Zona

SPILFMinSantéMis à jour

Résumé des recommandations

  • Prise en charge du zona par antiviral valaciclovir 1 g x 3/j 7 jours si:
    zona ophtalmique, +50 ans ou facteurs prédictifs de séquelles (douleurs pré-éruptives, douleurs intenses en phase aiguë, lésions cutanées graves)
  • Hospitalisation d’un zona en urgence si immunodéprimé, atteinte organique ou paralysie faciale zostérienne
  • Vaccination post-exposition (varicelle) si ≥ 12 ans immunocompétent sans antécédent de varicelle en contact avec un cas de zona, après sérologie
  • Vaccination zona de 65 à 74 ans
  • PCR VIH en cas de zona avant 50 ans

Zona
Réactivation du virus varicelle-zona (VZV) dans le ganglion sensitif où il reste quiescent avec apparition de vésicules et douleurs dans le dermatome correspondant.
Complications liées aux douleurs neuropathiques séquellaires, au pronostic visuel en zona ophtalmique et aux formes de l’immunodéprimé.
Zona et personne immunodéprimée
Intérêt d’éduquer les patients à la reconnaissance des symptômes.
Ce sont les principales personnes qui développent des formes compliquée.
Pathologies pourvoyeuses de zona: Leucémie aiguë, lymphome en traitement, lupus érythémateux, greffe, chimiothérapie cytotoxique, corticothérapie au long cours, VIH (CD4 < 350/mm³ surtout).

Atteintes du zona selon l’âge

Formes cliniques du zona selon l’âge:

  • Jeune enfant
    Zona possible dans les premières années de vie. Rare avant 4 ans et ne présente pas de caractère de gravité.
  • Sujet < 50 ans
    • Localisé et guérison sans séquelles.
    • Proposer une PCR VIH
  • Sujet ≥ 50 ans
    • Incidence max après 75 ans (> 1,4/100)
    • Ne pas rechercher un cancer ou le VIH systématiquement
    • Proposer la vaccination de 65 à 74 ans

Abréviations

PFP
paralysie faciale périphérique
VZV
virus varicelle-zona

Les complications du zona surviennent principalement chez l’immunodéprimé et la personne âgée.

  • Algies post-zostériennes +++
  • Zona généralisé
  • Zona hémorragique
  • Atteinte viscérale
    Pulmonaire, hépatique, encéphalique.
  • Zona ophtalmique
    Kératite aiguë et cécité.
  • Paralysie faciale périphérique
    Douleurs, récidives et 50 à 85% de parésie séquellaire.

Signes et symptômes du zona chez l’adulte (et chez l’enfant):

  • Antécédents de varicelle et d’épisode de zona
  • Rechercher une immunodépression
  • Phase prodromique
    • Douleurs précèdent l’éruption
    • Paresthésies, brûlures et troubles sensitifs du dermatome
  • Signes cutanés
    • Date de début de l’éruption
    • Éruption érythémateuse rose vif, puis vésiculeuse en bouquets systématisée à un dermatome (unilatérale ++)
    • Poussées successives sur 2 à 3 semaines
    • Risque de surinfection des lésions
    • Évolution des lésions en croûtes en 7-10 jours qui disparaissent en 1 mois avec parfois des cicatrices
  • Douleurs du dermatome
    Quasi constantes en phase aiguë. Risque de chronicisation des douleurs neuropathiques.
  • Zona ophtalmique
    Surtout après 50 ans, fréquentes complications oculaires et douleurs chroniques.

Facteurs prédictifs d’algies post-zostériennes:

  • Douleurs pré-éruptives
  • Intensité des douleurs en phase aiguë
  • Gravité de l’éruption cutanée

Diagnostic différentiel d’un zona: infection herpétique ou coxsackie.

Zona du ganglion géniculé

Douleurs auriculaires de la zone de Ramsay Hunt (tympan, conduit auditif externe et conque du pavillon).
Paralysie faciale périphérique avec éruption des 2/3 antérieurs de l’hémilangue homolatérale.
Parfois troubles auditifs ou vertiges.

Zona bucco-pharyngé

Ulcérations pseudo-membraneuses et vésicules de l’hémilangue.

Vaccination contre le zona

Vaccin vivant: Zostavax® (104,74€, remb. 30% SS).

Indication: Dose unique sous-cutanée de 65 à 74 ans (y compris en antécédents de zona, Calendrier vaccinal). Le GOLD 2022 propose aussi de vacciner en cas de BPCO.
Contre-indication: grossesse, immunodépression.
Avis de Prescrire®: Efficacité modeste. Pas d’intérêt à une vaccination systématique.

Vaccination post-exposition du zona

Vaccination post-exposition: âge ≥ 12 ans immunocompétent sans antécédent de varicelle, en contact avec un cas de varicelle ou de zona.
Sérologie varicelle en urgence. La vaccination varicelle doit avoir lieu dans les 3 jours suivant le contact.

Calendrier vaccinal

Information des personnes immunodéprimées

Pathologies pourvoyeuses de zona: Leucémie aiguë, lymphome en traitement, lupus érythémateux, greffe, chimiothérapie cytotoxique, corticothérapie au long cours, VIH (CD4 < 350/mm³ surtout).

Informer sur la nécessité de consultation immédiate en cas de survenue de brûlures cutanées ou d’éruption cutanée.

Hospitalisation en cas de zona chez un immunodéprimé ou compliqué d’atteinte organique

Prise en charge d’un zona non sévère:

  • Antalgie palier 1 ± 2 ou 3
    et application de glace
  • Mesures d’hygiène
    • Lavage fréquent des mains
    • Couvrir les lésions avec des pansements humides
    • Éviter les bains (macération)
    • Douches (bi-) quotidiennes à l’eau tiède avec savon dermatologique
    • Chlorhexidine aqueuse stérile 0,2% 1 application x 2/j sur les lésions cutanées uniquement
  • Réévaluation clinique régulière
  • Éviter le contact avec les femmes enceintes non immunisées et immunodéprimées
  • Si surinfection cutanée
    Antibiothérapie per os cloxacilline.
  • PCR VIH si -50 ans
Aucun autre produit (talc, pommade, gel, topiques antibiotiques/antiviraux, anesthésiques, antiprurigineux) ne doit être appliqué

NB. Pas de bénéfice prouvé des anti-histaminiques sur le prurit au cours d’un zona.

Antiviral

Indications au traitement antiviral

  • Zona ophtalmique (voir ci-dessous)
  • Immunodépression
  • Âge +50 ans
  • Âge < 50 avec Facteurs prédictifs d’algies post-zostériennes
  • Paralysie faciale périphérique zostérienne

Prise en charge du zona par antiviral

Le traitement antiviral doit être débuté en urgence dans les 48 à 72 premières heures.

Valaciclovir 2 x 500 mg 3 fois par jour pendant 7 jours, début immédiat

Alternatives: aciclovir 800 mg x 5/j pendant 7 jours (seule forme buvable)
ou famciclovir 500 mg x 3/j pendant 7 jours.

Chez l’enfant: utiliser l’aciclovir buvable (Zovirax) à partir de 2 ans. Avis spécialisé avant.

Traitement du zona ophtalmique

Traitement antiviral comme ci-dessus avec début immédiat du traitement.

Indications à l’avis ophtalmologique en urgence:

  • Zona ophtalmique intéressant l’aile du nez
  • Œdème palpébral
  • Baisse d’acuité visuelle
  • Hyperhémie conjonctivale
  • Immunodépression

Traitement de la paralysie faciale périphérique zostérienne

Hospitalisation pour aciclovir intra-veineux et (méthyl-)prednisolone.

SFORL 2020

Traitements localisés de douleurs séquellaires d’un zona

  • Glaçage local
  • Couvrir la zone douloureuse
  • Emplâtres de lidocaïne 700 mg (Versatis®)
    • 1 à 3 selon la superficie de la zone, 12 h/j
    • Effets indésirables: irritation cutanée, allergie

Traitements généraux de douleurs neuropathiques

Détail de la prise en charge dans le chapitre douleurs neuropathiques.

  • Fond douloureux permanent: amitriptyline
  • Paroxysmes hyperalgiques: carbamazépine (Tegretol® ou gén)
  • Voire morphine
  • Soutien psychologique