Scores et outils cliniques

Lip GY et al. Refining clinical risk stratification for predicting stroke and thromboembolism in atrial fibrillation using a novel risk factor-based approach: The euro heart survey on atrial fibrillation. Chest. 2010;137(2):263-72.

NYHA I

Aucune limitation d'activité.

Absence de dyspnée, palpitations ou fatigue pour les efforts habituels : aucune gêne n'est ressentie dans la vie courante.

NYHA II

Limitation d'activité légère à modérée.

Dyspnée, palpitations ou fatigue pour des efforts importants habituels, tels que la marche rapide ou en côte ou la montée des escaliers (≥ 2 étages).

NYHA III

Limitation d'activité marquée survenant au moindre effort.

Dyspnée, palpitations ou fatigue pour des efforts peu intenses de la vie courante, tels que la marche en terrain plat ou la montée des escaliers (< 2 étages).

NYHA IV

Gêne au moindre effort et/ou au repos.

Dyspnée, palpitations ou fatigue permanente de repos ou pour des efforts minimes (ex. s'habiller).

Hurst JW et al. The use of the New York Heart Association's classification of cardiovascular disease as part of the patient's complete Problem List. Clin Cardiol.

Les cibles 2023 de l'ADA et 2022 du KDIGO en cas de maladie rénale chronique reprennent les mêmes objectifs.

Cibles glycémiques (mg/dL) pour une HbA1c de 7%: à jeun 80-130 | Coucher 80-180

Cibles glycémiques (mg/dL) pour une HbA1c de 8%: à jeun 90-150 | Coucher 100-180

EV = espérance de vie

*: Glycémies capillaires < 0,95 g/L à jeun et < 1,2 g/L à H2 | La précision de l'HbA_1c est limitée en insuffisance rénale sévère

Darmon P. et al. Prise de position de la Société Francophone du Diabète (SFD) sur les stratégies d'utilisation des traitements anti-hyperglycémiants dans le diabète de type 2 – 2021. Med Mal Metab; 15: 781-801. (PDF)

American Diabetes Association. Standards of Care in Diabetes - 2023 Abridged for Primary Care Providers. Clin Diabetes. 2023.

Aide au choix de la statine selon la réduction de LDL cholestérol visée.

Contrôle du LDL 4-12 semaines après chaque changement de dose puis annuellement (ADA 2023).

Chez un diabétique +75 ans déjà traité par statine, il est raisonnable de poursuivre le traitement. Il pourrait être raisonnable de le faire s'il n'est pas traité (ADA 2023).

• Tolérance: rosuvastatine et pravastatine sont les mieux tolérées
• Contre-indication à la prise de pamplemousse
• En cas de myopathie ou rhabdomyolyse: suspendre puis réintroduire à faible dose (fonctionne dans 70-90% des cas).
• En cas d'intolérance avérée, recours au fénofibrate

Atorvastatine: possible en cas d'insuffisance rénale sévère (élimination hépatique), en contraception œstroprogestative, augmentation des concentrations en estrogènes.

Cibles non atteintes et risque cardiovasculaire élevé: ajouter l'ézétimibe (+ ator: Liptruzet®, Reselip® ; + rosu: Liporosa®, Suvreza®, Twicor®) voire les anti-PCSK9 sur avis cardiologique en cas de risque cardiovasculaire très élevé.

Doses en mg

Chou R et al. Statin Use for the Prevention of Cardiovascular Disease in Adults: A Systematic Review for the U.S. Preventive Services Task Force. Rockville (MD): Agency for Healthcare Research and Quality (US); 2016 Nov. (Evidence Syntheses, No. 139.) Table 1, Statin Dosing and ACC/AHA Classification of Intensity. et ESC 2019 diabetes

Bendermacher BL, Teijink JA, Willigendael EM, et al. A clinical prediction model for the presence of peripheral arterial disease--the benefit of screening individuals before initiation of measurement of the ankle-brachial index: an observational study. Vasc Med. 2007;12(1):5-11. doi:10.1177/1358863X07076827

En l'absence de maladie cardiovasculaire, diabète, insuffisance rénale, hypercholestérolémie familiale ou grossesse, le risque est évalué avec le SCORE2 (Systematic COronary Risk Estimation, SCORE2-OP après 70 ans), qui estime le risque à 10 ans d'accident cardiovasculaire fatal ou non en tenant compte de la pression artérielle avant traitement anti-hypertenseur éventuel.

Très haut risque cardiovasculaire

• Maladie cardiovasculaire
  Syndrome coronarien (infarctus du myocarde, SCA), revascularisation artérielle, AVC/AIT, anévrisme aortique, AOMI ou artériopathie périphérique, imageries avec sténoses documentées.
• Diabète avec maladie cardiovasculaire
  ou insuffisance rénale modérée avec DFGe < 45
  ou insuffisance rénale modérée avec DFG 45-59 et RAC 30/300
  ou protéinurie > 300 mg/g
  ou ≥ 3 atteintes microvasculaires: RAC + rétinopathie + neuropathie
• Insuffisance rénale sévère (DFG < 30)
  ou insuffisance rénale modérée (DFG 30-59) avec RAC > 30
• Traitement recommandé pour SCORE2: ≥ 7,5% (-50 ans) | ≥ 10% (50-69) | ≥ 15% (+70)

Obtenir une réduction du LDL ≥ 50% et une cible < 0,55 g/L quelque soit l'âge.
Statine + ézétimibe ± anti-PCSK9 (alirocumab Praluent® ou évolocumab Repatha®) ± cholestyramine.

Haut risque cardiovasculaire

• CT > 3,1 g/L ou LDL > 1,9 g/L ou PA ≥ 180/110 mmHg
• Hypercholestérolémie familiale
• Diabète sans maladie cardiovasculaire et/ou complication ne remplissant pas les critères du risque modéré
• Maladie rénale chronique avec DFG ≥ 60 et RAC > 300
• Insuffisance rénale modérée: DFG 30-44 avec RAC < 30
  ou DGF 45-59 avec RAC 30-300
• Traitement à considérer pour SCORE2: < 2,5-4,9 % (-50 ans) | 5-9,9 % (50-69) | 7,5-14,9 % (peut être considéré chez le +70)

Obtenir une réduction du LDL ≥ 50% et une cible < 0,7 g/L.
Statine ± ézétimibe.

Risque cardiovasculaire modéré

• Diabète type 2 (ou type 1 ≥ 40 ans) depuis < 10 ans sans complication ni autre FRCV
• Risque faible à modéré si SCORE2: < 2,5% (-50 ans) | < 5% (50-69) | < 7,5% (+70)

LDL cible < 1 g/L.

RAC = ratio albuminurie/créatininurie (mg/g)

Calcul officiel du SCORE2 ou Calcul du SCORE2 par U-Prevent (Calcul du SCORE2-OP par U-Prevent)

Visseren F et al. 2021 ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: Developed by the Task Force for cardiovascular disease prevention in clinical practice with representatives of the European Society of Cardiology and 12 medical societies With the special contribution of the European Association of Preventive Cardiology (EAPC). European Heart Journal. 2021.

De 40 à 69 ans, en l'absence de maladie cardiovasculaire ou complications figurant ci-dessous, le calcul du SCORE2-Diabetes doit être réalisé.

Introduit en 2023, le SCORE2-Diabetes (Android, iOS) estime à 10 ans le risque de maladie cardiovasculaire fatale ou non chez la personne vivant avec un diabète de type 2.

Très haut risque cardiovasculaire

• Maladie cardiovasculaire
  Syndrome coronarien (infarctus du myocarde, SCA), revascularisation artérielle, AVC/AIT, anévrisme aortique, AOMI ou artériopathie périphérique, imageries avec sténoses documentées.
• Complication sévère (littéralement atteinte d'organe cible):
  • Insuffisance rénale avec DFG < 45 mL/min/1.73m²
  • Insuffisance rénale avec DFG 45-59 mL/min/1.73m² et albuminurie stade A2 (3-30 mg/mmol = 30-300 mg/g)
  • Albuminurie stade A3 (> 30 mg/mmol = 300 mg/g)
  • Microangiopathie sur ≥ 3 sites: albuminurie A2 + rétinopathie + neuropathie
• SCORE2-Diabetes ≥ 20%

Obtenir une réduction du LDL ≥ 50% et une cible < 0,55 g/L.
Cible secondaire de cholestérol non-HDL < 0,85 g/L.
Statine de haute intensité + ézétimibe ± anti-PCSK9 (Repatha®).

Maladie cardiovasculaire: iSGLT2 et/ou GLP-1. Sinon metformine et/ou SGLT2 et/ou GLP-1.

Haut risque cardiovasculaire

SCORE2-Diabetes 10-19 %

Obtenir une réduction du LDL ≥ 50% et une cible < 0,7 g/L.
Cible secondaire de cholestérol non-HDL < 1 g/L.
Statine de haute intensité ± ézétimibe.

Metformine et/ou considérer SGLT2 et/ou GLP-1 pour la prévention cardiovasculaire.

Risque cardiovasculaire modéré

SCORE2-Diabetes 5-9 %

LDL cible < 1 g/L et metformine.

Risque cardiovasculaire bas

SCORE2-Diabetes < 5%

Manque de preuves pour une cible de LDL; traitement par metformine.

RAC = ratio albuminurie/créatininurie (mg/g)

Marx N et al. 2023 ESC Guidelines for the management of cardiovascular disease in patients with diabetes. Eur Heart J. 2023.

Caractéristiques du régime méditerranéen et d'une alimentation saine:

• Régime pauvre en graisses animales, viandes rouges et transformées (viande max 350-500 g/sem)
• Huile d'olive, colza ou noix
• Légumes à chaque repas (+200 g/j), légumineuses, fruits frais (+200 g/j)
• Fruits à coque (ex. noix, 30 g/j sans sel)
• Blé et céréales complètes
• Poissons x 1-2/semaine, dont 1 gras
• Consommation limitée en lait et produits laitiers
• Déconseiller: sodas, jus de fruits, pâtisseries, sucreries, pains industriels, pâtes à tartiner
• Limiter l'alcool à 100 g/semaine (10 verres) et le sel à 5 g/j

AHA Stroke 2021, ESC CVD 2021 et CCS 2019

Karam G et al. Comparison of seven popular structured dietary programmes and risk of mortality and major cardiovascular events in patients at increased cardiovascular risk: systematic review and network meta-analysis. BMJ. 2023.

Titration initiale pour améliorer la tolérance digestive. Maintenir à toutes les étapes du traitement.

Metformine: 500, 850 ou 1000 mg.
Max 1 g x 3/j.

Existe associée au glibenclamide, à la sitagliptine et à la dapagliflozine.

Mauvaise tolérance digestive: essayer la metformine embonate 700 mg (Stagid®). Max 8 cp/j en 3 prises.

Rechercher une carence en vitamine B12 après 4 ans de traitement (KDIGO 2020 diabetes)

Titration

Modèle de titration de la metformine par l'Assurance Maladie (peu de bénéfices au-delà de 2,5 g/j)

1. Metformine 1000 mg 1/2 comprimé matin et soir au milieu des repas, pendant 15 jours
2. Metformine 1000 mg 1/2 comprimé matin et 1 comprimé le soir au milieu des repas, pendant 15 jours
3. Metformine 1000 mg 1 comprimé matin et 1 comprimé le soir au milieu des repas, pendant 15 jours
4. KDIGO 2022 propose: 500-850 mg/j avec paliers de 500-850 mg/j tous les 7 jours jusqu'à dose maximale

Si nausées ou diarrhées non supportées (30%): repasser au palier précédent pendant 15 jours puis reprendre la titration.

Fiche info patient Metformine

Adaptation en insuffisance rénale

La metformine peut être poursuivie en IRC modérée (AEM 2016):

• ≥ 60 mL/min: max 3 g/j (ou embonate 8 cp/j)
• 45-59 mL/min: max 2 g/j (ou embonate 5 cp/j)
• 30-44 mL/min: max 1 g/j (ou embonate 2 cp/j)
• < 30 mL/min: metformine contre-indiquée
• La fonction rénale doit être contrôlée tous les 3 mois

Intolérance ou contre-indication

Si metformine et Stagid® non tolérés:
substituer par iDPP4, iSGLT2 ou GLP1 (voire sulfamide, glinide ou IAG).

• Glibenclamide 2,5 ou 5 mg (Daonil, gén). Risque d'hypoglycémie ++
  Max 5 mg x 3/j.
  Avec metformine: Glucovance 500/2,5 mg, 500/5 mg ou 1000/5 mg.
• Gliclazide 30, 60 ou 80 mg
  Max 120 mg le matin.
• Glimépiride 1, 2, 3 ou 4 mg (Amarel, gén)
  Max 6 mg le matin.

Arrêt du traitement si baisse de l'HbA1c < 0,5% à 3-6 mois et cible non atteinte.

Glimépiride et gliclazide ont une sûreté cardiovasculaire prouvée (ESC 2023).

Éviter après 75 ans (hypoglycémies).
Arrêt du traitement si hypoglycémies répétées, insuline ou insuffisance rénale sévère.

L'auto-surveillance glycémique (ASG) peut être utile pour détecter des hypoglycémies.

Effets indésirables: hypoglycémies, prise de poids.
La sécurité cardiovasculaire est moins bien établie que pour les iDDP4, iSGLT2 et RA GLP-1.

• Saxagliptine
  • Ne doit pas être utilisée (SFD 2021, remb 15%)
  • Onglyza 5 mg x 1/j
  • Avec metformine: Komboglyze 2,5/1000 mg x 2/j
• Sitagliptine
  • Gliptine de référence (SFD 2021, remb 30%)
  • Januvia ou Xelevia (50, 100 mg)
    Januvia/Xelevia 100 mg x 1/j
  • Avec metformine: Janumet/Velmetia 50/1000 mg x 2/j
• Vildagliptine
  • Galvus 50 mg x 2/j (remb 30%)
  • Avec metformine: Eucreas 50/1000 mg x 2/j

Arrêt du traitement si baisse de l'HbA1c < 0,5% à 3-6 mois.

• Dapagliflozine (39 €/m)
  Forxiga 10 mg x 1/j
  Avec metformine: Xigduo 5/1000 mg x 2/j
• Empagliflozine (39 €/m)
  Jardiance 10 à 25 mg x 1/j
  Avec metformine: Synjardy 5/1000 à 12,5/1000 mg x 2/j

Diabète: arrêt du traitement si baisse de l'HbA_1c < 0,5% à 3-6 mois (sauf maladie cardiovasculaire évoluée ou maladie rénale chronique où le traitement doit être maintenu jusqu'à la dialyse).

Molécules pour l'insuffisant cardiaque: dapagliflozine (ICFEd), empagliflozine 10 mg/j (tout type d'IC). La sotagliflozine n'est pas disponible en France.

Précautions d'emploi: suspendre en cas de jeûne prolongé, chirurgie ou pathologie aiguë. Attention en cas d'hypovolémie. Une baisse initiale temporaire du DFG peut être observée, elle ne nécessite aucune action.

Contre-indications: hypersensibilité à la substance, greffe rénale, insuffisance rénale sévère pour l'initiation par manque de recul

Effets indésirables des inhibiteurs du SGLT2: infections urinaires, polyurie, risque d'hypovolémie, rares acidocétoses.

Sur avis spécialisé uniquement après 75 ans.

Darmon P. et al. Prise de position de la Société Francophone du Diabète (SFD) sur les stratégies d'utilisation des traitements anti-hyperglycémiants dans le diabète de type 2 – 2021. Med Mal Metab; 15: 781-801. (PDF)

Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Diabetes Work Group. KDIGO 2022 Clinical Practice Guideline for Diabetes Management in Chronic Kidney Disease. Kidney Int. 2022.

• Dulaglutide (1/sem; 86 €/m, manipulation en vidéo)
  Trulicity 0,75, 1,5, 3 et 4,5 mg (+ efficace sur l'HbA_1c).
• Exénatide (79 €/m)
  • Byetta 5 ou 10 mg x 2/j
  • Byduréon 2 mg x 1/sem
• Liraglutide (1/j; 100 €/m)
  Victoza 0,6 puis 1,2 à 1,8 mg/j
• Sémaglutide (1/sem; 86 €/m)
  Ozempic 0,25 mg 1 SC/sem pendant 4 semaines, puis 0,5 mg.
  Max 1 mg SC/sem (+ efficace sur l'HbA_1c).

Ne pas associer GLP1 et iDPP4.
Arrêt du traitement si baisse de l'HbA_1c < 0,5% à 3-6 mois, sauf maladie cardiovasculaire évoluée ou maladie rénale chronique où le traitement doit être maintenu.

Bénéfice cardiovasculaire démontré pour les molécules en gras (niveau de preuve du sémaglutide moins élevé).

Molécules sûres chez l'insuffisant cardiaque: lixisénatide, liraglutide, sémaglutide, exénatide ER, dulaglutide, efpeglenatide.

Privilégier les plus efficaces sur la perte de poids chez le patient en obésité avec IMC ≥ 35 kg/m² (dula et sémaglutide).

Après 75 ans: uniquement sur avis spécialisé.

Contre-indication: insuffisance cardiaque à FE diminuée.

Effets indésirables: troubles digestifs en initiation, lithiases vésiculaires.

Initier l'insuline

• Co-décision + suivi rapproché ETP avec une autonomie du patient (voire télésurveillance)
• Adulte avec DT2: essayer un GLP-1 avant l'insuline (ADA 2023, ADA/EASD 2022)
• Fond d'œil récent nécessaire avant l'introduction (HAS 2014)
• Débuter l'insuline basale: 0,1 à 0,2 UI/kg (ADA/EASD 2022 ; ou 6 à 10 UI) en 1 injection SC le soir ou le matin (selon préférence)
  Adaptée à l'état physiologique et au déséquilibre glycémique.
• HbA_1c cible 7%: glycémie au réveil cible 0,8 - 1,3 g/L
• Paliers de 2 UI tous les 3 jours selon la glycémie au réveil (paliers de 10% quand > 40 UI/j)
• Analogue lent de préférence: glargine U100 (Abasaglar® et Lantus® au même prix)
• Autres traitements anti-hyperglycémiants: toujours conserver la metformine, réévaluer l'iDPP4 et arrêter les autres sauf GLP1/iSGLT2 efficace sur la perte de poids (≥ 5%) ou maladie cardiovasculaire.
• Chez l'insuffisant cardiaque: glargine et dégludec sont sûres.
• Association insuline + GLP-1: Xultophy®
• Avis de l'endocrinologue possible à tout moment et systématique en cas de cible non atteinte sous metformine + insuline basale, dose de basale ≥ 0,5 UI/kg/j (ADA 2023)

Hypoglycémies sous insuline

Facteurs de risques d'hypoglycémies: HbA_1c < 7%, association sulfamide ou glinide, patient âgé ou fragile, antécédents d'hypoglycémies, mauvaise perception, insuffisance rénale, dénutrition.

Préférer la glargine U300 ou la dégludec mais surtout le suivi spécialisé.

Matériel pour l'injection d'insuline

• Aiguilles de 4 mm
• Conteneur d'aiguilles
• Lecteur de glycémie tous les 4 ans
• Autopiqueur annuel
• Insuline conservée au frigo

Darmon P et al. Prise de position de la Société Francophone du Diabète (SFD) sur les stratégies d'utilisation des traitements anti-hyperglycémiants dans le diabète de type 2 – 2021. Med Mal Metab; 15: 781-801. (PDF)

Titration: paliers mensuels jusqu'à atteindre la cible tensionnelle ou la dose maximale tolérée.
Intolérance: en cas de toux, arrêter puis ré-introduire pour vérifier la causalité.
Intolérance avérée: substituer par un sartan.

Surveillance: PA-iono-urée-créatinine 1-2 semaine (2-4 selon KDIGO) après chaque changement de dose puis tous les mois.
Si augmentation de la créatinine > 50%: diviser la posologie par 2 et contrôle du bilan rénal à 1-2 semaines.
Une kaliémie ≤ 5,5 mmol/L est acceptable.

Suspendre le traitement les jours de diarrhées ou fortes chaleurs.
Le traitement augmente la créatininémie de 20-30%.

Contre-indications: grossesse + voir les monographies
Précautions quand: femme en âge de procréer (contraception), hyperkaliémie, insuffisance rénale sévère, PAS < 90 mmHg

Hyperkaliémie > 5,5 mmol/L sous IEC: réévaluer les autres traitements, limiter les aliments riches en potassium, envisager un diurétique, bicarbonate de sodium ou résine échangeuse d'ions (KDIGO diabetes 2020)

McDonagh T et al. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: supplementary data

Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Diabetes Work Group. KDIGO 2022 Clinical Practice Guideline for Diabetes Management in Chronic Kidney Disease. Kidney Int. 2022.

Titration: paliers mensuels jusqu'à atteindre la cible tensionnelle ou la dose maximale tolérée.

Surveillance: PA-iono-urée-créatinine 1-2 (2-4 selon KDIGO) semaine après chaque changement de dose puis tous les mois.
Si augmentation de la créatinine > 50%: diviser la posologie par 2 et contrôle du bilan rénal à 1-2 semaines.
Une kaliémie ≤ 5,5 mmol/L est acceptable.

Suspendre le traitement les jours de diarrhées ou fortes chaleurs.
Le traitement augmente la créatininémie de 20-30%.

Contre-indications: voir les monographies
Précautions quand: femme en âge de procréer (contraception), hyperkaliémie, insuffisance rénale sévère, PAS < 90 mmHg

McDonagh T et al. 2021. Table 8.

Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Diabetes Work Group. KDIGO 2022 Clinical Practice Guideline for Diabetes Management in Chronic Kidney Disease. Kidney Int. 2022.

Primo-vaccination pneumocoque

• Prevenar13®
  1 dose.
• puis Pneumovax®
  1 dose 8 semaines après.

Rappel du vaccin anti-pneumococcique

Pneumovax®
1 dose tous les 5 ans.

Vacciné pneumocoque depuis > 1 an mais n'a jamais eu de Prevenar13®: Prevenar13® et Pneumovax® pour un délai de 5 ans entre 2 Pneumovax®.

Lorsque le praticien suspecte une douleur neuropathique, le questionnaire DN4 est utile comme outil de diagnostic.

Sensibilité 82,9% et spécificité 89,9%

Bouhassira D. et al. Development and validation of the Neuropathic Pain Symptom Inventory. Pain. 2004 Apr;108(3):248-257.

Heatherton TF, Kozlowski LT, Frecker RC, Fagerström KO. The Fagerström Test for Nicotine Dependence: a revision of the Fagerström Tolerance Questionnaire. Br J Addict. 1991;86(9):1119-1127. et Fagerström KO. Measuring degree of physical dependence to tobacco smoking with reference to individualization of treatment. Addict Behav. 1978;3(3-4):235-241.

Heatherton TF et al. The Fagerström Test for Nicotine Dependence: a revision of the Fagerström Tolerance Questionnaire. Br J Addict. 1991.

Sévérité de l'obstruction bronchique pour un trouble ventilatoire obstructif non réversible.

Gold 1: léger

VEMS ≥ 80% de la valeur prédite

Gold 2: modéré

50% ≤ VEMS < 80% de la valeur prédite

Gold 3: sévère

30% ≤ VEMS < 50% de la valeur prédite

Gold 4: très sévère

VEMS < 30% de la valeur prédite

2023 Global Strategy for Prevention, Diagnosis and Management of COPD.

Auto-questionnaire de dépistage de la BPCO, adaptation HAS d'après GOLD 2014 (PDF)

mMRC Stade 0

Dyspnée pour des efforts soutenus (montée de 2 étages).

mMRC Stade 1

Dyspnée lors de la marche rapide ou en pente.

mMRC Stade 2

Dyspnée à la marche sur terrain plat en suivant quelqu'un de son âge.

mMRC Stade 3

Dyspnée obligeant à s'arrêter pour reprendre son souffle après quelques minutes ou une centaine de mètres sur terrain plat.

mMRC Stade 4

Dyspnée au moindre effort.

Fletcher et al. Standardized Questionaries on Respiratory Symptoms. (1960). British Medical Journal, 2(5213), 1665.

Bestall et al. Usefulness of the Medical Research Council (MRC) dyspnoea scale as a measure of disability in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Thorax. 1999.

Chung F et al. J Clin Sleep Med. 2014 Sep 15; 10(9): 951–958. et STOP-BANG (BE-fre) 22MAY2015 FINAL (PDF)

Bêta-2 agonistes de courte durée d'action

• Salbutamol
  • Ventoline 100 µg
    Nécessite coordination main-inspiration (vidéo). Efficacité maximale avec une chambre d'inhalation.
  • Airomir Autohaler 100 µg (Vidéo d'utilisation)
  • Ventilastin Novolizer 100 µg (Vidéo d'utilisation)
  • Délai d'action: 5 minutes
• Terbutaline
  Bricanyl Turbuhaler 500 µg

Exacerbation d'asthme
Dès les premiers symptômes, inhaler 1 à 2 bouffées.
Renouveler quelques minutes plus tard avec 4-10 bouffées si persistance des symptômes.
Répéter toutes les 20 minutes la première heure puis consulter si persistance.

Répéter 4 à 6 fois par jour en exacerbation.

Asthme d'effort: inhaler 1-2 bouffées juste avant l'effort.

Exacerbation de BPCO: 1-2 bouffées toutes les heures pendant 2-3 heures,
puis toutes les 2-4 heures le temps de l'exacerbation (GOLD 2023).

Âge: doses faibles | moyennes | élevées (en µg)

• Béclométasone
  • CSI de référence selon Prescrire
  • Beclospray (HFA) 50 ou 250 µg
    Nécessite coordination main-inspiration.
  • Bécotide 250 µg (HFA)
    Nécessite coordination main-inspiration.
  • Qvarspray 100 µg (HFA)
    Nécessite coordination main-inspiration.
  • Beclojet 250 µg (HFA) + chambre d'inhalation
  • Ecobec Easi-breathe (HFA) 250 µg
  • Qvar Autohaler (HFA) 100 µg
    Initier: 1 bouffée matin et soir au long cours
  • Bemedrex Easyhaler (?) 200 µg
  • Miflasone Aerolizer (?) 100, 200 ou 400 µg
  • HFA: > 11 ans: 100-200 | 200-400 | > 400
  • HFA: 6-11 ans: 50-100 | 100-200 | > 200
• Budésonide
  • CSI de référence selon Prescrire
  • Miflonil Breezhaler 200 ou 400 µg
  • Novopulmon Novolizer 200 ou 400 µg
  • Pulmicort Turbuhaler 100, 200 ou 400 µg
    Initier: 100 µg 1 bouffée matin et soir au long cours
  • > 11 ans: 200-400 | 400-800 | > 800
  • 6-11 ans: 100-200 | 200-400 | > 400
• Ciclésonide
  Alvesco 80 ou 160 µg.
  Nécessite coordination main-inspiration.
  > 11 ans: 80-160 | 160-320 | > 320
  6-11 ans: 80 | 80-160 | > 160
• Fluticasone
  • Flixotide 50, 125 ou 250 µg
    Nécessite coordination main-inspiration.
  • Flixotide Diskus 100, 250 ou 500 µg
  • > 11 ans: 100-250 | 250-500 | > 500
  • 6-11 ans: 100-200 | 200-500 | > 500
• Mométasone
  • Asmanex Twisthaler 200 ou 400 µg
  • > 11 ans: 110-220 | 220-440 | > 440
  • 6-11 ans: 110 | 220-440 | > 440

Rincer la bouche après inhalation.

Effets indésirables: candidose oropharyngée, dysphonie.
Si doses élevées chroniques: ostéoporose, cataracte, glaucome.

• Formotérol + béclométasone
  • Formodual ou Innovair 100/6 ou 200/6 µg
    Nécessite coordination main-inspiration.
  • Formodual ou Innovair Nexthaler 100/6 ou 200/6 µg
• Formotérol + budésonide
  Traitement de référence de l'asthme.
  • Symbicort Rapihaler 100/3 µg et 200/6 µg
    Nécessite coordination main-inspiration.
  • Duoresp Spiromax 160/4,5 µg ou 320/9 µg
  • Gibiter Easyhaler 160/4,5 ou 320/9 µg
  • Symbicort Turbuhaler 200/6 ou 400/12 µg
• Indacatérol + mométasone
  Atectura Breezhaler 125/62,5, 125/127,5 et 125/260 µg
• Salmétérol + fluticasone
  Traitement de référence de la BPCO selon Prescrire.
  Seretide Diskus 100/50, 250/50 ou 500/50 µg
• Vilantérol + fluticasone
  Relvar Ellipta 92/22 ou 184/22 µg

Rincer la bouche après inhalation.

Des inhalateurs séparés de LABA et CSI peuvent être utilisés pour la béclométasone ou le budésonide (privilégier la chambre d'inhalation).

Éléments de la balance bénéfice-risque des CSI: asthme, exacerbations fréquentes, pneumonies, éosinophilie.

Asthma Control Test™, réservé aux patients de plus de 12 ans.

ACT™, ® 2002, by QualityMetric Incorporated Asthma France/French. Control Test™ is a trademark of QualityMetric Incorporated. Test réservé aux patients asthmatiques de plus de 12 ans.
Adaptation française originale (PDF)

Score FIB-4 (Fibrosis-4) pour rechercher une fibrose hépatique significative avant 70 ans.

Un score FIB-4 inférieur à 1,3 (2 si +65 ans) élimine une hépatopathie avancée (VPN 90%).
Au-delà, confirmer la fibrose par un test sanguin plus spécifique: Fibromètre®, Fibrotest® ou ELF®.

Le score FIB-4 n'est pas utile pour les patients déjà suivis pour une maladie du foie.

Un score < 1,3 est normal (2 à partir de 65 ans).

Sterling RK. et al. Development of a simple noninvasive index to predict significant fibrosis in patients with HIV/HCV coinfection. Hepatology. 2006.

Luck AJ. et al. The SCOFF questionnaire and clinical interview for eating disorders in general practice: comparative study. BMJ. 2002;325(7367):755-756. et Garcia FD. et al. Validation of the French version of SCOFF questionnaire for screening of eating disorders among adults. World J Biol Psychiatry. 2010 Oct;11(7):888-93.

Bradley KA et al. auditc-C as a brief screen for alcohol misuse in primary care. Alcohol Clin Exp Res. 2007.

Mayfield D, McLeod G, Hall P. The CAGE questionnaire: validation of a new alcoholism screening instrument. Am J Psychiatry. 1974;131(10):1121-1123.

Repérage d'une consommation excessive: Femmes (Se 84,4%; Spe 84%), Hommes (Se 87,8%; Spe 74%)

Arfaoui S. et al. Repérage précoce du risque alcool: savoir faire «FACE». Rev Prat Med Gen. 2004 ; 18 (641) : 201-5.

HAMILTON M. A rating scale for depression. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1960;23(1):56-62. doi:10.1136/jnnp.23.1.56

Kroenke K, Spitzer RL, Williams JBW. The PHQ-9: Validity of a brief depression severity measure. J G en Intern Med 2001;16:606-613

Un score ≥ 10 a une sensibilité de 88% et spécificité de 88% pour un épisode dépressif majeur.

Score ≥10: sensibilité 89% et spécificité 82% pour le diagnostic d'anxiété.

Spitzer RL et al. A brief measure for assessing generalized anxiety disorder: the GAD-7. Arch Intern Med. 2006.

Zigmond AS, Snaith RP. The hospital anxiety and depression scale. Acta Psychiatr Scand. 1983;67(6):361-370. et traduction française JF Lépine

S. Legleye, L. Karila, F. Beck & M. Reynaud (2007) Validation of the CAST, a general population Cannabis Abuse Screening Test, Journal of Substance Use, 12:4, 233-242, DOI: 10.1080/14659890701476532

Pelissolo A et al. Troubles anxieux et dépressifs chez 4425 patients consommateurs de benzodiazépines au long cours en médecine générale. Encéphale 2007;33:32-38.

Rosen RC. et al. Development and evaluation of an abridged, 5-item version of the International Index of Erectile Function (IIEF-5) as a diagnostic tool for erectile dysfunction. Int J Impot Res. 1999.

D'après Urofrance score IIEF5

Barry MJ, Fowler FJ Jr, O'Leary MP, et al. The American Urological Association symptom index for benign prostatic hyperplasia. The Measurement Committee of the American Urological Association. J Urol. 1992;148(5):1549-1564.

D'après Urofrance score IPSS