Nausées et vomissements pendant la grossesse et hyperémèse gravidique

CNGOF • CRAT • Mis à jour

Résumé des recommandations pour le généraliste

  • Hyperémèse gravidique. Nausées et vomissements gravidiques sévères avec au moins un critère parmi: amaigrissement ≥ 5%, signe de déshydratation, score PUQE ≥ 7
  • Bilan d’une hyperémèse gravidique: ionogramme, créatininémie, bandelette urinaire, échographie obstétricale
  • Critères d’hospitalisation en cas de vomissements pendant la grossesse: amaigrissement ≥ 10%, déshydratation, score PUQE ≥ 13, hypokaliémie < 3 mmol/L, hyponatrémie < 120 mmol/L, créatininémie > 100 µmol/L, résistance au traitement
  • Prise en charge avec traitement de première intention des nausées et vomissements de grossesse: gingembre, doxylamine (± pyridoxine), dimenhydrinate et réévaluation à 48 heures

Nausées et vomissements gravidiques
Nausées et vomissements débutant au premier trimestre de grossesse en l’absence d’autre étiologie.
Ils sont non compliqués en l’absence de critères d’hyperémèse gravidique.
Ils atteignent 50-90% des femmes enceintes, souvent modérés sans atteinte de la qualité de vie et cèdent à la fin du premier trimestre.
35% ont des symptômes invalidants avec un impact marqué sur la vie personnelle. 0,3 à 3,6% sont hospitalisées.
Hyperémèse gravidique (HG, hyperemesis gravidarum)
Nausées et vomissements gravidiques sévères avec au moins un critère parmi: amaigrissement ≥ 5%, signe de déshydratation, score PUQE ≥ 7.
L’origine de l’hyperémèse gravidique est mal comprise. Elle est un facteur de risque de naissance prématurée et de petit poids de naissance. Pour la mère, risque de troubles ioniques et carentiels à l’origine d’une encéphalopathie de Gayet-Wernicke ainsi qu’un retentissement psychiatrique pouvant persister (stress, troubles anxio-dépressifs, idées suicidaires, stress post-traumatique). Risque de récidive de 15-81%.
Diagnostic différentiel: hépatite, pancréatite, appendicite, pyélonéphrite, torsion de l’ovaire, hyperthyroïdie.

Abréviations

CNGOF
Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français
CRAT
Centre de Référence sur les Agents Tératogènes
HG
hyperémèse gravidique

Outils permettant de mesurer la perte de poids liée aux vomissements de grossesse.

Bilan de vomissements non compliqués

Échographie obstétricale seule pour éliminer une cause secondaire de vomissements (grossesse multiple ou môlaire).

Bilan d’une hyperémèse gravidique

  • Bilan sanguin: ionogramme, créatininémie, bandelette urinaire
  • Échographie obstétricale

Proposer une hospitalisation en cas d’hyperémèse gravidique avec au moins un critère parmi:

  • Amaigrissement ≥ 10%
  • Signes de déshydratation
    Soif intense, pli cutané, hypotension orthostatique puis permanente, tachycardie compensatrice, aplatissement des jugulaires externes, oligurie, sécheresse cutanée.
  • Score PUQE ≥ 13
  • Hypokaliémie < 3 mmol/L
  • Hyponatrémie < 120 mmol/L
  • Créatininémie > 100 µmol/L (1,13 mg/dL)
  • Résistance au traitement

Pour en savoir plus durant l’hospitalisation pour vomissements gravidiques

Pas d’isolement, supplémentation systématique en vitamine B1 (thiamine) voire vitamine K.

Les posologies ne sont pas encore disponibles faute d’accès aux articles

Prise en charge et traitements recommandés pour les nausées et vomissements pendant la grossesse:

  • Arrêter les vitamines et la supplémentation en fer, sauf la vitamine B9
  • Adapter le mode de vie selon les préférences personnelles
  • Traitements des nausées de première intention
    • Consultation de contrôle à 72 heures nécessaire
    • Symptômes légers (Score PUQE < 6)
      Gingembre, vitamine B6 (pyridoxine) (non disponible seule), acupression, acupuncture, électrostimulation même si leur efficacité n’est pas prouvée.
    • Doxylamine 15 mg (RCP, CRAT)
    • Doxylamine + pyridoxine 10/10 mg (RCP, Cariban®, Xonvea®)
    • Dimenhydrinate 50 mg (RCP, CRAT, Nausicaalm® voire Mercalm®)
  • Traitement de 2e intention: métoclopramide 10 mg (RCP, CRAT)
  • Traitements de 3e intention
    • Chlorpromazine (RCP, CRAT, Largactil®)
    • Prométhasine 25 mg (RCP, CRAT, Phénargan®)
    • Métopimazine (RCP, CRAT, Vogalène®)
  • Soutien psychologique
  • Ne pas utiliser: aromathérapie

Bilan en cas d’aggravation des symptômes sous traitement

  • Bilan biologique: NFS, CRP, ASAT, ALAT, lipasémie, TSH, T4L
  • Échographie abdominale

Prise en charge des vomissements sévères pendant la grossesse

Prise en charge de l’hyperémèse gravidique:

Sur prescription spécialisée uniquement pour l’hyperémèse gravidique: ondansétron 8 mg après 10 SA (ordonnance d’exception, RCP, CRAT), corticoïdes IV en dernier recours.

graph TB
  nausees[Nausées et vomissements gravidiques] --> clinique("- Poids et variation
- Signes de déshydratation
- Score PUQE") --> critères("Perte de poids < 5%
et hydratation normale
et score PUQE ≤ 6 ?")
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    critères -- Oui --> nonCompliqué(Nausées et vomissements
gravidiques non compliqués) -- Ambulatoire --> ligne1("Première intention
—
Gingembre
ou Doxylamine
ou Doxylamine + pyridoxine
ou Dimenhydrinate") -- Rééval 72h --> métoclopramide(Métoclopramide) -- Rééval 72h --> ligne3(Chlorpromazine
ou Prométhasine
ou Métopimazine) --> hospitalisation(Hospitalisation)
    critères -- Non --> hyperémèse(Hyperémèse gravidique) --> bilan("- Ionogramme
- Créatininémie + BU")
      bilan --> correct("5% ≤ Perte de poids < 10%
et hydratation normale
et PUQE 7-12
et kaliémie ≥ 3
et Natrémie ≥ 120
et Créatininémie ≤ 100") -- Ambulatoire --> ligneh1(idem première intention
sans gingembre) -- Rééval 24-48h --> ligneh2(Métoclopramide) -- Rééval 24-48h --> ligne3
      bilan --> grave("≥ 1 critère parmi ?
- Perte de poids ≥ 10%
- Déshydratation
- PUQE ≥ 13
- Kaliémie < 3
- Natrémie < 120
- Créatininémie > 100") -- Oui --> hospitalisation
Figure. Prise en charge des nausées et des vomissements pendant la grossesse ainsi que de l'hyperémèse gravidique. Dr JB Fron d'après CNGOF 2022.

Natrémie et kaliémie en mmol/L, créatininémie en µmol/L