Scores et outils cliniques
Cardiovasculaire
- Carnet d’automesure tensionnelle 2021 (PDF)
- Dépistage AOMI ≥ 55 ans
- Dépistage des apnées du sommeil
- Risque cardiovasculaire
- Score NYHA
- Traitements
Dermatologie
DermocorticoïdesDiabète
- Cibles d'HbA1c
- Dépistage des apnées du sommeil (avec un diabète)
- Risque CV du diabétique
- Risque de diabète à 10 ans
- Traitements
Neurologie
Questionnaire DN4Pneumologie
Échelle NYHA
- NYHA I
- Aucune limitation d'activité.
- Absence de dyspnée, palpitations ou fatigue pour les efforts habituels : aucune gêne n'est ressentie dans la vie courante.
- NYHA II
- Limitation d'activité légère à modérée.
- Dyspnée, palpitations ou fatigue pour des efforts importants habituels, tels que la marche rapide ou en côte ou la montée des escaliers (≥ 2 étages).
- NYHA III
- Limitation d'activité marquée survenant au moindre effort.
- Dyspnée, palpitations ou fatigue pour des efforts peu intenses de la vie courante, tels que la marche en terrain plat ou la montée des escaliers (< 2 étages).
- NYHA IV
- Gêne au moindre effort et/ou au repos.
- Dyspnée, palpitations ou fatigue permanente de repos ou pour des efforts minimes (ex. s'habiller).
Échelle de dyspnée du Medical Research Council modifiée
- mMRC Stade 0
- Dyspnée pour des efforts soutenus (montée de 2 étages).
- mMRC Stade 1
- Dyspnée lors de la marche rapide ou en pente.
- mMRC Stade 2
- Dyspnée à la marche sur terrain plat en suivant quelqu'un de son âge.
- mMRC Stade 3
- Dyspnée obligeant à s'arrêter pour reprendre son souffle après quelques minutes ou une centaine de mètres sur terrain plat.
- mMRC Stade 4
- Dyspnée au moindre effort.
Fletcher et al. Standardized Questionaries on Respiratory Symptoms. (1960). British Medical Journal, 2(5213), 1665.
Objectifs glycémiques selon SFD 2021
Population | HbA1c cible (≤ X %) |
---|---|
DT2 sans comorbidités, EV > 5 ans | 7 |
Cible en modifiant le mode de vie et sans risque hypoglycémique | 6,5 |
Espérance de vie < 5 ans | 8 |
Comorbidités sévères | 8 |
Diabète > 10 ans avec hypoglycémies ne permettant pas de tenir les 7% | 8 |
≥ 75 ans en bonne santé | 7 |
≥ 75 ans fragile | 8 |
≥ 75 ans dépendante et/ou santé très altérée | 9 |
Insuffisance rénale chronique modérée (DFG 30-59) | 7 |
Insuffisance rénale chronique sévère ou terminale (DFG ≤ 29) | 8 |
Patiente avec désir de grossesse | 6,5 |
Patiente avec DT2 enceinte | 6,5* |
EV = espérance de vie
*: Glycémies capillaires < 0,95 g/L à jeun et < 1,2 g/L à H2 | La précision de l'HbA1c est limitée en insuffisance rénale sévère
Statines et réduction du LDL
Aide au choix de la statine selon la réduction de LDL cholestérol visée.
Statine | < 30% | 30-49% | ≥ 50% |
---|---|---|---|
Atorvastatine | 10-20 | 40-80 | |
Fluvastatine | 20-40 | 40x2 ou LP 80 | |
Pitavastatine | 1 | 2-4 | |
Pravastatine | 10-20 | 40-80 | |
Rosuvastatine | 5-10 | 20-40 | |
Simvastatine | 10 | 20-40 |
Contrôle du LDL 4-12 semaines après initiation puis tous les 3-12 mois (AHA Stroke 2021)
Tolérance: rosuvastatine et pravastatine sont les mieux tolérées.
En cas de myopathie ou rhabdomyolyse: suspendre puis réintroduire à faible dose (fonctionne dans 70-90% des cas).
En intolérance avérée, recours au fénofibrate.
Atorvastatine: en contraception œstroprogestative, augmentation des concentrations en estrogènes.
Cibles non atteintes et risque CV élevé: utiliser l'ézétimibe voire les anti-PCSK9 sur avis cardiologique en risque CV très élevé.
Doses en mg
Risque cardiovasculaire selon ESC 2019
Le SCORE estime le risque à 10 ans d'accident cardiovasculaire mortel. Le risque d'accident cardiovasculaire estimé à 10 ans est le SCORE x 3.
Utiliser les valeurs de tension pré-traitement.
- Très haut risque cardiovasculaire
- Maladie cardiovasculaire
Syndrome coronarien (infarctus du myocarde, angor instable), angor stable, revascularisation artérielle, AVC/AIT, AOMI ou artériopathie périphérique, sténoses > 50% coronaires sur 2 troncs majeurs ou carotidienne. - Diabète avec atteinte d'organe (protéinurie, HVG, rétinopathie)
ou avec ≥ 3 FRCV majeurs
ou ancienneté > 20 ans - Insuffisance rénale sévère (DFG < 30)
- SCORE ≥ 10%
- Hypercholestérolémie familiale avec maladie cardiovasculaire ou ≥ 1 autre FRCV majeur
- Maladie cardiovasculaire
- Obtenir une réduction du LDL ≥ 50% et une cible < 0,55 g/L.
Statine + ézétimibe voire anti-PCSK9 (Repatha®).
- Haut risque cardiovasculaire
- CT > 3,1 g/L ou LDL > 1,9 g/L ou PA ≥ 180/110 mmHg
- Hypercholestérolémie familiale sans autre FRCV majeur
- Diabète sans atteinte d'organe, depuis ≥ 10 ans ou avec autre FRCV majeur
- Insuffisance rénale modérée (DFG 30-59)
- 5% ≤ SCORE < 10%
- Obtenir une réduction du LDL ≥ 50% et une cible < 0,7 g/L.
Statine ± ézétimibe.
- Risque cardiovasculaire modéré
- Diabète isolé (type 1 < 35 ans ou type 2 < 50 ans) depuis < 10 ans sans autre FRCV
- 1% ≤SCORE < 5%
- LDL cible < 1 g/L.
- Bas risque cardiovasculaire
- SCORE < 1%
- LDL cible < 1,16 g/L.
CT = cholestérol total; SCORE = Systematic COronary Risk Estimation
Diabète et RCV selon ESC 2019
- Très haut risque cardiovasculaire
- Maladie cardiovasculaire
Syndrome coronarien (infarctus du myocarde, angor instable), angor stable, revascularisation artérielle, AVC/AIT, AOMI ou artériopathie périphérique, sténoses > 50% coronaires sur 2 troncs majeurs ou carotidiennes. - Diabète avec atteinte d'organe (protéinurie, HVG, rétinopathie)
ou avec ≥ 3 FRCV majeurs
ou ancienneté > 20 ans - Insuffisance rénale sévère (DFG < 30)
- Hypercholestérolémie familiale avec maladie cardiovasculaire ou ≥ 1 autre FRCV majeur
- Maladie cardiovasculaire
- Obtenir une réduction du LDL ≥ 50% ou une cible < 0,55 g/L.
Statine + ézétimibe voire anti-PCSK9 (Repatha®).
- Haut risque cardiovasculaire
- CT > 3,1 g/L ou LDL > 1,9 g/L ou PA ≥ 180/110 mmHg
- Hypercholestérolémie familiale sans autre FRCV majeur
- Diabète sans atteinte d'organe, depuis ≥ 10 ans ou avec autre FRCV majeur
- Obtenir une réduction du LDL ≥ 50% ou une cible < 0,7 g/L.
Statine ± ézétimibe.
- Risque cardiovasculaire modéré
- Diabète isolé (type 1 < 35 ans ou type 2 < 50 ans) depuis < 10 ans sans autre FRCV.
- LDL cible < 1 g/L.
CT = cholestérol total; SCORE = systematic coronary risk estimation
Régime méditerranéen
- Régime pauvre en graisses animales et viandes rouges
- Huile d'olive, colza ou noix
- Légumes à chaque repas, légumineuses, fruits frais
- Fruits à coque (noix...)
- Blé et céréales complètes
- Poissons x 2/semaine
- Limiter les viandes rouges et transformées
- Consommation limitée en lait et produits laitiers
- Déconseiller: sodas, pâtisseries, sucreries, pains industriels, pâtes à tartiner
AHA Stroke 2021 et ESC Hypertension 2018
Metformine
Titration initiale pour améliorer la tolérance digestive. Maintenir à toutes les étapes du traitement.
Metformine: 500, 850 ou 1000 mg.
Max 1 g x 3/j.
Existe associée au glibenclamide, à la sitagliptine et à la dapagliflozine.
Mauvaise tolérance digestive: essayer la metformine embonate 700 mg (Stagid®). Max 8 cp/j en 3 prises.
Rechercher une carence en vitamine B12 après 4 ans de traitement (KDIGO 2020 diabetes)
Titration
Modèle de titration de la metformine par l'Assurance Maladie (peu de bénéfices au-delà de 2,5 g/j)
- Metformine 1000 mg 1/2 comprimé matin et soir au milieu des repas, pendant 15 jours
- Metformine 1000 mg 1/2 comprimé matin et 1 comprimé le soir au milieu des repas, pendant 15 jours
- Metformine 1000 mg 1 comprimé matin et 1 comprimé le soir au milieu des repas, pendant 15 jours
Si nausées ou diarrhées non supportées (30%): repasser au palier précédent pendant 15 jours puis reprendre la titration.
Adaptation en insuffisance rénale
La metformine peut être poursuivie en IRC modérée (AEM 2016):
- ≥ 60 mL/min: max 3 g/j (ou embonate 8 cp/j)
- 45-59 mL/min: max 2 g/j (ou embonate 5 cp/j)
- 30-44 mL/min: max 1 g/j (ou embonate 2 cp/j)
- < 30 mL/min: metformine contre-indiquée
- La fonction rénale doit être contrôlée tous les 3 mois
Intolérance ou contre-indication
Si metformine et Stagid® non tolérés:
substituer par iDPP4, iSGLT2 ou GLP1 (voire sulfamide, glinide ou IAG).
Sulfamides hypoglycémiants
- Glibenclamide 2,5 ou 5 mg (Daonil, gén). Risque d'hypoglycémie ++
Max 5 mg x 3/j.
Avec metformine: Glucovance 500/2,5 mg, 500/5 mg ou 1000/5 mg. - Gliclazide 30, 60 ou 80 mg
Max 120 mg le matin. - Glimépiride 1, 2, 3 ou 4 mg (Amarel, gén)
Max 6 mg le matin.
Arrêt du traitement si baisse de l'HbA1c < 0,5% à 3-6 mois et cible non atteinte.
Éviter après 75 ans (hypoglycémies).
Arrêt du traitement si hypoglycémies répétées, insuline ou insuffisance rénale sévère.
L'auto-surveillance glycémique (ASG) peut être utile pour détecter des hypoglycémies.
Effets indésirables: hypoglycémies, prise de poids.
La sécurité cardiovasculaire est moins bien établie que pour les iDDP4, iSGLT2 et RA GLP-1.
Gliptines
Saxagliptine- Ne doit pas être utilisée (SFD 2021)
- Onglyza 5 mg x 1/j
- Avec metformine: Komboglyze 2,5/1000 mg x 2/j
- Sitagliptine
- Vildagliptine
- Galvus 50 mg x 2/j
- Avec metformine: Eucreas 50/1000 mg x 2/j
Arrêt du traitement si baisse de l'HbA1c < 0,5% à 3-6 mois.
Inhibiteurs du co-transporteur SGLT2
- Dapagliflozine (39 €/m)
Forxiga 10 mg x 1/j
Avec metformine: Xigduo 5/1000 mg x 2/j - Empagliflozine (39 €/m)
Jardiance 10 à 25 mg x 1/j
Avec metformine: Synjardy 5/1000 à 12,5/1000 mg x 2/j
Arrêt du traitement inhibiteur du SGLT2 si baisse de l'HbA1c < 0,5% à 3-6 mois (sauf maladie cardiovasculaire évoluée ou maladie rénale chronique où le traitement doit être maintenu).
Molécules pour l'insuffisant cardiaque: dapagliflozine, empagliflozine à 10 mg/j (sotagliflozine non disponible en France).
Précautions d'emploi: suspendre en cas de jeûne prolongé, chirurgie ou pathologie aiguë. Attention en cas d'hypovolémie.
Contre-indications: hypersensibilité à la substance, greffe rénale, insuffisance rénale sévère pour l'initiation par manque de recul
Effets indésirables des inhibiteurs du SGLT2: infections urinaires, polyurie, risque d'hypovolémie, rares acidocétoses.
Sur avis spécialisé uniquement après 75 ans.
Agonistes du récepteur GLP-1
- Dulaglutide (1/sem; 86 €/m, manipulation en vidéo)
Trulicity 0,75, 1,5, 3 et 4,5 mg (+ efficace sur l'HbA1c). - Exénatide (79 €/m)
- Byetta 5 ou 10 mg x 2/j
- Byduréon 2 mg x 1/sem
- Liraglutide (1/j; 100 €/m)
Victoza 0,6 puis 1,2 à 1,8 mg/j - Sémaglutide (1/sem; 86 €/m)
Ozempic 0,25 mg 1 SC/sem pendant 4 semaines, puis 0,5 mg.
Max 1 mg SC/sem (+ efficace sur l'HbA1c).
Arrêt du traitement si baisse de l'HbA1c < 0,5% à 3-6 mois, sauf maladie cardiovasculaire évoluée ou maladie rénale chronique où le traitement doit être maintenu.
Bénéfice cardiovasculaire démontré pour les molécules en gras (niveau de preuve du sémaglutide moins élevé).
Privilégier les plus efficaces chez patient avec IMC ≥ 35 kg/m² (dula et sémaglutide).
Sur avis spécialisé uniquement après 75 ans. Ne pas associer avec iDPP4.
Contre-indication: insuffisance cardiaque à FE diminuée.
Effets indésirables: troubles digestifs en initiation, lithiases vésiculaires.
Insuline basale
Initier l'insuline
- Co-décision + suivi rapproché ETP avec une autonomie du patient (voire télésurveillance)
- Débuter: 6 à 10 UI (ou 0,1 à 0,2 UI/kg) en 1 injection SC le soir ou le matin (selon préférence)
Adaptée à l'état physiologique et au déséquilibre glycémique. - Pour viser 7% d'HbA1c, la glycémie au réveil doit être entre 0,8 et 1,3 g/L
- Paliers de 2 UI tous les 3 jours selon la glycémie au réveil (paliers de 10% quand > 40 UI/j)
- Analogue lent de préférence: Abasaglar®
Moins chère des glargines U100. - Autres traitements anti-hyperglycémiants: toujours conserver la metformine, réévaluer l'iDPP4 et arrêter les autres sauf GLP1/iSGLT2 efficace sur la perte de poids (≥ 5%) ou maladie cardiovasculaire.
- Avis de l'endocrinologue possible à tout moment et systématique en cas de cible non atteinte sous metformine + insuline basale
Hypoglycémies
Facteurs de risques d"hypoglycémies: HbA1c < 7%, association sulfamide ou glinide, patient âgé ou fragile, antécédents d'hypoglycémies, mauvaise perception, insuffisance rénale, dénutrition.
Préférer la glargine U300 ou la dégludec mais surtout le suivi spécialisé.
Matériel d'injection
- Aiguilles de 4 mm
- Conteneur d'aiguilles
- Lecteur de glycémie tous les 4 ans
- Autopiqueur annuel
- Insuline conservée au frigo
IEC dans l'hypertension
Classe | Molécules | Doses (mg) |
---|---|---|
IEC | Captopril | 25, 50, sirop |
Énalapril | 5, 20 | |
Lisinopril | 5, 20 | |
Ramipril | 1,25, 2,5, 5, 10 | |
IEC + TZD | Captopril/HCT | 50/25 |
Énalapril/HCT | 20/12,5 | |
Lisinopril/HCT | 20/12,5 | |
Ramipril/HCT | 5/12,5 | |
IEC + ICa | Énalapril/Lercanidipine | 20/10, 20/20 |
Ramipril/Amlodipine | 5/5, 5/10, 10/5, 10/10 |
Titration: paliers mensuels jusqu'à atteindre la cible tensionnelle ou la dose maximale tolérée.
Intolérance: en cas de toux, arrêter puis ré-introduire pour vérifier la causalité.
Intolérance avérée: substitution par ARA2.
Surveillance: PA-iono-urée-créatinine 1-2 semaine après chaque changement de dose puis tous les mois.
Si augmentation de la créatinine > 50%: diviser la posologie par 2 et contrôle du bilan rénal à 1-2 semaines.
Une kaliémie ≤ 5,5 mmol/L est acceptable.
Suspendre le traitement les jours de diarrhées ou fortes chaleurs.
Le traitement augmente la créatininémie de 20-30%.
Contre-indications: grossesse + voir les monographies
Précautions quand: hyperkaliémie, insuffisance rénale sévère, PAS < 90 mmHg
Hyperkaliémie > 5,5 mmol/L sous IEC: réévaluer les autres traitements, limiter les aliments riches en potassium, envisager un diurétique, bicarbonate de sodium ou résine échangeuse d'ions (KDIGO diabetes 2020)
ARA2 dans l'hypertension
Classe | Molécules | Doses (mg) |
---|---|---|
ARA2 | Candésartan | 4, 8, 16, 32 |
Losartan | 50, 100 | |
Valsartan | 40, 80, 160, sirop | |
ARA2 + TZD | Candésartan/HCT | 8/12,5, 16/12,5 |
Losartan/HCT | 50/12,5, 100/12,5, 100/25 | |
Valsartan/HCT | 80/12,5, 160/12,5, 160/25 | |
ARA2 + ICa | Valsartan/Amlodipine | 5/80, 5/160, 10/160 |
Titration: paliers mensuels jusqu'à atteindre la cible tensionnelle ou la dose maximale tolérée.
Surveillance: PA-iono-urée-créatinine 1-2 semaine après chaque changement de dose puis tous les mois.
Si augmentation de la créatinine > 50%: diviser la posologie par 2 et contrôle du bilan rénal à 1-2 semaines.
Une kaliémie ≤ 5,5 mmol/L est acceptable.
Suspendre le traitement les jours de diarrhées ou fortes chaleurs.
Le traitement augmente la créatininémie de 20-30%.
Contre-indications: voir les monographies
Précautions quand: hyperkaliémie, insuffisance rénale sévère, PAS < 90 mmHg
Vaccination anti-pneumococcique
Primo-vaccination pneumocoque
- Prevenar13®
1 dose. - puis Pneumovax®
1 dose 8 semaines après.
Rappel du vaccin anti-pneumococcique
Pneumovax®
1 dose tous les 5 ans.
Vacciné pneumocoque depuis > 1 an mais n'a jamais eu de Prevenar13®: Prevenar13® et Pneumovax® pour un délai de 5 ans entre 2 Pneumovax®.
Dermocorticoïdes
Activité | Pommade | Crème | Lotion | Mousse |
---|---|---|---|---|
Très forte | Dermoval, Diprolène | Clarelux, Dermoval | Clarelux | |
Forte | Betneval, Diprosone, Flixovate, Locoid, Nerisone | Bethametasone, Betneval, Diprosone, Efficort, Epitopic, Flixovate, Locoid, Nerisone | Betneval, Diprosone, Locoid | Locoid |
Modérée | Locapred, Locatop, Tridésonit | |||
Faible | Aphilan, Cortapaisyl, Cortisédermyl, Dermofenac, Hydrocortisone Kerapharm |
Activité
- Très forts
Contre-indiqués chez nourrisson et jeune enfant, visage, plis, siège. - Forts
Sur le corps ou après 2 ans. - Modérés
Utilisés sur le visage, paupières, plis, zones génitales ou âge < 2 ans, en traitement court. - Faibles
N'ont pas d'intérêt dans la dermatite atopique.
Galénique
- Crème: lésions suintantes et plis
- Pommades: lésions très sèches, lichénifiées
- Les préparations visant à diluer les dermocorticoïdes ne sont pas recommandées
NB. Pas de dose maximale connue dans la littérature pour cette classe thérapeutique: l' efficacité clinique est le critère majeur.
Usage
- Réservés aux poussées, choix selon âge, sévérité, site, étendue à traiter
- Application fine uniquement sur les lésions le soir
En fin d'application la peau doit être luisante et le produit ne doit plus se voir.
Règle de la phalangette: quantité de crème déposée sur la dernière phalange correspond à 0,5 g de produit et permet de couvrir une surface correspondant à 2 paumes de main d'adulte. - Jusqu'à disparition de l'inflammation (souvent 1 à 3 semaines) puis arrêt brutal
- Compter le nombre de tubes
Effets indésirables des dermocorticoïdes
- Atrophie cutanée: fragilité, ecchymoses, télangiectasies, vergetures (définitives)
- Dermite rosacéiforme du visage, aggravation d'une rosacée, dermite péri-orale
- Acné
- Infections cutanées (bactériennes, mycosiques, virales)
- Masque une dermatophytie, gale ou aggravation d'un herpès
- Paupières: glaucome, cataracte
- Traitement chronique: rebond à l'arrêt, dépendance
- Autres (réversibles le + souvent):
Hyperpigmentation de la peau, hypertrichose, sensibilisation
Item 183 – UE 7 Hypersensibilités et allergies cutanéo-muqueuses chez l'enfant et l'adulte. Ann Dermatol Venereol. Volume 145. Supplement 1. 2018. Pages S114-S130. DOI: 10.1016/j.annder.2018.01.023
Questionnaire DN4
Lorsque le praticien suspecte une douleur neuropathique, le questionnaire DN4 est utile comme outil de diagnostic.
Sensibilité 82,9% et spécificité 89,9%
Auto-questionnaire pour la BPCO
Auto-questionnaire de dépistage de la BPCO, adaptation HAS d'après GOLD 2014 (PDF)
Score STOP-BANG
Score validé le plus puissant pour le dépistage des apnées du sommeil.
NB. Il ne doit pas être utilisé en cas de diabète.
Entendu à travers les portes ou coups de coude du partenaire.
Fatigué, épuisé ou somnolent (ex: s'endormir au volant).
Observation de pauses, étouffement ou suffocation pendant le sommeil.
Score STOP-BANG
Faible risque de SAOS
Chung F et al. J Clin Sleep Med. 2014 Sep 15; 10(9): 951–958. et STOP-BANG (BE-fre) 22MAY2015 FINAL (PDF)
Dépistage du SAOS et diabète
Seules questions validées pour le dépistage du SAOS en cas de diabète.
Utilisable aussi en l'absence de diabète.
Entendu à travers les portes ou coups de coude du partenaire.
SFD, SFRMS, SPLF. Prise en charge du syndrome d'apnées obstructives du sommeil chez la personne vivant avec un diabète : contexte, dépistage, indications et modalités de traitement. MMM septembre 2018. (PDF)
Score
Pas de recherche de SAOS