Scores et outils cliniques

NYHA I

Aucune limitation d'activité.

Absence de dyspnée, palpitations ou fatigue pour les efforts habituels : aucune gêne n'est ressentie dans la vie courante.

NYHA II

Limitation d'activité légère à modérée.

Dyspnée, palpitations ou fatigue pour des efforts importants habituels, tels que la marche rapide ou en côte ou la montée des escaliers (≥ 2 étages).

NYHA III

Limitation d'activité marquée survenant au moindre effort.

Dyspnée, palpitations ou fatigue pour des efforts peu intenses de la vie courante, tels que la marche en terrain plat ou la montée des escaliers (< 2 étages).

NYHA IV

Gêne au moindre effort et/ou au repos.

Dyspnée, palpitations ou fatigue permanente de repos ou pour des efforts minimes (ex. s'habiller).

Hurst JW et al. The use of the New York Heart Association's classification of cardiovascular disease as part of the patient's complete Problem List. Clin Cardiol.

mMRC Stade 0

Dyspnée pour des efforts soutenus (montée de 2 étages).

mMRC Stade 1

Dyspnée lors de la marche rapide ou en pente.

mMRC Stade 2

Dyspnée à la marche sur terrain plat en suivant quelqu'un de son âge.

mMRC Stade 3

Dyspnée obligeant à s'arrêter pour reprendre son souffle après quelques minutes ou une centaine de mètres sur terrain plat.

mMRC Stade 4

Dyspnée au moindre effort.

Fletcher et al. Standardized Questionaries on Respiratory Symptoms. (1960). British Medical Journal, 2(5213), 1665.

Bestall et al. Usefulness of the Medical Research Council (MRC) dyspnoea scale as a measure of disability in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Thorax. 1999.

EV = espérance de vie

*: Glycémies capillaires < 0,95 g/L à jeun et < 1,2 g/L à H2 | La précision de l'HbA_1c est limitée en insuffisance rénale sévère

Darmon P. et al. Prise de position de la Société Francophone du Diabète (SFD) sur les stratégies d'utilisation des traitements anti-hyperglycémiants dans le diabète de type 2 – 2021. Med Mal Metab; 15: 781-801. (PDF)

Aide au choix de la statine selon la réduction de LDL cholestérol visée.

Contrôle du LDL 4-12 semaines après initiation puis tous les 3-12 mois (AHA Stroke 2021)

Tolérance: rosuvastatine et pravastatine sont les mieux tolérées.
En cas de myopathie ou rhabdomyolyse: suspendre puis réintroduire à faible dose (fonctionne dans 70-90% des cas).
En intolérance avérée, recours au fénofibrate.

Atorvastatine: en contraception œstroprogestative, augmentation des concentrations en estrogènes.

Cibles non atteintes et risque CV élevé: utiliser l'ézétimibe voire les anti-PCSK9 sur avis cardiologique en risque CV très élevé.

Doses en mg

Chou R et al. Statin Use for the Prevention of Cardiovascular Disease in Adults: A Systematic Review for the U.S. Preventive Services Task Force [Internet]. Rockville (MD): Agency for Healthcare Research and Quality (US); 2016 Nov. (Evidence Syntheses, No. 139.) Table 1, Statin Dosing and ACC/AHA Classification of Intensity. et ESC 2019 diabetes

Bendermacher BL et al. A clinical prediction model for the presence of peripheral arterial disease--the benefit of screening individuals before initiation of measurement of the ankle-brachial index: an observational study. Vasc Med. 2007 Feb;12(1):5-11.

Le SCORE estime le risque à 10 ans d'accident cardiovasculaire mortel. Le risque d'accident cardiovasculaire estimé à 10 ans est le SCORE x 3.
Utiliser les valeurs de tension pré-traitement.

Très haut risque cardiovasculaire

• Maladie cardiovasculaire
  Syndrome coronarien (infarctus du myocarde, angor instable), angor stable, revascularisation artérielle, AVC/AIT, AOMI ou artériopathie périphérique, sténoses > 50% coronaires sur 2 troncs majeurs ou carotidienne.
• Diabète avec atteinte d'organe (protéinurie, HVG, rétinopathie)
  ou avec ≥ 3 FRCV majeurs
  ou ancienneté > 20 ans
• Insuffisance rénale sévère (DFG < 30)
• SCORE ≥ 10%
• Hypercholestérolémie familiale avec maladie cardiovasculaire ou ≥ 1 autre FRCV majeur

Obtenir une réduction du LDL ≥ 50% et une cible < 0,55 g/L.
Statine + ézétimibe voire anti-PCSK9 (Repatha®).

Haut risque cardiovasculaire

• CT > 3,1 g/L ou LDL > 1,9 g/L ou PA ≥ 180/110 mmHg
• Hypercholestérolémie familiale sans autre FRCV majeur
• Diabète sans atteinte d'organe, depuis ≥ 10 ans ou avec autre FRCV majeur
• Insuffisance rénale modérée (DFG 30-59)
• 5% ≤ SCORE < 10%

Obtenir une réduction du LDL ≥ 50% et une cible < 0,7 g/L.
Statine ± ézétimibe.

Risque cardiovasculaire modéré

• Diabète isolé (type 1 < 35 ans ou type 2 < 50 ans) depuis < 10 ans sans autre FRCV
• 1% ≤SCORE < 5%

LDL cible < 1 g/L.

Bas risque cardiovasculaire

SCORE < 1%

LDL cible < 1,16 g/L.

CT = cholestérol total; SCORE = Systematic COronary Risk Estimation

Calcul officiel du HeartScore

Mach F et al. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk: The Task Force for the management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and European Atherosclerosis Society (EAS). Table 4. Cardiovascular risk categories. Eur Hear Jour. 2020.

Très haut risque cardiovasculaire

• Maladie cardiovasculaire
  Syndrome coronarien (infarctus du myocarde, angor instable), angor stable, revascularisation artérielle, AVC/AIT, AOMI ou artériopathie périphérique, sténoses > 50% coronaires sur 2 troncs majeurs ou carotidiennes.
• Diabète avec atteinte d'organe (protéinurie, HVG, rétinopathie)
  ou avec ≥ 3 FRCV majeurs
  ou ancienneté > 20 ans
• Insuffisance rénale sévère (DFG < 30)
• Hypercholestérolémie familiale avec maladie cardiovasculaire ou ≥ 1 autre FRCV majeur

Obtenir une réduction du LDL ≥ 50% ou une cible < 0,55 g/L.
Statine + ézétimibe voire anti-PCSK9 (Repatha®).

Haut risque cardiovasculaire

• CT > 3,1 g/L ou LDL > 1,9 g/L ou PA ≥ 180/110 mmHg
• Hypercholestérolémie familiale sans autre FRCV majeur
• Diabète sans atteinte d'organe, depuis ≥ 10 ans ou avec autre FRCV majeur

Obtenir une réduction du LDL ≥ 50% ou une cible < 0,7 g/L.
Statine ± ézétimibe.

Risque cardiovasculaire modéré

Diabète isolé (type 1 < 35 ans ou type 2 < 50 ans) depuis < 10 ans sans autre FRCV.

LDL cible < 1 g/L.

CT = cholestérol total; SCORE = systematic coronary risk estimation

Calcul officiel du HeartScore

Mach F et al. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk: The Task Force for the management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and European Atherosclerosis Society (EAS). Table 4. Cardiovascular risk categories. Eur Hear Jour. 2020. et ESC 2019 diabetes

• Régime pauvre en graisses animales et viandes rouges
• Huile d'olive, colza ou noix
• Légumes à chaque repas, légumineuses, fruits frais
• Fruits à coque (noix...)
• Blé et céréales complètes
• Poissons x 2/semaine
• Limiter les viandes rouges et transformées
• Consommation limitée en lait et produits laitiers
• Déconseiller: sodas, pâtisseries, sucreries, pains industriels, pâtes à tartiner

AHA Stroke 2021 et ESC Hypertension 2018

Titration initiale pour améliorer la tolérance digestive. Maintenir à toutes les étapes du traitement.

Metformine: 500, 850 ou 1000 mg.
Max 1 g x 3/j.

Existe associée au glibenclamide, à la sitagliptine et à la dapagliflozine.

Mauvaise tolérance digestive: essayer la metformine embonate 700 mg (Stagid®). Max 8 cp/j en 3 prises.

Rechercher une carence en vitamine B12 après 4 ans de traitement (KDIGO 2020 diabetes)

Titration

Modèle de titration de la metformine par l'Assurance Maladie (peu de bénéfices au-delà de 2,5 g/j)

1. Metformine 1000 mg 1/2 comprimé matin et soir au milieu des repas, pendant 15 jours
2. Metformine 1000 mg 1/2 comprimé matin et 1 comprimé le soir au milieu des repas, pendant 15 jours
3. Metformine 1000 mg 1 comprimé matin et 1 comprimé le soir au milieu des repas, pendant 15 jours

Si nausées ou diarrhées non supportées (30%): repasser au palier précédent pendant 15 jours puis reprendre la titration.

Fiche info patient Metformine

Adaptation en insuffisance rénale

La metformine peut être poursuivie en IRC modérée (AEM 2016):

• ≥ 60 mL/min: max 3 g/j (ou embonate 8 cp/j)
• 45-59 mL/min: max 2 g/j (ou embonate 5 cp/j)
• 30-44 mL/min: max 1 g/j (ou embonate 2 cp/j)
• < 30 mL/min: metformine contre-indiquée
• La fonction rénale doit être contrôlée tous les 3 mois

Intolérance ou contre-indication

Si metformine et Stagid® non tolérés:
substituer par iDPP4, iSGLT2 ou GLP1 (voire sulfamide, glinide ou IAG).

• Glibenclamide 2,5 ou 5 mg (Daonil, gén). Risque d'hypoglycémie ++
  Max 5 mg x 3/j.
  Avec metformine: Glucovance 500/2,5 mg, 500/5 mg ou 1000/5 mg.
• Gliclazide 30, 60 ou 80 mg
  Max 120 mg le matin.
• Glimépiride 1, 2, 3 ou 4 mg (Amarel, gén)
  Max 6 mg le matin.

Arrêt du traitement si baisse de l'HbA1c < 0,5% à 3-6 mois et cible non atteinte.

Éviter après 75 ans (hypoglycémies).
Arrêt du traitement si hypoglycémies répétées, insuline ou insuffisance rénale sévère.

L'auto-surveillance glycémique (ASG) peut être utile pour détecter des hypoglycémies.

Effets indésirables: hypoglycémies, prise de poids.
La sécurité cardiovasculaire est moins bien établie que pour les iDDP4, iSGLT2 et RA GLP-1.

• Saxagliptine
  • Ne doit pas être utilisée (SFD 2021)
  • Onglyza 5 mg x 1/j
  • Avec metformine: Komboglyze 2,5/1000 mg x 2/j
• Sitagliptine
  • Gliptine de référence (SFD 2021)
  • Januvia ou Xelevia (50, 100 mg)
    Januvia/Xelevia 100 mg x 1/j
  • Avec metformine: Janumet/Velmetia 50/1000 mg x 2/j
• Vildagliptine
  • Galvus 50 mg x 2/j
  • Avec metformine: Eucreas 50/1000 mg x 2/j

Arrêt du traitement si baisse de l'HbA1c < 0,5% à 3-6 mois.

• Dapagliflozine (39 €/m)
  Forxiga 10 mg x 1/j
  Avec metformine: Xigduo 5/1000 mg x 2/j
• Empagliflozine (39 €/m)
  Jardiance 10 à 25 mg x 1/j
  Avec metformine: Synjardy 5/1000 à 12,5/1000 mg x 2/j

Arrêt du traitement inhibiteur du SGLT2 si baisse de l'HbA_1c < 0,5% à 3-6 mois (sauf maladie cardiovasculaire évoluée ou maladie rénale chronique où le traitement doit être maintenu).

Molécules pour l'insuffisant cardiaque: dapagliflozine, empagliflozine à 10 mg/j (sotagliflozine non disponible en France).

Précautions d'emploi: suspendre en cas de jeûne prolongé, chirurgie ou pathologie aiguë. Attention en cas d'hypovolémie.

Contre-indications: hypersensibilité à la substance, greffe rénale, insuffisance rénale sévère pour l'initiation par manque de recul

Effets indésirables des inhibiteurs du SGLT2: infections urinaires, polyurie, risque d'hypovolémie, rares acidocétoses.

Sur avis spécialisé uniquement après 75 ans.

• Dulaglutide (1/sem; 86 €/m, manipulation en vidéo)
  Trulicity 0,75, 1,5, 3 et 4,5 mg (+ efficace sur l'HbA_1c).
• Exénatide (79 €/m)
  • Byetta 5 ou 10 mg x 2/j
  • Byduréon 2 mg x 1/sem
• Liraglutide (1/j; 100 €/m)
  Victoza 0,6 puis 1,2 à 1,8 mg/j
• Sémaglutide (1/sem; 86 €/m)
  Ozempic 0,25 mg 1 SC/sem pendant 4 semaines, puis 0,5 mg.
  Max 1 mg SC/sem (+ efficace sur l'HbA_1c).

Arrêt du traitement si baisse de l'HbA1c < 0,5% à 3-6 mois, sauf maladie cardiovasculaire évoluée ou maladie rénale chronique où le traitement doit être maintenu.

Bénéfice cardiovasculaire démontré pour les molécules en gras (niveau de preuve du sémaglutide moins élevé).

Privilégier les plus efficaces chez patient avec IMC ≥ 35 kg/m² (dula et sémaglutide).

Sur avis spécialisé uniquement après 75 ans. Ne pas associer avec iDPP4.

Contre-indication: insuffisance cardiaque à FE diminuée.

Effets indésirables: troubles digestifs en initiation, lithiases vésiculaires.

Initier l'insuline

• Co-décision + suivi rapproché ETP avec une autonomie du patient (voire télésurveillance)
• Débuter: 6 à 10 UI (ou 0,1 à 0,2 UI/kg) en 1 injection SC le soir ou le matin (selon préférence)
  Adaptée à l'état physiologique et au déséquilibre glycémique.
• Pour viser 7% d'HbA1c, la glycémie au réveil doit être entre 0,8 et 1,3 g/L
• Paliers de 2 UI tous les 3 jours selon la glycémie au réveil (paliers de 10% quand > 40 UI/j)
• Analogue lent de préférence: Abasaglar®
  Moins chère des glargines U100.
• Autres traitements anti-hyperglycémiants: toujours conserver la metformine, réévaluer l'iDPP4 et arrêter les autres sauf GLP1/iSGLT2 efficace sur la perte de poids (≥ 5%) ou maladie cardiovasculaire.
• Avis de l'endocrinologue possible à tout moment et systématique en cas de cible non atteinte sous metformine + insuline basale

Hypoglycémies

Facteurs de risques d"hypoglycémies: HbA_1c < 7%, association sulfamide ou glinide, patient âgé ou fragile, antécédents d'hypoglycémies, mauvaise perception, insuffisance rénale, dénutrition.

Préférer la glargine U300 ou la dégludec mais surtout le suivi spécialisé.

Matériel d'injection

• Aiguilles de 4 mm
• Conteneur d'aiguilles
• Lecteur de glycémie tous les 4 ans
• Autopiqueur annuel
• Insuline conservée au frigo

Darmon P. et al. Prise de position de la Société Francophone du Diabète (SFD) sur les stratégies d'utilisation des traitements anti-hyperglycémiants dans le diabète de type 2 – 2021. Med Mal Metab; 15: 781-801. (PDF)

Titration: paliers mensuels jusqu'à atteindre la cible tensionnelle ou la dose maximale tolérée.
Intolérance: en cas de toux, arrêter puis ré-introduire pour vérifier la causalité.
Intolérance avérée: substitution par ARA2.

Surveillance: PA-iono-urée-créatinine 1-2 semaine après chaque changement de dose puis tous les mois.
Si augmentation de la créatinine > 50%: diviser la posologie par 2 et contrôle du bilan rénal à 1-2 semaines.
Une kaliémie ≤ 5,5 mmol/L est acceptable.

Suspendre le traitement les jours de diarrhées ou fortes chaleurs.
Le traitement augmente la créatininémie de 20-30%.

Contre-indications: grossesse + voir les monographies
Précautions quand: hyperkaliémie, insuffisance rénale sévère, PAS < 90 mmHg

Hyperkaliémie > 5,5 mmol/L sous IEC: réévaluer les autres traitements, limiter les aliments riches en potassium, envisager un diurétique, bicarbonate de sodium ou résine échangeuse d'ions (KDIGO diabetes 2020)

McDonagh T et al. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: supplementary data

Titration: paliers mensuels jusqu'à atteindre la cible tensionnelle ou la dose maximale tolérée.

Surveillance: PA-iono-urée-créatinine 1-2 semaine après chaque changement de dose puis tous les mois.
Si augmentation de la créatinine > 50%: diviser la posologie par 2 et contrôle du bilan rénal à 1-2 semaines.
Une kaliémie ≤ 5,5 mmol/L est acceptable.

Suspendre le traitement les jours de diarrhées ou fortes chaleurs.
Le traitement augmente la créatininémie de 20-30%.

Contre-indications: voir les monographies
Précautions quand: hyperkaliémie, insuffisance rénale sévère, PAS < 90 mmHg

McDonagh T et al. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: supplementary data

Primo-vaccination pneumocoque

• Prevenar13®
  1 dose.
• puis Pneumovax®
  1 dose 8 semaines après.

Rappel du vaccin anti-pneumococcique

Pneumovax®
1 dose tous les 5 ans.

Vacciné pneumocoque depuis > 1 an mais n'a jamais eu de Prevenar13®: Prevenar13® et Pneumovax® pour un délai de 5 ans entre 2 Pneumovax®.

Lorsque le praticien suspecte une douleur neuropathique, le questionnaire DN4 est utile comme outil de diagnostic.

Sensibilité 82,9% et spécificité 89,9%

Bouhassira D. et al. Development and validation of the Neuropathic Pain Symptom Inventory. Pain. 2004 Apr;108(3):248-257.

Auto-questionnaire de dépistage de la BPCO, adaptation HAS d'après GOLD 2014 (PDF)

Chung F et al. J Clin Sleep Med. 2014 Sep 15; 10(9): 951–958. et STOP-BANG (BE-fre) 22MAY2015 FINAL (PDF)