Sida (quelque soit le taux de CD4 ultérieur).
Les infections classiques se surajoutent à celles du Sida.

Pathologies selon le taux de CD4 (/mm³):

• de 500 à 200
  • Candidose buccale
  • Lymphome non hodgkinien
  • Maladie de Kaposi
  • Tuberculose
• de 200 à 100
  • Idem ci-dessus
  • Candidose œsophagienne
  • Pneumocystose
  • Toxoplasmose cérébrale
• < 100
  • Idem ci-dessus
  • CMV
  • Cryptococcose neuroméningée
  • Leucoencéphalopathie multifocale progressive à virus JC
  • Mycobactéries atypiques

Le dépistage du VIH - Qui ?

Le dépistage doit être large et pour les personnes à risque, systématique et répété à long terme.

• Tout adulte de 15 à 70 ans au moins 1 fois
  D’autant plus chez les hommes et régions à risque (IDF, PACA, DROM).
• Proposer systématiquement devant:
  • Diagnostic d’IST
  • Hépatite B
  • Hépatite C
  • Diagnostic de tuberculose
  • Grossesse ou projet de grossesse
  • Viol
  • Prescription de contraception
  • IVG
  • Démarche volontaire
• Hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes (HSH)
  Dépistage trimestriel.
• Originaire d’Afrique subsaharienne et Caraïbes
  Dépistage annuel.
• Usagers de drogues par injection (UDI)
  Dépistage annuel.
• Suspicion de VIH
• Accident d’exposition au sang
• Exposition sexuelle à risque

Le dépistage du VIH - Comment ?

Le dépistage doit être accompagné d’une information claire:

• Motif de la demande, facteurs de risque de contamination, prévention
• Signification d’une éventuelle positivité (traitements, partenaires)
• Consentement oral

Plusieurs méthodes de dépistage sont accessibles afin de s’adapter aux populations:

• Sérologie VIH
• TROD/autotest
• En urgence: RT-PCR VIH

À différents endroits:

• Consultation ambulatoire
• Admission aux urgences
• Médecine préventive pour les étudiants
• CeGIDD
• Laboratoire d’analyses médicales

La PrEP et ses enjeux

MOOC gratuit

Indications à la PrEp (HAS 2021)

Chez le plus de 15 ans:

• Toute situation jugée à risque par le médecin
• HSH, transgenres ou bisexuels avec expositions VIH actuelles, antérieures ou futures
• Hétérosexuels (F/H) avec:
  • Forte prévalence ou forte exposition
    Afrique subsaharienne, Caraïbes, Amérique du Sud, partenaires multiples, travailleurs du sexe (TDS), sexe transactionnel.
  • Contexte relationnel
    Partenaire de statut VIH inconnu ou à risque, vivant avec PVVIH de charge non contrôlée ou inconnue, femme enceinte avec exposition ou violences sexuelles, frein du partenaire pour le préservatif.
  • Forte exposition au VIH
    Refus du préservatif, autres IST/IVG, antériorité de traitement post-exposition (TPE).
  • Usagers de drogues intraveineuses (UDI)
    Partenaire de statut inconnu ou VIH+, échange du matériel.

Possible si: infection VHB (avis gastro), grossesse ou allaitement avec suivi coordonné, contraception hormonale.

Contre-indications à la PrEp

• PVVIH
• Statut VIH inconnu
• Signes ou symptômes de primo-infection VIH
• Insuffisance rénale modérée (< 60 mL/min)
• Hypersensibilité au traitement

Bilan pré-thérapeutique

En l’absence de suspicion de primo-infection VIH:

• Sérologie VIH
• Ag HBs, anticorps anti-HBc, anticorps anti-HBs
• Créatinine et clairance Cockroft (résultat < 7 jours)
• Autres (ne modifiant pas la prescription)
  • Sérologie VHC, syphilis
  • Sérologie VHA (et rattrapage vaccinal)
  • PCR chlamydia des sites possibles
  • ALAT
  • Femme: ßHCG

Prescription de la PrEP

Prescription initiale pour 1 mois, puis renouvellement tous les 3 mois:

Délai de 7 jours avant le premier rapport sexuel à protéger
ou dose de charge pour une protection dès J1: 2 cp en 1 prise entre 2 et 24h avant le rapport à protéger puis rythme standard.

• Avis infectiologique si co-infection VHB
• Éviter au maximum les néphrotoxiques (AINS)
• Absence d’interactions avec contraceptifs, antidépresseurs, alcool et psychoactifs
• Adolescent: intérêt de suivi en CeGIDD pour anonymat et suivi rapproché spécialisé

Traitement gratuit, à obtenir en CeGIDD en l’absence de couverture Maladie.

Schéma discontinu (hors AMM)

Possible chez l’HSH voire en 2^e intention chez l’homme hétérosexuel (en l’absence d’hépatite B active):

Emtricitabine/Ténofovir disoproxil 200/245 mg 2 cp en 1 prise entre 2-24h avant le rapport à protéger, puis 1 cp 24h (± 2h) après, à renouveler à 48h (± 2h).

Si rapports répétés: poursuivre à 1 cp/j jusqu’à 2j après le dernier rapport.

Suivi de la PrEP

Sites de dépistage des IST gono + chlam selon les pratiques
*Sérologie VHC plus fréquente si UDI, chemsex ou pratiques traumatisantes

Arrêt de la PrEP

Rappeler l’importance du préservatif et des dépistages répétés des IST.

• Schéma continu
  1 cp par jour pendant 7 jours après le dernier rapport non protégé puis arrêt.
• Schéma discontinu
  Minimum 1 cp par jour pendant 2 jours après le dernier rapport non protégé puis arrêt.

NB. Suivi spécialisé si hépatite B active.

Ressources patient

• Lieux: Réseau de Santé Sexuelle Publique, COREVIH, CeGIDD
• Sites: PrEP info, Sida Info Service
• Applis: My PrEP, AR PrEP, GMT Ma PrEP

Dépistage des infections sexuellement transmissibles

• Chlamydia et gonocoques selon le contexte
• Hépatite C tous les 3 à 6 mois
• Syphilis tous les 3 à 6 mois

Dépistage des cancers du côlon et du sein

Dépistage identique au dépistage généralisé des cancers du sein et du colon.

Dépistage du cancer du col de l’utérus

Tous les 3 ans comme en population générale.
CD4+ < 200/mm³: frottis annuel.
La survenue de ce cancer définit l’entrée au stade Sida.

Dépistage des cancers cutanéo-muqueux

Examen cutanéo-muqueux annuel par un dermatologue.

Dépistage du cancer de l’anus

Indications au dépistage du cancer de l'anus:

• VIH+ avec rapports anaux (examen annuel)
• Antécédent de condylome
• Femme avec antécédent de dysplasie/cancer du col de l'utérus

Méthode: Par examen de la marge anale, toucher rectal et anuscopie simple.
Examen répété au moins tous les 2 ans (ou plus fréquemment selon l'avis du proctologue).

HAS. VIH. Consultation de suivi en médecine générale des personnes sous traitement antirétroviral. Octobre 2018.

Dépistage du cancer du poumon

Indications au scanner thoracique, VIH+ et:

• Toux persistante
• Hémoptysie
• Douleur chronique
• Altération de l’état général

CNS 2017

Dépistage du cancer de la vessie

En cas d’exposition pendant au moins 1 an à un agent cancérigène vésical.
À partir de la 20^e année qui suit la période d’exposition.

Méthode: cytologie urinaire tous les 6 mois.

CNS 2017

Dépistage du lymphome

Palpation des aires ganglionnaires au moins 1/an.

• Mise à jour du calendrier vaccinal
  • Rappel DTP tous les 10 ans
  • Méningocoque C
    Jusqu’à 26 ans, 2 injections à M0-M6.
• Grippe annuelle
• Hépatite A
  • Indications: co-infection VHB ou VHC, hépatopathie chronique, alcool, voyage zone endémique
  • Contrôle sérologique préalable
  • Contrôle IgG post-vaccinal 2 mois après la 2^e injection
• Hépatite B
  • Contrôle sérologique préalable
  • Schéma: 2 Engerix B20® 4 fois à M0, M1, M2, M6
  • Contrôle taux d’anticorps post-vaccinal puis annuel
  • Rappel si anticorps anti-HBs < 10 UI/mL
• Papillomavirus
  Enfants de 11 à 19 ans vivant avec le VIH par le schéma d’injection en 3 doses: Gardasil 9® à M0, M2 et M6.
• Pneumocoque tous les 5 ans

Vaccinations lorsque CD4 > 200/mm³

• ROR
  Contrôle sérologique préalable ± ßHCG. 2 injections à M0M2.
• [Varicelle]/recommandations/varicelle/
  Contrôle sérologique préalable. 2 injections à M0M2.
• Fièvre jaune
  Séjour en Guyane.

Sources Calendrier vaccinal et HAS 2018

Objectif majeur: maintien de la charge virale indétectable par adhésion au traitement (et CD4 > 500).
Toute PVVIH a une indication de traitement antirétroviral à vie.
Aucune guérison n’est attendue.

Fiche HAS des points clés du suivi (PDF)

Recommandations pour la prise en charge du patient traité par antirétroviral:

• Suivi recommandé tous les 3 à 6 mois minimum
• Contrôle des interactions médicamenteuses
  HIV Drug Interactions
• Bilan annuel de synthèse
  • Liste des derniers examens réalisés
  • Personnes ressources
  • Éducation thérapeutique
• Observance du traitement ARV +++
• Encourager une activité physique régulière
• Rechercher une fragilité physique, psychique, sociale
• Repérer des troubles alimentaires (suivi IMC)
• Interactions alimentaires
  Compléments alimentaires hyperprotéinés, millepertuis, jus de pamplemousse, kaolin …
• Addictions
  Lutte tabac et cannabis, alcool, psychotropes.
• Vaccinations multiples (voir Vaccinations spécifiques au cours du VIH)
• Rechercher une dépression, démence
• Santé sexuelle
  • Comportements à risque
    Sexologue, psychologue.
  • Contexte à risque
    Alcool, stimulants, chemsex, violences.
  • Importance du préservatif
  • Dépistage régulier des IST (voir Dépistage des cancers et IST)
• Contraception
  • Adaptée aux besoins, contrôle des interactions
  • Informer sur la contraception d’urgence
• Grossesse
  Grossesse à risque préparée avec équipe pluridisciplinaire.
  AMP identique à la population générale.
• Si (pré-)cirrhose: échographie hépatique x 2/an
• Ostéodensitométrie
  Indication: homme VIH+ > 60 ans, < 60 ans avec IMC < 20.
• Déclaration obligatoire anonyme
• Déclarer l’ALD 7

VIH et suivi cardiovasculaire

• VIH est un facteur de risque cardiovasculaire
  Évaluation HeartScore et pression artérielle contrôlés 1/an.
• Si maladie cardiovasculaire: risque très élevé
• Bilan lipidique
  • Contrôlé tous les 5 ans
  • Contrôlé 6 mois après chaque changement d’ARV
• Bilan rénal
  • 1/an (2/an si ≥ 2 FR rénal)
  • En changement d’ARV
  • Contrôle à 3 mois si anomalie et néphrologue

• Dépistage des IST
  • Chlamydia et gonocoques selon le contexte
  • Hépatite C tous les 3 à 6 mois
  • Syphilis tous les 3 à 6 mois
• Créatininémie et clairance 1/an
• Glycémie à jeun annuelle
• Bilan lipidique tous les 5 ans
• Charge virale et CD4 selon le spécialiste
• NFS, transaminases et autres selon le traitement