Zona
Résumé des recommandations pour le généraliste
- Prise en charge du zona par antiviral valaciclovir 1 g x 3/j 7 jours si:
zona ophtalmique, +50 ans ou facteurs prédictifs de séquelles (douleurs pré-éruptives, douleurs intenses en phase aiguë, lésions cutanées graves) - Hospitalisation d’un zona en urgence si immunodéprimé, atteinte organique ou paralysie faciale zostérienne
- Vaccination post-exposition (varicelle) si ≥ 12 ans immunocompétent sans antécédent de varicelle en contact avec un cas de zona, après sérologie
- Vaccination zona de 65 à 74 ans
- PCR VIH en cas de zona avant 50 ans
- Zona
- Réactivation du virus varicelle-zona (VZV) dans le ganglion sensitif où il reste quiescent avec apparition de vésicules et douleurs dans le dermatome correspondant.
- Complications liées aux douleurs neuropathiques séquellaires, au pronostic visuel en zona ophtalmique et aux formes de l’immunodéprimé.
- Zona et personne immunodéprimée
- Intérêt d’éduquer les patients à la reconnaissance des symptômes.
Ce sont les principales personnes qui développent des formes compliquée. - Pathologies pourvoyeuses de zona: Leucémie aiguë, lymphome en traitement, lupus érythémateux, greffe, chimiothérapie cytotoxique, corticothérapie au long cours, VIH (CD4 < 350/mm³ surtout).
Atteintes du zona selon l’âge
Formes cliniques du zona selon l’âge:
- Jeune enfant
Zona possible dans les premières années de vie. Rare avant 4 ans et ne présente pas de caractère de gravité. - Sujet < 50 ans
- Localisé et guérison sans séquelles.
- Proposer une PCR VIH
- Sujet ≥ 50 ans
- Incidence max après 75 ans (> 1,4/100)
- Ne pas rechercher un cancer ou le VIH systématiquement
- Proposer la vaccination de 65 à 74 ans
Abréviations
- PFP
- paralysie faciale périphérique
- VZV
- virus varicelle-zona
Les complications du zona surviennent principalement chez l’immunodéprimé et la personne âgée.
- Algies post-zostériennes +++
50% à 50 ans, 70% après 70 ans. - Zona généralisé
- Zona hémorragique
- Atteinte viscérale
Pulmonaire, hépatique, encéphalique. - Zona ophtalmique
Kératite aiguë et cécité. - Paralysie faciale périphérique
Douleurs, récidives et 50 à 85% de parésie séquellaire.
Signes et symptômes du zona chez l’adulte (et chez l’enfant):
- Antécédents de varicelle et d’épisode de zona
- Rechercher une immunodépression
- Phase prodromique
- Douleurs précèdent l’éruption
- Paresthésies, brûlures et troubles sensitifs du dermatome
- Signes cutanés
- Date de début de l’éruption
- Éruption érythémateuse rose vif, puis vésiculeuse en bouquets systématisée à un dermatome (unilatérale ++)
- Poussées successives sur 2 à 3 semaines
- Risque de surinfection des lésions
- Évolution des lésions en croûtes en 7-10 jours qui disparaissent en 1 mois avec parfois des cicatrices
- Douleurs du dermatome
Quasi constantes en phase aiguë. Risque de chronicisation des douleurs neuropathiques. - Zona ophtalmique
Surtout après 50 ans, fréquentes complications oculaires et douleurs chroniques.
Facteurs prédictifs d’algies post-zostériennes:
- Douleurs pré-éruptives
- Intensité des douleurs en phase aiguë
- Gravité de l’éruption cutanée
Diagnostic différentiel d’un zona: infection herpétique ou coxsackie.
Zona du ganglion géniculé
Douleurs auriculaires de la zone de Ramsay Hunt (tympan, conduit auditif externe et conque du pavillon).
Paralysie faciale périphérique avec éruption des 2/3 antérieurs de l’hémilangue homolatérale.
Parfois troubles auditifs ou vertiges.
Zona bucco-pharyngé
Ulcérations pseudo-membraneuses et vésicules de l’hémilangue.
Vaccination contre le zona
Vaccin vivant: Zostavax® (104,74€, remb. 30% SS).
Indication: Dose unique sous-cutanée de 65 à 74 ans (y compris en antécédents de zona, Calendrier vaccinal). Le GOLD 2022 propose aussi de vacciner en cas de BPCO.
Contre-indication: grossesse, immunodépression.
Avis de Prescrire®: Efficacité modeste. Pas d’intérêt à une vaccination systématique.
Vaccination post-exposition du zona
Vaccination post-exposition: âge ≥ 12 ans immunocompétent sans antécédent de varicelle, en contact avec un cas de varicelle ou de zona.
Sérologie varicelle en urgence. La vaccination varicelle doit avoir lieu dans les 3 jours suivant le contact.
Calendrier vaccinal
Information des personnes immunodéprimées
Pathologies pourvoyeuses de zona: Leucémie aiguë, lymphome en traitement, lupus érythémateux, greffe, chimiothérapie cytotoxique, corticothérapie au long cours, VIH (CD4 < 350/mm³ surtout).
Informer sur la nécessité de consultation immédiate en cas de survenue de brûlures cutanées ou d’éruption cutanée.
Hospitalisation en cas de zona chez un immunodéprimé ou compliqué d’atteinte organique
Prise en charge d’un zona non sévère:
- Antalgie palier 1 ± 2 ou 3
et application de glace - Mesures d’hygiène
- Lavage fréquent des mains
- Couvrir les lésions avec des pansements humides
- Éviter les bains (macération)
- Douches (bi-) quotidiennes à l’eau tiède avec savon dermatologique
- Chlorhexidine aqueuse stérile 0,2% 1 application x 2/j sur les lésions cutanées uniquement
- Réévaluation clinique régulière
- Éviter le contact avec les femmes enceintes non immunisées et immunodéprimées
- Si surinfection cutanée
Antibiothérapie per os cloxacilline. - PCR VIH si -50 ans
Aucun autre produit (talc, pommade, gel, topiques antibiotiques/antiviraux, anesthésiques, antiprurigineux) ne doit être appliqué
NB. Pas de bénéfice prouvé des anti-histaminiques sur le prurit au cours d’un zona.
Antiviral
Indications au traitement antiviral
- Zona ophtalmique (voir ci-dessous)
- Immunodépression
- Âge +50 ans
En prévention des algies-post-zostériennes. - Âge < 50 avec Facteurs prédictifs d’algies post-zostériennes
- Paralysie faciale périphérique zostérienne
Prise en charge du zona par antiviral
Le traitement antiviral doit être débuté en urgence dans les 48 à 72 premières heures.
Valaciclovir 2 x 500 mg 3 fois par jour pendant 7 jours, début immédiat
Alternatives: aciclovir 800 mg x 5/j pendant 7 jours (seule forme buvable)
ou famciclovir 500 mg x 3/j pendant 7 jours.
Chez l’enfant: utiliser l’aciclovir buvable (Zovirax) à partir de 2 ans. Avis spécialisé avant.
Traitement du zona ophtalmique
Traitement antiviral comme ci-dessus avec début immédiat du traitement.
Indications à l’avis ophtalmologique en urgence:
- Zona ophtalmique intéressant l’aile du nez
- Œdème palpébral
- Baisse d’acuité visuelle
- Hyperhémie conjonctivale
- Immunodépression
Traitement de la paralysie faciale périphérique zostérienne
Hospitalisation pour aciclovir intra-veineux et (méthyl-)prednisolone.
SFORL 2020
Traitements localisés de douleurs séquellaires d’un zona
- Glaçage local
- Couvrir la zone douloureuse
- Emplâtres de lidocaïne 700 mg (Versatis®)
- 1 à 3 selon la superficie de la zone, 12 h/j
- Effets indésirables: irritation cutanée, allergie
Traitements généraux de douleurs neuropathiques
Détail de la prise en charge dans le chapitre douleurs neuropathiques.
- Fond douloureux permanent: amitriptyline
- Paroxysmes hyperalgiques: carbamazépine (Tegretol® ou gén)
- Voire morphine
- Soutien psychologique