Vitamine D et supplémentation
Cholécalciferol vitamine D3, ergocalciférol vitamine D2
Résumé des recommandations pour le généraliste
- Supplémentation en vitamine D de 400 à 800 UI/j toute la croissance
- Taux sérique cible en vitamine D pour un adulte: +50 nmol/L
- Cible de vitamine D supérieure à 75 nmol/L à partir de 65 ans ou en cas de pathologie à risque, de chutes
- Calcium: assurer les besoins des enfants, apports quotidiens recommandés et aliments riches en calcium
Articles liés: apports en calcium, ostéoporose post-ménopausique ou masculine
- Vitamine D
- La vitamine D participe à la régulation du métabolisme phosphocalcique et prévient: rachitisme, ostéomalacie, douleurs musculaires diffuses.
L’unité internationale est le nmol/L. - Bénéfices de la supplémentation en vitamine D: elle réduit les fractures non vertébrales après 65 ans, réduit les chutes des +70 ans quand les taux sériques sont supérieurs à 75 nmol/L (30 ng/mL). Aliments riches: poissons et produits laitiers.
- Selon l’Inserm, une carence en vitamine D serait fortement liée au développement de la maladie d’Alzheimer. D’autant plus que le sujet est carencé en caroténoïdes et acides gras polyinsaturés (Féart 2017).
- Carence en vitamine D de l’adulte et de l’enfant
- Taux sérique de vitamine D < 30 nmol/L.
Risque élevé de rachitisme. - Déficit en vitamine D de l’adulte et de l’enfant
- 30 < taux sérique < 50 nmol/L.
- Seuil de toxicité de la vitamine D
- Taux sérique > 375 nmol/L.
Ne pas supplémenter au-delà 150 nmol/L.
Épidémiologie sur la vitamine D en France
Principaux aliments riches en vitamine D: poissons et produits laitiers (Anses).
- Déficit en vitamine D: 75% des adultes et 70% des enfants
- Carence en vitamine D: 7% des adultes, 13% des adolescents et 4% des enfants
Étude Esteban (Santé Publique France)
Abréviations
- 25OHD (25-OH-D)
- vitamine D-25
- HAS
- Haute autorité de santé
- IRC
- insuffisance rénale chronique
- SFP
- Société française de pédiatrie
- UI
- unités internationales
- vitamine D2
- ergocalciférol
- vitamine D3
- cholécalciférol (ou colécalciférol)
Convertir dans les 2 sens les unités de mesure de la vitamine D: nmol/L (unités internationales) et ng/mL.
Vitamine D3 (cholécalciférol): 1 µg = 40 UI
Personnes à risque de complications par carence en vitamine D
- Iatrogène
Corticoïdes au long cours, traitements anti-épileptiques, anti-aromatases, analogues de la GnRH. - Maladies endocriniennes et dermatologiques
Hyperparathyroïdie … - Malabsorption, maldigestion, cholestase, insuffisance hépatique
Maladie cœliaque, mucoviscidose, chirurgie bariatrique. - Insuffisance rénale chronique, syndrome néphrotique
- Anorexie mentale
- Sujets âgés à risque de chute
Trois objectifs pour les personnes à risque
- Taux ≥ 75 nmol/L avec dosage initial
- Protocole de correction rapide
- Apports calciques ≥ 1 g/j
La supplémentation en vitamine D peut être instaurée et suivie sans dosage de la vitamine D sauf chez les sujets à risque mentionnés plus haut (voir Patients à risque).
S’assurer d’apports calciques suffisants:
- Apports en calcium cibles selon l’âge
- Avant 18 ans: ≥ 3 portions de produits laitiers quotidiens
- Eaux riches en calcium si apports légèrement insuffisants (Courmayeur, Hépar et Contrex)
- Sinon supplémentation en calcium 500 à 1000 mg/j (apports < 300 mg/j ou vegan)
- Évaluer les apports calciques si fracture ou douleurs osseuses
| Population | Apports (UI/j) ou cibles (25OHD) recommandés | Source |
|---|---|---|
| 0 - 2 ans | 400-800 UI/j | Bacchetta 2022 |
| 2 - 18 ans | 400-800 UI/j voire 50.000 UI/trimestre ou 80-100.000 UI en novembre et février | Bacchetta 2022 |
| 2 - 18 ans à risque Sujet noir, obèse, 0 exposition, vegan | 800-1600 UI/j voire 50.000 UI/6sem ou 80-100.000 UI/trimestre | Bacchetta 2022 |
| Grossesse | 80-100.000 UI à 7 mois de grossesse | CNGOF 8e mois |
| Mineur | > 75 nmol/L | Bacchetta 2022 |
| Adulte | ≥ 50 nmol/L | Annweiler 2018 |
| Adulte ≥ 65 ans | ≥ 75 nmol/L | Annweiler 2018 |
| Adulte à risque, dépendant, chutes | ≥ 75 nmol/L | Annweiler 2018 |
| Résident en EHPAD | ≥ 75 nmol/L et cible calcique 1200 mg/j | Annweiler 2018 |
| Ostéoporose, biphosphonates | ≥ 75 nmol/L | Annweiler 2018 |
Apports quotidiens préférés chez l’enfant et l’adolescent: vitamine D2 (Stérogyl® 400 UI/gte) ou D3 (ZymaD® 300 UI/gte ou Adrigyl® 333 UI/gte). Sinon vitamine D3 en ampoule (Bacchetta 2022)
Ne pas utiliser d’autres formes de supplémentations.
Situations pouvant faire contrôler le taux de vitamine D:
- Suspicion de rachitisme
- Suspicion d’ostéomalacie (fatigue musculaire, douleurs osseuses)
- À 3 mois d’une transplantation rénale
- Avant et après une chirurgie bariatrique
- Personne âgée avec chutes répétées
Noter sur l’ordonnance « Évaluation et prise en charge des personnes âgées sujettes aux chutes répétées ». - Traitement préconisant une mesure de la vitamine D (ex. biphosphonate)
HAS 2013 et Conditions de prise en charge par l’Assurance Maladie
et aussi
- Hospitalisation pour exacerbation de BPCO (GOLD)
- Enfant en allaitement maternel sans supplémentation pendant des mois (SFD)
- Enfants à peau pigmentée sans supplémentation avec arcature des membres inférieurs (SFD)
- Enfant avec supplémentation prolongée à des doses excessives (Bacchetta 2022)
- Prématuré < 32 SA ou < 1,5 kg (Bacchetta 2022)
Cible de vitamine D 50-120 nmol/L - Bilan initial de maladie rénale chronique (HAS 2023)
En dehors des 6 indications (+ suppléments), préciser sur l’ordonnance la raison.
En dosage de complaisance, préciser « Non remboursable » sur la prescription (9,45€, code B35).
92 millions d’euros de dosages de vitamine D en 2011
Protocole de correction de la carence en vitamine D
Posologie selon le résultat du dosage de vitamine D:
- Taux sériques de 50 à 75 nmol/L (30 ng/mL)
Forte dose 50.000 UI/semaine pendant 4 semaines. - Taux sériques < 50 nmol/L (20 ng/mL)
50.000 UI/semaine pendant 8 semaines.
Puis enchaîner sur le protocole d’entretien. Utiliser des ampoules de 100.000 UI en cas de nécessité d’une 2e correction.
– Protocole de correction d’une carence en vitamine D selon Souberbielle JC 2019
Protocole d’entretien après carence en vitamine D
Entretien mensuel pendant 3 à 6 mois
50.000 UI par mois pendant 3 à 6 mois
Nouveau dosage 1 semaine après la fin du traitement.
Dosage et adaptation du protocole d’entretien
Dose réajustée selon le nouveau résultat du dosage de vitamine D après 3 à 6 mois d’entretien:
- Dosage < 75 nmol/L (30 ng/mL)
- 80 à 100.000 UI par mois
- ou 50.000 UI/14j
- pendant 3 à 6 mois
- Dosage > 150 nmol/L (60 ng/mL)
Espacer l’entretien à 50.000 UI tous les 2 mois. - Entre 75 et 150
Conserver le rythme d’entretien.
Protocole d’entretien après carence en vitamine D selon Souberbielle JC 2019
Intensification de la supplémentation si:
- Sujet à peau très foncée
- Absence d’exposition estivale
- Traitement à risque: rifampicine, phénobarbital, phénytoïne
- Obésité, régime carencé (vegan)
Spécialités de vitamine D3 (colécalciférol) par galénique
- Ampoule
- Cholécalciférol 200, 100, 80 ou 50.000 UI
- Capsule molle
- Kipos® 100.000 UI, Uvedose® 50.000 UI
- Goutte
- Adrigyl® 333 UI/goutte, ZymaD® 300 UI/goutte
Spécialité de vitamine D2
Stérogyl® 400 UI/gte
graph TB apports[Objectifs d'apports
en vitamine D] style apports stroke:#4150f5, stroke-width:1px apports --> nourrisson("0 - 2 ans
—
400-800 UI/j
soit ZymaD 2 gtes/j") apports --> mineur("2 - 18 ans
—
400-800 UI/j
—
À risque (peau noire, obèse
aucune exposition, vegan):
800-1600 UI/j") -- Observance insuffisante --> alternative("50.000 UI/trimestre
ou 80-100.000 UI x2 l'hiver
—
À risque: 50.000 UI/6 semaines
ou 80-100.000 UI/trimestre") apports --> adulte("Adulte
—
25OHD > 50 nmol/L") adulte --> 65("+65 ans
—
25OHD > 75 nmol/L") apports --> risque("Patient à risque
—
- Risque de chutes
- Ostéoporose
- Corticoïdes, aromatases...
- Hyperparathyroïdie
- Malabsorption
- Insuffisance rénale") --> intensif("- Dosage initial
- 25OHD > 75 nmol/L
- Correction rapide
- Apports calciques > 1 g/j")
Apports quotidiens préférés chez -18 ans: vitamine D2 (Stérogyl® 400 UI/gte) ou D3 (ZymaD® 300 UI/gte ou Adrigyl® 333 UI/gte). Sinon vitamine D3 en ampoule (Bacchetta 2022)
Ne pas utiliser d’autres formes de supplémentations.
